Editorial, Ley 100 de Seguridad Social

NOTA DEL EDITOR:

Si bien sabíamos que el proceso de adaptación a la LEY 100 DE SEGURIDAD SOCIAL traería consigo una importante serie de cambios en el manejo de la salud en nuestro país, como ha sucedido en otros lugares donde se manejan esquemas similares, creo no equivocarme al afirmar que nadie, y mucho menos los “profesionales de la salud”, nos imaginamos las dificultades que nos acarrearía este proceso de transición.

No es fácil afirmar qué grupo es el mas afectado, pero sí es evidente que el Area de Pediatría y las disciplinas afines lleva una muy buena parte de la carga. Impotentes hemos visto, por ejemplo cómo se multiplican los “Centros de Vacunación”, la mayoría sin los permisos y licencias correspondientes (cosa que las autoridades sanitarias o no se han percatado o no le han puesto el remedio) y mucho de ellos sin el respaldo de un médico que controle el proceso mismo de vacunación y menos obviamente, que asuma el manejo de las posibles complicaciones que se puedan presentar. Claro está que todos sabemos que las complicaiones son mínimas, pero ¿qué hacer cuando se presentan?. Acudir al médico de la familia, especialmente al pediatra, quienes son quienes deben asumir de el manejo de ellas y, por supuesto, de las consecuencias.

Otro de los “cambios” es que entidades tan “serias” como el Seguro Social, está promoviendo el reemplazo del pediatra por médicos generales o lo que es peor, asignándole las labores de Puericultura y de control de Crecimiento y Desarrollo a personal, en nuestro concepto no idóneo desplazando de esta labor al especialista en esta disciplina como es el pediatra.

Mucho es lo que se ha escrito respecto a este tema y a varios aspectos relacionados con LA LEY 100, pero esta publicación ha encontrado en el artículo: “LEY 100: ¿SALUD PARA TODOS? del Dr. Luis Fernando Gómez Uribe, Profesor Titular de pediatría de la Universidad de Antioquia, unos muy interesantes planteamientos y quiere publicarlos en esta entrega a manera de Editorialista invitado.

Esperamos, porque en esta edición de publicar este artículo es compartida por la Junra Drectiva de la Asociación Colombiana de Pediatría – Regional Bogotá, que estas líneas generen reacciones en nuestros apreciados colegas para que tomemos decisiones, conjuntas por supuesto, y actuemos antes de que nuestra especialidad se acabe de hundir.

A la espera de sus comentarios, cartas al editor por ejemplo, los dejo con el Dr. Gómez.

LEY 100: ¿SALUD PARA TODOS?

“El futuro se puede construir basado en ilusiones, pero no en falacias”.

Ben Gurion

Desde antes de la aprobación de la Ley 100, se nos viene insistiendo que mediante su implementación, habrá en Colombia “salud para todos”. Y muy pocos meses después de haber sido aprobada y puesta en marcha, ya se nos hace anuncios sobre sus resultados. Es así como el día 9 de diciembre de 1996 en la página 10 C de El Colombiano aparece la noticia que “La gente más pobre de Antioquia tiene salud” para explicar allí que en el 100% de los municipios antioqueños ya estaba en marcha la acción de esta Ley. A nivel nacional las cosas no se quedan atrás; el 24 de diciembre aparece en El Tiempo una costosa propaganda de página entera en donde se nos cuenta que “el gobierno de la gente” mediante sus “hechos en salud” le ha dado “salud subsidiada” a 4 millones 900.000 colombianos pobres y vulnerables. Se nos cuenta demás que para el ya muy cercano año 2000, las otras 2/3 partes de los pobres y vulnerables, tendrán también 2salud subsidiada”.

Es difícil pensar que este tipo de anuncios no tengan ánimos propagandísticos o proselitistas. Tan preciado anhelo manipulado en esta forma por el gobierno de turno es por lo menos altamente sospechoso. ¿Cómo no va a ser sospechoso que tan contundente obligación del estado sea utilizada como una herramienta propagandística? Bien lo decía Enst Jünger: “La influencia cada vez mayor que el Estado está empezando a ejercer en los servicios médicos, casi siempre con pretextos sociales, es algo que resulta sospechoso y que incita a la máxima cautela”. Infortunadamente cualquier crítica que se realice en nuestro medio, tiende a ser descalificada de inmediato. Alguna vez por ejemplo, un interlocutor defensor acérrimo de esta Ley, me dijo que “ninguna persona inteligente podría estar en desacuerdo con ella”. ¿Para qué discutir así?

