Cetoacidosis Diabética

Dra. Luis Carlos Maya Hijuelos
Profesor Asistente. Universidad Nacional.
Facultad de Medicina. Departamento de Pediatría.
Servicio de Urgencias. Hospital de la Misericordia

Introducción:

La diabetes mellitus en los niños es una entidad clínica que acarrea manifestaciones y problemas especiales. En ciertos aspectos, la diabetes se ve en la edad pediátrica en su forma más pura, sin las complicaciones dadas por el curso crónico de la enfermedad y las condiciones médicas preexistentes.

Uno de los problemas más comunes entre los pacientes con diabetes mellitus insulino dependientes (DMID) es la cetoacidosis diabética (KAD), problema clínico interesante y fascinante, que se constituye en la causa más común de hospitalización y de mortalidad en el grupo pediátrico que padece DMID. A pesar, de que generalmente no falta su inclusión en los cursos de urgencias o cuidado crítico y del establecimiento de protocolos de manejo claramente definidos, todavía hay malas concepciones con respecto a su patogénesis, diagnóstico y tratamiento, generándose mayor morbilidad y mortalidad. Las muertes por KAD pueden ser debidas a factores atribuibles al tratamiento. Lo anterior, hace ver la necesidad de tener un claro entendimiento de la fisiopatología de la KAD, punto crucial para una buena aproximación terapéutica, que ayudará a disminuir un buen porcentaje de las complicaciones y muertes.

En este artículo se presenta el protocolo de tratamiento de la KAD utilizada en el servicio de urgencias del Hospital de la Misericordia. Es una guía que pretende ser clara, que debe ser recordada y tenida en cuenta especialmente por los médicos que no tratan regularmente estos pacientes con estados cetoacidóticos. Como la mayoría de guías, no necesariamente pueden ser aplicadas a todos los pacientes y no deben ser adherencia rígida, sino que deben ser flexibles y deben permitir adaptarse a las circunstacias. Los lineamientos presentados deben entenderse como un suplemento que jamás debe reemplazar el juicio clínico.

La Magnitud del Problema:

A pesar del mayor conocimiento de la diabetes, del mejor cuidado brindado a los pacientes y de los programas de educación, la frecuencia de esta enfermedad no ha sido disminuido y sigue siendo una entidad relativamente común. La prevalencia de la DMID se está incrementando y el número de pacientes aumenta progresivamente2,3,4. La KAD explica un 50% de las muertes de los pacientes diabéticos menores de 24 años y es la causa más común de mortalidad en los pacientes pediátricos con DMID5. A pesar de que su prevalencia no es muy bien conocida, en algunos estudios se reportó como 13.4 episodios por 1000 pacientes diabéticos/año1.

Aunque son muchos los adelantos logrados en el tratamiento con insulina y en el monitoreo6,7, no hay evidencia de disminución en los casos de mortalidad. Por esto, actualmente uno de los mayores objetivos es la prevención de la cetoacidosis en los pacientes conocidos como DMID, mediante programas de educación, con la intervención de equipos multidisciplinarios. Es importante la participación de los padres, y a que la presencia y repetición de este cuadro puede deberse a la fatiga familiar, por la cronicidad de la enfermedad, los cuidados extremos y, por qué no, por los costos económicos derivados de ésta.

El intervalo de duración de los síntomas relacionados con al diabetes antes del diagnóstico es generalmente corto, por esto, se debe tener un alto índice de sospecha en los pacientes pediátricos. Si el diagnóstico no es hecho en este estadio, se presentarán más alteraciones metabólicas, haciendo que la primera manifestación de la DMID sea la Kad.

Fisiopatología:

La discusión acerca de la KAD sería incompleta sin hacer una revisión clara y concisa de su patogénesis. La KAD es una alteración metabólica compleja del metabolismo de la glucosa y los ácidos grasos. La sobreproducción y no utilización de la glucosa causa hiperglicemia que genera un estado hiperosmolar, con la consecuente desviación del agua del espacio intracelular al extracelular y glucosuria que causa diuresis osmótica, con marcadas pérdidas urinarias de agua y electrolitos e hipovolemia. De manera similar, la sobreproducción y no utilización de los cetoácidos, causan pérdida de bicarbonato que da lugar a la acidosis metabólica. Debido al acoplamiento que hay en las vías de la gluconeogénesis y cetogénesis, estas se alteran en una forma comparable y paralela.

Cambios o Alteraciones Hormonales:

Entre los muchos efectos que se observan en una diabetes no controlada, los de primordial importancia son: 1) Las alteraciones en la producción de la glucosa y su utilización, que lleva a deshidratación por la diuresis osmótica y 2) La cetogénesis que causa acidosis metabólica.

