Tétanos Neonatal En Cartagena, Discusión

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) define un caso confirmado de tétano neonatal, como un recién nacido con historia de alimentación y llanto normal durante los 2 primeros días de vida, comienzo de la enfermedad entre el día 3 y 28 de vida e incapacidad para la succión seguida de rigidez y/o convulsiones. El diagnóstico es estrictamente clínico dada la dificultad para aislar el clostridium tetani, el cual es muy exigente.

El tétanos neonatal al igual que el tétanos en general, es una enfermedad descrita hace muchos años, la cual ha desaparecido en los países desarrollados y aun existe en los subdesarrollados, debido a la falta de inmunización básicamente en las embarazadas, como también al déficit de una infraestructura e información (médica y gubernamental) adecuada para la atención prenatal. Afortunadamente se han intensificado las campañas de vacunación en los últimos años, disminuyendo así el número de casos reportados anualmente. En nuestra casuística observamos 196 casos a lo largo de 21 años infortunadamente los datos existentes entre 1964 a 1976, fueron extraviados en casi su totalidad y los aún existenten no cumplieron con el protocolo propuesto para este estudio.

Esta publicado que en 1990 la Organización Mundial de la Salud (OMS) notificó 1276 casos y en años anteriores a partir de 1986 se registraban entre 1300 a 1500 casos anuales (15-18) en toda Latinoamérica.

En Antioquía (Colombia) se observó una tendencia al aumento de casos desde 1975 a 1984, pero en 1985 hubo un descenso, que comparado con nuestra casuística, muestra rasgos similares. Lo anterior es el resultado de la campaña de vacunación con el toxoide tetánico desde 1985 en mujeres en edad fértil, embarazadas o no, asi como la capacitación de parteras empíricas y el fomento de la institucionalización de partos. Sin embargo demuestra este trabajo que dichos programas no han tenido un cubrimiento del 100% en todas las áreas, en especial en la rural donde se alcanza un 75% de los casos. En nuestra casuística se vierón afectados ambos sexos, pero al igual que la edad gestacional,consideramos que no tiene relación con esta patología, aunque otros autores consideran el sexo masculino mas expuesto a esta enfermedad, especialmente en adultos19. El período de incubación del tétano oscila en diferentes trabajos entre 4 y 8 días, inclusive se alcanzan hasta 12 días, quizás esta diferencia se base en el período que dura en actuar la toxina “tetanospasmina” y en el tiempo que se tarde en sintetizarse.

Con respecto al nivel socioeconómico se ha establecido la mayor incidencia en países pobres y en los climas áridos y regiones rurales16, hecho quizás que explique el alto numero de casos encontrados en nuestro medio.

Nos llama la atención el hecho de que el 85% de las madres de los pacientes con tétanos fueran multíparas, por el hecho que se sobreentiende que deben tener un conocimiento más amplio de los esquemas de vacunación en la consulta prenatal; una explicación sería el no control prenatal en los embarazos anteriores y en los déficits de en cuidados ante tal situación.

La puerta de entrada del tétano neonatal fué en un 100% a nivel umblical, producto del instrumental usado , sin la asepsia adecuada para la ligadura del cordón. Las esporas del clostridium tetani penetran por cualquier herida, pero su germinación y crecimiento se da solo en tejidos necróticos, con supuración como es el caso de la onfalitis20-21. Una vez el crecimiento ha finalizado la bacteria produce tetanospasmina, que se libera por lisis del germen22 para posteriormente producir los síntomas.

La sintomatología es producto de la acción de la toxina, se ha descrito que generalmente la enfermedad se inicia entre el 50 y el 80 día, con rechazo del alimento y llanto constante, como lo reporta nuestra casuística, luego aparecen convulsiones que son desencadenadas por estímulos visuales y táctiles, aunque posteriormente se originan espontáneamente. Los músculos más afectados en la gran mayoría son los de la cara, luego la rigidez se generaliza produciéndose frecuentemente el llamado opistótonos, pocas veces hay fiebre, pero es muy frecuente la hipotermia. En nuestros pacientes la fiebre estuvo presente en un 25% y la hipotermia en el 60%,esta ultima se explica por la infección sobreagregada de gérmenes que en su gran mayoría son gram negativos23-24, los que producen en su gran mayoría complicaciones.

La relación entre el tiempo transcurrido de la incubación de la bacteria parece relacionarse con la severidad de la enfermedad, esta hipótesis fué propuesta por Cole en 1969, y es una de las clasificaciones clínicas, sin embargo en nuestros pacientes no se guardo relación, al igual que los trabajos de Betancour J19.

Se expresa que la edad de padecer el tétano se relaciona con el pronóstico, siendo así el peor pronóstico para los recién nacidos y los ancianos. Comparando la letalidad de este estudio con otro trabajo realizado en nuestra Facultad de Medicina, en adultos25, los resultados apoyan esta hipótesis; posiblemente se explica debido a: 1. La mayor susceptibilidad por parte de los recién nacidos en las astas anteriores a la tetanospasmina y 2. Los espasmos faringeos en niños llevan a una mayor disfagia (son más frecuentes y severos), además de que el tracto respiratorio es más estrecho y angulado y 3. La inmadurez en los niños del centro termorregulador23.

Las complicaciones más frecuentes son las neumonías, hipotermias; los trastornos parasimpáticos son poco frecuentes en neonatos, pero si lo son los paros respiratorios, que pueden llevar a un paro cardiorespiratorio23,26,27. Nuestras complicaciones fueron similares a las reportadas por la OMS(15-20) y otros autores16-17.

En las diferentes formas de tétanos, encontramos que la mayor letalidad estuvo en el grupo de tétanos severo, alcanzando entre un 70% de la letalidad total.

La letalidad presentada en este estudio es alta con referencia a la presentada por Betancour J19 y Edmoson28 quienes reportan el 50 % y 10% respectivamente, pero es muy parecida a la de Vergara y Gómez29 quienes expresan un 50%.

Actualmente los programas de la OMS están encaminados a la creación de nuevas vacunas que en combinación con otros protejan al neonato, así como establecer programas de vacunación para erradicar esta patología, como ha ocurrido en los Estados Unidos, es así como sólo desde 1989 se ha reportado un caso de tétano neonatal en un recién nacido de 7 días, hijo de inmigrantes mexicanos en Tennessee30 demostrando una buena cobertura en las campañas de erradicación de esta enfermedad.

Con este trabajo concluimos que a pesar de que el numero de casos de tétanos ha disminuido en los últimos años, se hace necesario implantar nuevas campañas de vacunación en los cuidados prenatales, especialmente en el área rural principalmente, así como institucionalizar los partos a nivel rural.

Agradecimientos

Gran parte de este trabajo se debe al apoyo técnico brindado por el personal de archivo y estadísticas del hospital Universitario de Cartagena, al personal del área de la biblioteca de la salud de la Universidad de Cartagena, especialmente a Jairo Peñalosa, y en la parte estadística al Doctor Armando Morales Ruiz, especialista en bioestadística.-

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