Creo que la mejor manera de evaluar la efectividad de esta Ley, es sabiendo realmente cuáles son sus objetivos y por supuesto, cuáles sus logros. Si el objetivo central es de dar salud a todos los habitantes de Colombia, vale la pena que tengamos en cuenta lo que es realmente dar salud. Es improtante recalcar que en diferentes documentos de la OMS sobre la loable meta de “salud para todos”, se utiliza la definición de salud válida desde 1948: es un estado de bienestar físico, mental y social, y no solamente al ausencia de enfermedad. Es fundamental entonces el bienestar tripartito mencionado en esta definición, para un verdadero logro de “dar salud”; no se trata únicamente de curar enfermedades. El Dr. Saul Franco hablando de ese bienestar en salud, nos dice que es “la capacidad de funcionar adecuadamente y de disfrutar el funcionamiento; Como sensación y percepción placentera y agradable; como garantía y disfrute de una sobrevivencia digna”. Y para el logro de esa sobrevivencia digna según el mismo autor, se deben dar tres condiciones: 1. Satisfacción de las necesidades: requerimientos físicos, mentales, emocionales y sociales. 2. Garantía de la realización de las potencialidades individuales en diferentes áreas y 3. Acceso a las oportunidades económicas, culturales, científicas, educacionales, tecnológicas, de información, etc.

Así como nos referimos a lo que es salud, brevemente digamos que el término enfermedad encierra un concepto positivo, no antitético del término salud; no podemos entonces definir enfermedad como la ausencia de salud o de perfección, sino por la presencia de una imperfección. De la misma manera ya quedó establecido que salud tampoco es solamente la ausencia de enfermedad.

Y si vamos a analizar lo que es seguridad social, tengamos en cuenta la definición de la OIT: “Es el conjunto de medidas trazadas por al sociedad y el Estado, para garantizar a todos los habitantes de un país los cuidados médicos y asegurarles los medios de vida en caso de pérdida o reducción importante de los medios de existencia, causados por circunstancias no dependientes de su voluntad”. Queda muy claro entonces que la seguridad social no es solamente cuidados médicos; y que en buena medida, está diseñada para proteger al individuo en circunstancias especiales no dependientes de su voluntad.

Podemos asegurar que el cumplimiento adecuado de “dar salud” y seguridad social, basados en los conceptos anteriores, tienen que redundar en una mejor calidad de vida. Tan cierto es esto, que así lo dice la definición de seguridad social que aparece en el preámbulo de la Ley 100: “Es el conjunto de instituciones, normas y procedimientos de que disponen las personas y al comunidad, para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento de planes y programas que el Estado y al sociedad desarrollan para proporcionar a todos los habitantes del territorio nacional la cobertura integral de las contingencias que especialmente menoscaban o afectan al salud y la capacidad económica de las personas. Mas ambicioso aún es el artículo 1 del capítulo l de dicha Ley: “El sistema de seguridad social tiene por objeto garantizar derechos irrenunciables de la persona y la comunidad, para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana mediante la protección de las contingencias que la afecten.