Alteración en el Metabolismo de la Glucosa:

La homeostásis de la glucosa y los lípidos está regulada por el interjuego y las hormonas contrareguladoras que tienen acciones opuestas a las de la insulina. Las anormalidades por un desorden bihormonal que implica cambios en la insulina y el glucagón. Una diferencia relativa o absoluta de la insulina y un exceso de glucagón, son los cambios hormonales responsables de la KAD8,9.

Las hormonas contrareguladoras: catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento, tienen un papel importante en la sobreproducción de glucosa10,11. No obstante, en los sujetos con DMID a los que simplemente se les ha suspendido la insulina bajo estrictas condiciones de observación10 y que no se encuentran bajo estados de estrés, los niveles de estas hormonas contrareguladoras no están aumentados. Presumiblemente, los eventos fisiopatológicos que acompañan a la KAD, la enfermedad desencadenante y las condiciones de estrés emocional, induce la liberación de estas hormonas al glucagón.

La insulina , secreta por las células beta del páncreas, es la hormona ambólica por excelencia. En condiciones normales, su secreción es modulada por la cantidad, calidad y frecuencia de la ingesta de nutrientes, mediante procesos de retroalimentación hormonales y por impulsos anatómicos. La ingestión de nutrientes, especialmente carbohidratos y proteínas, producen una serie de señales que inician la liberación de insulina.

La insulina aumenta la permeabilidad de las células a la glucosa e influye en su utilización intracelular. Se requiere la acción de la insulina en la mayoría de las células de la economía corporal, excepto en las del sistema nervioso central (SNC)14. En una persona normal, aproximadamente la mitad de la glucosa ingerida después e una comida es convertida a energía mediante la vía glucolítica y el resto es almacenada casi de inmediato el en hígado en forma de glucógeno13.

La insulina promueve a nivel hepático la síntesis de ácidos grasos, que son transportados por intermedio de las lipoproteínas a las células adiposas donde son almacenados. En una palabra, la insulina a nivel hepático promueve la síntesis de glucógeno, inhibiendo la glucogénesis y glicógenolisis a partir de los aminoácidos y en las células adiposas, estimula la lipogénesis e inhibe la lipólisis.

En los períodos de ayuno, como los que ocurren entre comidas, la concentración de glucosa desciende y se envían se señales de retroalimentación al páncreas para revertir las secreciones hormonales. La secreción de insulina disminuye y el glucógeno hepático, pro efecto del glucagón, se degrada a glucosa (Glucogenólisis) que es liberada al torrente sanguíneo para mantener la concentración. El glucagón además incrementa la síntesis de las enzimas necesarias para la gluconeogénesis a partir de los aminoácidos. También se produce liberación de ácidos grasos, de los depósitos de triglicéridos almacenados en los tejidos adiposos, que son convertidos a nivel hepático por la Acetil-CoA en glucosa o cetoácidos. (Cetogénesis). El aumento de la glucosa, pro los mencionados mecanismos, hace que se libere insulina que atenúa los anteriores procesos catabólicos16.

Los estudios experimentales, realizados en pacientes diabéticos, demuestran la importancia del glucagón en la patogénesis de la KAD. La inhibición de la producción del glucagón por la somatostatina, un péptido que inhibe la acción del glucagón, retarda la aparición de la KAD o disminuye la severidad de ésta12,17. Las catecolaminas, antagonizan la acción de la insulina, al inhibir la utilización de glucosa mediada por esta, a nivel muscular, además activa la glicógenolisis, gluconeogénesis, lipólisis y finalmente la epinefrina puede inhibir la secreción de insulina. El cortisol impide la utilización de glucosa a nivel muscular y estimula la gluconeogénesis. La hormona de crecimiento es lipolítica e impide la utilización de la glucosa a nivel muscular al antagonizar la acción de la insulina18.

La deficiencia de insulina, absoluta o relativa, es la causa primaria de la KAD. Pero la rapidez con que se presentan los procesos catabólicos en los pacientes con KAD está gobernada por la hipersecreción de las hormonas contrareguladoras12,18,19, que son necesarias para la completa expresión de las anormalidades metabólicas y del cuadro clínico20.

La hiperglicemia, debido a la sobreproducción de glucosa y no claramente en los tejidos periféricos por el déficit de insulina, produce diuresis osmótica que lleva a la depleción de volumen extracelular carcaterístico de la cetoacidosis. En algunos estudios realizados en pacientes con DMID, después de la suspensión de insulina, se comprobó que en las primeras horas la producción y los niveles plasmáticos de glucosa disminuye gradualmente, pero la hiperglicemia persiste debido a que los tejidos periféricos no pueden utilizar la glucosa por el déficit hormonal.

Citogénesis – Cuerpos Cetónicos:

Las concentraciones elevadas de acetoacetato (A) y beta-hidroxibutírico (B), en el plasma de los pacientes con KAD, son debidas a la síntesis acelerada de las cetonas en el hígado y la capacidad finita de los tejidos periféricos para usar los cuerpos cetónicos sintetizados.

La activación de la cetogénesis requiere de la movilización, a partir del tejido adiposo, de los ácidos grasos de cadena larga y un cambio en el metabolismo hepático, que permita que estos ácidos grasos sean oxidados de manera preferencial hacia cuerpos cetónicos, en vez de ser reesterificados y transportados como lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL).

La formación de cuerpos cetónicos está determinada pro la proporción a la cual los ácidos grasos alcanzan el sitio de oxidación y por las tasas máximas de beta oxidación. En la KAD, las concentraciones de ácidos grasos libres son hasta 4 veces mayores que las observadas en los estados de ayuno, pues la retroalimentación que opera en los no diabéticos está ausente (cetonas=liberación de insulina y antilipólisis).

El glucagón juega un papel muy importante en el aumento de la cetogénesis. Esta hormona aumenta la disponibilidad de carnitina, cofactor esencial para el transporte de los ácidos grasos a través de la membrana mitocondrial, lo que disminuye la concentración del malonil CoA, importante regulador de la oxidación de ácidos grasos. Estas reacciones representan la clásica respuesta dual en el metabolismo hepático de los lípidos que caracterizan a la KAD.

Los cuerpos cetónicos son medidos y detectados mediante la reacción del nitroprusiato (Acetest). El nitroprusiato no reacciona con el B, sólo lo hace con el A y débilmente con la acetona. Cuando la relación B/A es muy alta o cuando el B es el cuerpo cetónico exclusivo y la acidosis metabólica puede ser debida casi exclusivamente a él, la intensidad de la reacción puede ser débil, aún en presencia de acidosis metabólica severa. Por lo mencionado, se puede desestimar el verdadero grado de cetoacidosis e incluso diagnosticar de manera errónea acidosis láctica, particularmente si la hiperglicemia no es muy alta.

Después de iniciada la terapia con insulina, los niveles de B disminuyen y los de A permanecen iguales o incluso pueden aumentar. Lo anterior, no es sino un reflejo de la oxidación de B a A, lo que explicaría, la observación de que la reacción de acetest se hace positiva cuando había sido negativa, o se hace más positiva durante el proceso terapéutico.

En resumen, las alteraciones metabólicas de la KAD son iniciadas por el déficit de insulina, sea por la suspensión de la terapia con insulina o por un estado de estrés que hace que las dosis usuales de insulina se tornen inadecuadas. El aumento en la relación glucagón/insulina está acompañado del incremento en las concentraciones de catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento. Se produce un estado catabólico, con la movilización de una serie de sustratos que son usados a nivel hepático para la síntesis de glucosa y cuerpos cetónicos. Se estimula la glucogenólisis y al mismo tiempo se inhibe la síntesis de glucógeno. El glucagón induce la caída en los niveles de la fructosa 2,6 P con la consecuente alteración en la formación del malonil CoA. Esa caída activa la oxidación de los ácidos grasos libres, que da lugar al aumento en la producción de los ácidos A y B. El resultado final es hiperglicemia y la cetoacidosis.

Fisiología De La Cetoacidosis Diabética:

En la KAD se presentan una serie de alteraciones en la economía corporal. Se produce diuresis osmótica, al excederse la habilidad del riñón para absorber la carga de glucosa filtrada debido a la hiperglicemia. La poliuria, contribuye a la presencia de deshidratación, vómito e hipotensión. La producción de cuerpos cetónicos y la disminución de la perfusión periférica, producen acidosis metabólica que causa una salida del potasio al espacio extracelular, que a su vez es excretado en la orina, explicando la depleción de potasio. Cuando el pH cae por debajo de 7.2, se estimulan los centros respitratorios en un intento para excretar el exceso de ácido carbónico en al forma de CO2 y agua, produciéndose una pérdida adicional de agua.