Y si analizamos el accionar de la Ley 100, muy a pesar que la definición de salud de la OMS nos advierte que no es solamente la ausencia de enfermedad, nos podemos dar cuenta que está dirigido casi por completo a la curación de la enfermedad. Es un accionar completamente asistencialista, encerrado en las cuatro paredes de los tradicionales consultorios, “centros de salud” (?), clínicas y hospitales, y de las nuevas EPS, IPS y otras siglas que empiezan a hacer parte integral de la vida colombiana. ES un concepto de salud eminentemente medicalizado ( o profesionalizado, para no ser injusto con otros “profesionales de la salud”); su accionar en procura de aquel bienestar físico, mental y social del cual depende la calidad de vida y la sobrevivencia digna de que nos habla la misma Ley, no aparece prácticamente por parte alguna. Y Pensar que Virchow viviera hoy en Colombia, nos diría que no es con la creación de EPS, IPS y otras cosas parecidas como lograremos “dar salud a todos los habitantes de Colombia”; es con profundos cambios económicos, políticos, laborales y sociales como lo lograremos. Con esta Ley, posiblemente se logrará dar atención médica (¿de calidad?) a todos los habitantes, pero en ningún momento se puede decir que se les dará salud. Yo siempre he pensado que la sigla más adecuada para las EPS hubieran sido EPAM (Empresas Promotoras de Atención Médica), EPAO (Empresas Promotoras de Atención Odontológica), EPAE (Empresas Promotoras de Atención de Enfermería), etc. En el XIII Congreso de Medicina General y Social realzado en Medellín en diciembre de 1997, el Dr. Jaime Sepúlveda, del Ministerio de Salud de Chile decía: “Esencialmente se trata de confundir la salud con un seguro…”; pues eso es precisamente lo que ha hecho la Ley 100: ha confundido la salud con un seguro de atención médica.

Haciendo un análisis de las definicones de seguridad social dadas por la OIT y la misma Ley 100, también tenemos que llegar a la conclusión de que con su accionar no se logran aquellas metas de calidad de vida o sobrevivencias acordes con la dignidad humana. El cubrimiento en seguridad social de esta Ley se limita a los cuidados médicos, y a una pensión de vejez o invalidez que la mayoría de las veces no permitirán aquella sobrevivencia digna después de haberse dedicado al trabajo honesto toda una vida. Las contingencias que afectan la salud o la capacidad económica de las personas de que nos hablaban las definiciones anteriores de seguridad social, no son blanco de su acción. Es que las contingencias que afectan la salud son muy distintas a la enfermedad, la enfermedad muchas veces será precisamente el resultado de aquellas contingencias que la Ley 100 no modificará con su accionar.

Y a pesar de que la Constitución Nacional advierte que dar salud es una obligación del Estado, pareciera por al forma en que se desarrolla y regula la Ley 100, que los responsables de ello somos “los profesionales de la salud”. Además de los incumplimientos en sus aportes al ISS a través de toda su historia, ya que el Estado colombiano le dejó de aportar al FOSYGA durante 1995 y 1996 la suma de 200.000 millones de pesos; y para no seguir quedando tan mal, modifico por ley los aportes que le correspondían para este fondo de SOLIDARIDAD y GARANTIA. (¿Cuál solidaridad y cuál garantía?). Y si analizamos nuestro papel en la sociedad, nosotros no somos realmente “trabajadores de la salud”, siempre hemos sido ( y ahora más que nunca) unos simples OBREROS DE LA ENFERMEDAD. Es importante que tengamos en cuenta que trabajador de la salud es un ingeniero o un albañil que construye acueductos o alcantarillaods; o una arquitecto que cosntruye viviendas, o un agrónomo y un veterinario cuando con su accionar producen alimentos, o un latifundista que reparte entre los necesitados parte de sus inoficiosas tierras o las pone a producir y genera empleo con un salario digno: o un comerciante de vestuario o alimentos que con poco afán de lucro pone sus mercancías al alcance de todos; o un político que se preocupa por aquellas reformas que nos mencionaba Virchow. El mismo Virchow decía: “La medicina es una ciencia soial, y la política es una medicina a gran escala”. Los políticos no han querido entender cuál es su papel en la sociedad; seguro que saben cuál es, pero no se preocupan realmente por ello. Con sobrada razón anotaba Eneko Landaburu: “La nutrición, la vivienda, la canalización de las aguas, la limpieza y la educación influyen muchísimo más en la salud que los medicamentos”. Nosotros trabajamos precisamente con medicamentos, ninguno de esos factores que dan la verdadera salud dependen de nuestro accionar.

Pareciera realmente que las intenciones de esta Ley son muy loables, pero definitivamente, como lo mencionada Jünger, “es algo que resulta sospechoso y que incita a la máxima cautela”. Si lo hasta aquí mencionado no es suficiente para despertar sospechas, analicemos a continuación algunos aspectos específicos sobre lo que realmente está sucediendo con esta Ley.