Deshidratación en KAD:

El aumento de los niveles de glucosa sanguínea incrementan su filtración glomerular y sobrepasa la capacidad de reabsorción tubular, lo que permite que la glucosa aparezca en la orina en concentraciones crecientes. Esa concentración tan alta contribuye al aumento de la osmolaridad del filtrado que previene la reabsorción de agua y electrolitos, explicando así el efecto diurético tan marcado. La orina que se pierde es hipotónica tan marcado. La orina que se pierde es hipotónica y a pesar de la deshidratación persiste. El paciente se torna oligúrico, a pesar de la hiperglicemia, sólo hasta que la disminución del volumen extracelular sea tan severa que disminuya la filtración glomerular. La reducción de la Rata de filtración Glomerular (GFR) limita la excreción de glucosa, por lo tanto, una hiperglicemia severa no solo implica un estado cetoacidótico severo, sino también una deshidratación marcada. La concentración de glucosa sanguínea puede disminuir con la sola rehidratación sin necesidad de insulina. En los pacientes con KAD, que no cursan con alteración del estado de conciencia y pueden seguir consumiendo líquidos, el riñón es capaz de eliminar la glucosa en cantidades tan considerables que permiten que la glicemia sérica permanezca por abajo de 500 mg/dl.

La deshidratación es inevitables, cuando a las pérdidas renales de agregan las náuseas y el vómito que impide una ingestión adecuada de líquidos. La hemoconcentración y la hipovolemia disminuyen la perfusión renal, desencadenándose una falla prerenal que empeora la situación si el paciente ya tenía un daño renal previo. Se presentan los signos de deshidratación: mucosa oral seca, disminución de la temperatura corporal, disminución del llenado capilar, taquicardia, hipotensión postural. Las pérdidas hídricas de los pacientes con KAD, pueden llevarlos a una de las formas de deshidratación hipertónica más severa.

La KAD es un estado hipertónico, donde se crea un gradiente osmótico entre los espacios intracelular (EIC) y extracelular (EEC), pues la glucosa no puede entrar a la célula por la falta de insulina. Hay una severa deshidratación intracelular por el movimiento de agua del EIC al EEC. El EEC aumenta su volumen lo que puede enmascarar el verdadero estado hemodinámico del paciente.

Como cualquier estado hipertónico se establecen unos mecanismos intracelulares cerebrales protectores para evitar la deshidratación intracelular (osmoles idiógenos). Estos osmoles idiógenos se forman en un intento para preservar la osmoregulación interna. En la diabetes, los responsables de este mecanismo de la osmoregulación celular parecen ser el sorbitol, sintetizado a partir de la glucosa por la enzima aldosa-reductasa, el myo-inositol y la taurina. La presencia de estos osmoles hacen que sea importante la rehidratación lenta, para disminuir el riesgo de edema cerebral.

Se han establecido unas cifras promedios de pérdida de agua y lectrolitos durante la KAD que dependen de la severidad del cuadro y del tiempo de evolución. Estos valores deben tenerse en cuenta cuando se instaure la terapéutica, pues dan un punto de partida empírico que se debe reajustar de acuerdo al monitoreo instaurado. Las pérdidas de líquidos pueden ser de 100-150 ml/Kg, Na 5-10 mEq/kg potasio 3-11 mEq/kg, cloro 3-10 mEq/kg y fosfato de 0.54 mmol/kg (Tabla No. 1).

Tabla No. 1: Líquidos y electrolitos en estados cetoacidóticos.

	MANTENIMIENTO	PREVIAS
AGUA SODIO POTASIO CLORO FOSFATO	1500 ml/m2 45 mEq/m2 35 mEq/m2 30 mEq/m2 10 mEq/m2	100 ml/Kg (60-150) 6 mEq/Kg (5-10) 5 mEq/Kg (3-11) 4 mEq/Kg (3-10) 3 mEq/Kg (0.5-4)

Alteraciones Electrolíticas:

El la KAD hay pérdidas importantes de potasio, sodio y fósforo que requieren de una terapia pronta y agresiva. Los laboratorios que muestran concentraciones normales o incluso aumentadas de potasio y fósforo, no deben ser mal interpretados como indicadores de depósitos corporales normales.

Potasio:

Las pérdidas pueden ser 3-11 mEq/kg de potasio en los pacientes con KAD. A pesar de ellas, la concentración de potasio puede estar normal o incluso elevado, lo que no necesariamente es indicativo de depósitos corporales normales. El 4 a 10% de los pacientes con KAD, tienen alto riesgo de desarrollar síntomas hipokalémicos incluso fatales, pues la concentración sérica inicial de potasio es baja, lo que indica una depleción muy severa.

La concentración sérica normal o aumentada del potasio plasmático al iniciarse la terapia es atribuible a: 1) El intercambio de potasio intracelular con el hídrógeno extracelular en los procesos de acidosis metabólica, la concentración de potasio sérico aumenta 0.7 mEq/L por cada 0.1 U que disminuya el pH durante la acidosis, 2) La hiperglicemia y la hiperosmolaridad causan una desviación del potasio del espacio intracelular al extracelular en la ausencia de insulina; 3) Las catecolaminas alteran la distribución interna del potasio por la estimulación de la bomba Na-K ATPAsa. También debe considerarse de manera muy importante que la disminución del volumen del espacio extracelular y la consabida caída en la GFR, pueden alterar la secreción renal de potasio, al disminuir la concentración de sodio en el túbulo distal.

Las pérdidas de potasio en los pacientes con KAD son debidas a: 1) el estado hipercatabólico que libera 3 mEq de potasio por cada gramo de N2 perdido; 2) la depleción de los depósito de glucógeno, normalmente 1 mEq de potasio se deposita a nivel celular por cada 3 gm de glucógeno; 3) deshidratación celular; 4) el incremento en la secreción de aldosterona por la depleción de volumen y 5) anorexia y vómito.

Después de iniciado el tratamiento el potasio plasmático cae rápidamente en un intervalo de 1 a 4 horas. Esta disminución puede deberse a varios factores: 1) Pérdidas continuadas de potasio urinario por la expansión de volumen, 2) Corrección de la acidosis y 3) Incremento en la captación celular de potasio como resultado del uso de la glucosa, mediada por la insulina exógena administrada. El 20 al 50% del potasio administrado durante el tratamiento se excreta a nivel urinario.

El déficit de potasio tiene expresiones clínicas que incluyen debilidad muscular, íleo paralítico, hipotonía y síntomas cardiovasculares que son los más importantes, con presencia de arritmias e incluso paro cardíaco. El EKG muestra depresión del segmento ST, ondas T de bajo voltaje y la aparición de ondas U.

Sodio:

La concentración de sodio en la orina de los pacientes con KAD es de 10-100 mEq/L, lo que explica pérdidas de aproximadamente 5-10 mEq/kg de sodio. En la KAD, los niveles plasmáticos de sodio tienden a ser bajos, a pesar de las pérdidas de agua en exceso de los solutos. La glucosa en ausencia de insulina es osmóticamente activa, lo que crea un gradiente osmótico a través de la membrana celular, que arrastra agua al EEC dismnuyendo la concentración de sodio. Por cada 100 mg/100 ml de incremento en la glucosa sérica por encima del valor normal, hay una dimsinución esperada de 1.6 mEq/L de sodio sérico. La concentración medida de sodio debe corregirse siempre para la hiperglicemia. Se debe aplicar la siguiente fórmula:

Na=Na medido + 1.6 (glucosa-100)
100

Las concentraciones muy bajas de sodio deben hacer pensar en hipertrigliceridemia (pseudohiponatremia), que pueden reconocerse por el suero lipémico. En los pacientes con KAD e insuficiencia renal significativa se puede encontrar hiponatremia, pues ni la glucosa, ni el agua que sale al espacio intracelular por el gradiente osmótico pueden ser excretadas. En ellos la sola administración de insulina puede ser suficiente para corregir la hioponatremia.

La pérdida combinada de sodio y potasio en la orina de aproximadamente 75 mEq/L, indica que los niveles de sodio sérico no son solo un reflejo de desequilibrio hídrico, sino también un verdadero déficit de sodio. Es muy importante la detección de la hipotremia verdadera y significativa, ya que estos pacientes pueden desarrollarse edema cerebral.

La hiponatremia minimiza los efectos que tiene la hiperglicemia en la osmolaridad, que al calcularse puede ser normal. Los niveles de glicemia que empiezan a disminuir, sin la corrección simultánea y adecuada del sodio, crea un estado hipoosmolar con sobrehidratación del EIC y grave riesgo de edema cerebral.

Fósforo:

En la KAD la depleción de fósforo es severa y las pérdidas pueden ser de 0.5-4 mmol/kg. La concentración sérica de fósforo en los pacientes con KAD, es mantenida por la salida de este elemento al espacio extracelular; por lo tanto, los niveles séricos de fósforo pueden ser normales o ligeramente elevados a pesar de que los depósitos estén depletados. Al igual que con el potasio, los pacientes pueden desarrollar hipofosfatemia, a pesar de los niveles normales o elevados al momento de la adminisión.