Ya vimos cómo se nos quieren mostrar los logros de “salud subsidiada” a la cual tienen ya derecho una buen aparte de los pobres y vulnerables de nuestro país; sin embargo, me ha parecido difícil entender aquello de tener “salud en medio de la pobreza. Enst Grunberg analizando las relaciones de la pobreza con la salud piensa muy distinto: “Hay una pauta por la que la enfermedad está en función contraria al ingreso familiar, mientras que la atención médica recibida está en función directa al ingreso familiar, mientras que la atención médica recibida esta en función directa al ingreso familiar”. Y Szaz anotaba con relación al pensamiento de Grunberg: “En palabras llanas esto significa que la pobreza engendra enfermedad, y la opulencia atención médica…” Es que la Ley 100 será opulenta en recaudos y generará atención médica en aquellos pobres y vulnerables que los seguirán siendo, y que enfermarán una y otra vez causa de su pobreza. Es que si los políticos y legisladores no lo saben, recomendémosles que pobreza es sinónimo de analfabetismo, hambre, miseria, suciedad, marginamiento, desesperanza, indignidad, desprecio social, sacrificios vanos, incertidumbres, desdicha, zozobra, desempleo, exclusión, tugurios, hacinamiento, desespero, enfermedades, ilegalidad… y por supuesto violencia, y pensar que cuando intentan rebuscarse por medios legales, son incluso perseguidos por agentes de un Estado que les está dando mientras tanto, “salud subsidiada”: este es el drama diario del gran número de vendedores ambulantes que no encuentran otra cosa qué hacer, pero les está totalmente prohibida esta forma de mitigar pacíficamente parte de sus problemas y de su drama. Viven con la incertidumbre de que los agentes del estado los persigan, les quiten sus preciosas mercancías y hasta sean golpeados. Bienvenida la “salud subsidiada”. William Ospina anotaba alguna vez: “Tener con qué comer no garantiza que alguien se porte bien, pero tenerlo, francamente exige que uno se porte mal”; es que cuando nos e tiene el acceso a las oportunidades legales para obtener una sobrevivencia digna (metas de la salud verdadera) queda el camino de la ilegalidad y por supuesto se abren las puertas a la violencia. Y si alguien tiene todavía dudas, quiero recordarle que en 1995 la MOS en su informe sobre la salud en el mundo señaló a la pobreza como la enfermedad más mortífera del mundo, y que no en balde la asamblea mundial de la salud en ese mismo año instó a revisar las estrategias para el logro de “salud para todos”, incorporando preocupaciones tendientes a reducir la carga de la pobreza.

Miradas así las cosas, los verdaderos “hechos en salud” son bien distintos a los alardes propagandísticos del Estado: La Ley 100 aumentó la atención médica a los pobres y vulnerables del país en los últimos tres años (hecho que han llamado “salud subsidiada”), mientras que la pobreza aumentó también, aumentó en 9%, en el mismo período, para llegar a una cifra de 53% de colombianos pobres, con todo lo que ello significa, pero con “salud subsidiada”. Es un hecho reconocido que mientras más pobreza tengamos, debe haber un mayor accionar de la seguridad social, pero de una seguridad social de verdad.

Según el artículo 25 de nuestra Constitución Nacional, el trabajo es un derecho y una obligación social” y goza en todas sus modalidades, de la especial protección del Estado. Toda persona tiene derecho a un trabajo en condiciones justas y dignas”. No en balde para Freud, salud es la capacidad de amar y trabajar. Mientras no haya ese trabajo en las condicione justas y dignas de que nos habla la ley de leyes, seguirá habiendo miseria con todas las secuelas y sus complicaciones en nuestra patria. El accionar del estado para el logro de este objetivo es realmente bien pobre, digno de recibir “salud subsidiada”. Los hechos en salud de nuevo son bien distintos: mientras en los últimos tres años la Ley 100 aumentó su cobertura en seguridad social (?), “En materia de empleo, Medellín retrocedió 12 años en los últimos tres años” (El Colombiano, 31 de diciembre de 1997); y las cifras de desempleo para el resto del país no son distintas a las de Medellín. El Dr. Germán Reyes en el XIII Congreso de Medicina General y Social expresó sus dudas sobre el incremento de la cobertura con esta Ley; recordemos que el desempleo aumenta indiscutiblemente el número de los mal llamados “vinculados”, de tal manera que de 12 millones de personas que no tenían cobertura en “salud” antes de la Ley, hemos pasado a la cifra de 19 millones en esos tres años como lo demostró el Dr. Reyes.