La hipofosfatemia puede tener una serie de consecuencias biológicas: 1) renales, con alteraciones del equilibrio ácido-básico que pueden hacer más manifiesta la acidosis; 2) alteraciones hematopoyéticas, al disminuir los niveles de 2,3 DPG, lo que hace que la curva de disociación de la hemoglobina se desvíe a la izquierda; 3) alteraciones musculares, debilidad, dolor y lo mas importante, alteraciones de la musculatura respiratoria que pueden llevar incluso a insuficiencia respiratoria; 4) disfunción miocárdica, con disminución del volumen latido; 5) alteraciones neurológicas, irritabilidad, confusión, convulsiones, coma y 6) efectos en el metabolismo intermediario de los carbohidratos, incluso puede haber resistencia a la insulina.

La importancia de la administración de fósforo no ha sido muy bien establecida. Los estudios van desde asegurar que la acidosis se puede corregir más rápidamente y que la mortalidad disminuye, hasta los que concluyen que no se altera la recuperación clínica en la KAD. Sin el suplemento de fósforo, los niños con KAD recuperan los niveles de 2,3 DPG más rápidamente que los adultos.

La hipofosfatemia en la KAD no da muchas expresiones clínicas y parece quedarse solo en la medición química, aunque los niveles de fósforo pueden caer hasta cifras que llevarían a falla respiratoria. No obstante, a pesar de las anteriores aseveraciones, si el nivel de fósforo sérico es muy bajo, es razonable la administración de un suplemento en forma de fosfato de potasio. No debe dejar de tenerse precauciones con la administración de fosfato porque puede causar hipocalemia e hipomagnesemia.

Acidosis Metabólica:

La acidosis de la KAD es una acidosis metabólica de anion-gap alto, en la cual el incremento de los aniones no medidos es equivalente a la reducción en la concentración de bicarbonato. Los aniones responsables son los ácidos A y B en el plasma.

Se ha visto que muchos de los pacientes se desvían del anterior patrón y cursan con hipercloremia. Ellos pueden mostrar grados variables de acidosis metabólica hiperclorémica e incluso pueden llegar a acidosis de anion-gap normal. La hipercloremia en la KAD puede estar determinada por la magnitud del déficit de volumen. Los pacientes con hipovolemia severa retienen tanto los iones hidrógeno como los aniones orgánicos, dando lugar a un cambio recíproco en el anión gap y la concentración de bicarbonato. Los que pueden mantener el volumen circulante y por lo tanto la GFR, excretan loas aniones ácidos en la orina con el sodio y el potasio, incrementando la reabsorción de cloro.

La hipoperfusión, hipotensión e hipoxemia, predisponen a la acidosis láctica, aunque esta es relativamente rara en los pacientes con KAD. La persistencia de la acidosis en los pacientes en los que los cuerpos catónicos están desapareciendo, deben alertar acerca de la existencia de acidosis láctica.

Factores Precipitantes:

Entre los factores precipitantes de la KAD están la no administración de insulina, infecciones, enfermedades intercurrentes, trauma o estres emocional1,6. Cuando un paciente diabético conocido se presenta con signos y síntomas de KAD el diagnóstico no es difícil, no obstante, la KAD suele ser la manifestación inicial de un paciente con DMID. En un buen porcentaje de los pacientes puede que no se encuentre un factor predisponente.

Definición:

a KAD se diagnostica cuando hay hiperglicemia mayor de 300 mg/dl, cuerpos cetónicos en suero y orina, acidosis con pH menor de 7.3 y una concentración de HCO3 menor de 15 mEq/L.

El diagnóstico diferencial se hará con intoxicaciones con salicilatos y alcohol, síndrome de Reye, errores innatos del metabolismo estados sépticos, meningoencefalitis y comas hipoglicémicos.

Manifestaciones Clínicas y Paraclínicas:

Los pacientes con KAD clásicamente se presenta con vómito, sed, poliuria, debilidad y alteración del estado de conciencia. Todo paciente que llegue a la consulta con alteración del sensorio y signos de deshidratación marcada, sin una causa muy aparente, tiene un estado cetoacidótico hasta que no se demuestre lo contrario. Los signos de deshidratación aparecerán según el grado de compromiso y volumen de líquidos perdidos. Hay una taquicardia y generalmente la tensión arterial es normal, a menos que la depleción del volumen intravascular sea muy severa. La respiración de Kussmaul aparece como respuesta compensatoria a la acidosis metabólica y posiblemente se pueda encontrar un aliento a cetonas. El término coma diabético se usa cuando el paciente está inconsciente, en los otros casos, se prefiere el término de estado cetocidótico.

Puede haber presencia de dolor abdominal que semeja un abdomen quirúrgico, pero que desaparece en las primeras horas después de iniciado el tratamiento. Debe pimero tratarse la KAD, antes que considerar una intervención quirúrgica.

Además de la hiperglicemia, cuerpos cetónicos y acidosis, hay otros hallazgos de laboratorio. Los niveles de amilasa pueden estar elevados, incremento que no necesariamente indica pancreatitis, dado que la isoenzima se puede originar en las glándulas salivares más que en el páncreas. Ocasionalmente el incremento en la creatinina sérica es mayor que el nitrógeno ureíco. Este valor es solo un artefacto debido a la interferencia del acetoacetato en los analizadores cuando se utilizan ciertos métodos de medición. En el cuadro hemático hay leucocitosis con desviación a la izquierda, que hace que este parámetro no sea muy útil en el diagnóstico de enfermedad infecciosa agregada6.

El Tratamiento de la KAD:

El objetivo del tratamiento es la corrección de la hiperglicemia y cetosis mediante la administración de insulina, el reempalzo de líquidos perdidos por poliuria y vómito, la corrección de los tarstornos electrolíticos y la meticulosa atención a los detalles mediante un buen monitoreo. El tratamiento no debe limitarse sólo a la corrección de estos déficits, pues gran parte de la morbilidad y la mortalidad evitables, proviene de errores clínicos, no de laboratorio. Debe buscarse el factor desencadenante y combatirse.

Hay controversia con respecto a los aspectos terapéuticos en estos pacientes: 1) El tiempo, cantidad y vías de administración de la insulina, 2) El uso de soluciones isotónicas versus hipotónicas, 3) El uso o no de fosfatos y 4) El uso de bicarbonato. Se pretende dar algunos lineamientos generales producto de los estudios realizados y de la experiencia personal e institucional. El conocimiento de la fisiopatogenia ayudará mucho a una aproximación mas racional al manejo. Muchos niños que se presentan con alteraciones leves o moderadas no requieren tratamiento en servicios muy especializados, pero los niños con alteraciones más severas o los que desarrollan complicaciones durante la terapia pueden requerir de manejo en UCI pediátricas. Los pacientes menores de cuatro años, o los que cursen con estado de choque, arritmias, alteración marcada del estado de conciencia, glicemias mayores a 1000 mg/dl y pH menor de 7.1, tienen un alto riesgo de complicaciones y se benefician del monitoreo mas estricto que generalmente solo están disponibles en las UCI,

Primero debe establecerse el ABC de la reanimación. Colocar oxígeno suplementario si el paciente está en estado de choque o su estado de conciencia está comprometido. Puede requerir intubación traqueal, cuando no se puede mantener un buen estado ventilatorio y de oxigenación, pro el deterioro neurológico o cuando el GCS es menor de 8. Se debe monitorizar estrictamente al paciente desde el punto de vista cardiorespiratorio.

Terapéutica con Líquidos:

Las recomendaciones que se hacen para el reemplazo de líquidos en los pacientes con KAD, representan sólo requerimientos promedios que deben ser individualizados para cada paciente. Debe obtenerse un buen acceso venoso, pesar al paciente y llevarse un registro minucioso de los ingresos y pérdidas de líquidos.

Los líquidos se mencionan antes que la insulina a fin de resaltar su importancia. El objetivo primario de la terapia es la corrección de la hipovolemia. La expansión del volumen circulatorio mejora la función renal, lo que permite disminuir la glicemia por dilución y aumento en su eliminación renal. La concentración de cuerpos cetónicos, en contarste con la glucosa, no disminuye con la sola administración de líquidos. El tipo de líquidos que se administran derivan de los estudios realizados y de consideraciones teóricas.

Los líquidos que se utilizan en la de reanimación inicial no deben tener glucosa y no deben ser hipotónicos. Si hay signos evidentes de hipovolemia, el paso inicial debe ser la administración de 20 cc/kg de cristaloides para expandir el volumen extracelular. Si la hipovolemia es severa se puede administrar más de un bolo o incluso considerar la posibilidad de coloides. La razón para el uso de los líquidos isotónicos en la reanimación inicial, es impedir una disminución demasiado rápida de la osmolaridad extracelular, lo que puede predisponer al edema cerebral. Puesto que algunos pacientes con KAD cursan al inicio del cuadro con hipercloremia, o ésta se puede desarrollar durante la terapia, se prefiere el uso de lactato de Ringer en lugar de SSN 0.9%, para reducir la carga de cloro. Adicionalmente, el Lactato de Ringer provee lactato que se convierte en bicarbonato a nivel hepático. El déficit de agua libre se repondrá una vez se haya completado la primera fase de reexpansión del volumen de líquido extracelular, utilizando mezclas de SS 0.45% con o sin glucosa, según sea el caso.