Podríamos hacernos muy extensos analizando otros factores con relación a los “logros en salud”, peor apenas los enunciaré. En vivienda por ejemplo, para nadie es un secreto que las políticas del estado son desastrosas. Robos al INURBE, promesas de construcción de “viviendas de interés social” durante las campañas electorales, políticos que al mismo tiempo son urbanizadores piratas, etc. Y qué decir del fenómeno de los desplazados; estas personas, por causas no dependientes de su voluntad como lo reza la definición de seguridad social, se ven obligadas a abandonar lo poco que tienen (que al mismo tiempo lo es todo) y pasar a engrosar los cinturones de miseria extendidos por todo el país. Según Unicef, para marzo de 1997, uno de cada 40 colombianos se había desplazado por la violencia. Y el accionar del Estado para brindarles esa seguridad social a la que tiene derecho, no se ve por parte alguna. (Mientras tanto, la Ley 100 le ofrece a las clases pudientes en el país, la posibilidad de esquivar unos honorarios profesionales justos cuando acuden en búsqueda de atención profesional en medicina, odontología, etc). Los hechos reales en salud son entonces también muy distintos en este aspecto: “la desesperanza de los desplazados creció de manera proporcional a la ineficiencia del estado para atenderlos” (El Colombiano, 31 de diciembre de 1997). Según Amnistía Internacional, sólo algo más del 1% de los desplazados ha recibido algún tipo de ayuda.

En las estadísticas de violencia tenemos infortunadamente un país que ocupa el primer lugar en el mundo. Y a pesar de las conocidas relaciones existente entre el licor y violencia, tenemos un Estado cantinero que sostiene la “salud” y al educación con la venta del licor y del cigarrillo. Y para completar, mientras las condiciones de pobreza y de miseria de más de la mitad de la población no cambie, tendremos vivo el germen de la violencia que desangra los servicios de urgencias de nuestros hospitales.

No me detendré en otras áreas que indiscutiblemente tienen que ver con una verdadera salud: recreación, educación oficial, acueducto y alcantarillado, justicia, derechos humanos, medio ambiente, seguridad… Pudiéramos pensar que la Ley 100 pretende entonces crear un “paraíso” en atención médica en un país que desde cualquier otro punto de vista que se analice parece ser prácticamente un infierno.

Creo que con los elementos anteriores, puedo asegurarle a mi ilustre interlocutor mencionado atrás, que sí puede haber personas inteligentes que no estén de acuerdo con la Ley 100. Lo que no puede haber, es personas inteligentes que estén en desacuerdo con que todos los habitantes del país tengan: empleo y salarios dignos, vivienda digna, acueducto y alcantarillado, educación de sus potencialidades, acceso adecuado a las oportunidades, bienestar físico, mental y social, cubrimiento de las contingencias que afecten su salud o su capacidad económica.

En otras palabras, nadie que sea inteligente podrá estar en desacuerdo conque todos los habitantes del país tengan una verdadera salud y seguridad social.

Estoy firmemente convencido que para lograr la ambición de que todos los habitantes de Colombia tengan salud y seguridad social, el esfuerzo debe ser más amplio y colectivo; el solo esfuerzo y sacrificio de los “trabajadores de la salud” será vano. No podemos dejar que el Estado y los políticos ganen indulgencias con padre nuestros ajenos. De nuestro accionar en este momento histórico frente a los atropellos de la Ley 100 contra nosotros, dependerán el futuro de la calidad de la atención médica y la dignidad de nuestras profesionaes. De unas reformas laborales, políticas, económicas y sociales dependerán la salud y la seguridad social de nuestros compatriotas. Tenemos vigente la ilusión de que algún día estas reformas se den en nuestra patria, mientras tanto, tendremos que soportar una Ley con un enfoque falaz en la forma de dar salud y seguridad social. Y no nos podemos olvidar que “el futuro se puede construir basado en ilusiones, pero no en falacias”.

Dr. LUIS FERNANDO GOMEZ URIBE
Profesor Titular de Pediatría, Universidad de Antioquia.