Se tendrá en cuenta las necesidades basales, el déficit y las pérdidas actuales en el cálculo de líquidos a administrar. El déficit previo es del orden de 100-150 ml/kg, cantidad que se repondrá la mitad en 12 horas y el resto en 24 horas, hasta completar una fase de reposición de 36 horas. Los líquidos basales se administran a razón de 1500 cc/m2 día. Los líquidos de mantenimiento se expresan en área de superficie corporal, pues los requerimientos de líquidos cambian en la medida que el peso aumenta. Las pérdidas se expresan por Kg de peso, pues las pérdidas permanecen relativamente constantes como función del peso corporal total.

Las pérdidas actuales por orina se deben reponer mientras se documente una glucosuria marcada. Generalmente después de 8-12 horas la hiperglicemia y por lo tanto la diuresis osmótica disminuye, es en este momento que se deja de reemplazar las pérdidas actuales. Se utiliza para esta reposición mezclas de SS 0.45%. El estricto control de sodio sérico determinará la necesidad o no de cambio de mezcla.

Potasio:

Los depósitos corporales de potasio están disminuidos en la mayoría de pacientes con KAD al momento del ingreso, aunque la concentración sérica inicial sea normal o alta.

Si el potasio sérico inicial es mayor de 6 mEq/l, la administración de este catión se hará a las 2-4 horas después de iniciada la terapia. Si el nivel de potasio inicial es bajo o normal el reemplazo debe empezarse inmediatamente con el inicio de la insulina. En los pacientes con KAD, la reposición de potasio debe ser agresiva, ya que al iniciar la terapia se activan por lo menos 3 factores productores de hipokalemia. Aún en la presencia de oliguria puede ser necesario el reemplazo de potasio. No se debe administrar potasio a los pacientes anúricos, hasta que no se conozca los niveles de potasio sérico.

Se debe monitorizar el ritmo por visoscopio o EKG, poniendo especial atención a la morfología de la onda T, porque cuando se inicia la terapia, la concentración de potasio plasmático disminuye debido a las pérdidas externas y por la redistribución del potasio al espacio intracelular. El potasio sérico debe mantenerse entre 4-5 mEq/l.

Se utilizan concentraciones de 20-40 mEq/l de potasio por vena periférica. Las concentraciones mayores por vena periférica por un catéter central. No se recomiendan concentraciones mayores a 60 mEq/l. Si hay cambios EKG de hipokalemia, se debe administrar un bolo de 0.5-1 mEq/Kg de potasio en la primera hora bajo estricto control EKG. En las mezclas se puede administrar la mitad de la concentración en forma de cloruro de potasio y la otra mitad en forma de fosfato de potasio.

Fósforo:

Los niveles de fósforo sérico disminuye durante las primeras horas de tratamiento en paralelo con los cambios que ocurren en la osmolaridad, glucosa y potasio. A pesar de que se conocen las consecuencias de hipofosfatemia, la importancia de su administración no ha sido bien establecida. Es prudente su administración cuando las concentraciones de fósforo son muy bajas, por la posibilidad de que se presenten cambios fisiológicos adversos. Se puede administrar 0.25-0.5 mmol/kg/día en forma de fosfato de potasio.

Bicarbonato:

La administración de bicarbonato es controversial en la KAD. Se sabe que la acidosis severa puede causar la hipotensión y depresión miocárdica, especialmente si el paciente cursa con hipovolemia al mismo tiempo; pero a su vez, la alcalinización rápida puede producir hipocalemia, hipokalemia y acidosis paradójica del sistema nervioso central. Por lo anterior, la corrección rápida de bicarbonato no está indicada. La acidosis en los pacientes con KAD, corrige lentamente con la rehidratación y la administración de insulina. Si el pH es menor de 7.1 y la función cardíaca está comprometida, se puede administrar 1 mEq/kg de NaHCO3 en una hora. El paciente con alteraciones renales de base, probablemente requieran la administración de bicarbonato de manera mas frecuente, pues en ellos a pesar del tratamiento instaurado no se corrigen las alteraciones metabólicas de la KAD de manera fácil.

En dos estudios practicados en pacientes que cursaban con KAD, se midieron los efectos de la administración de bicarbonato en el pH sanguíneo, concentraciones de glucosa, bicarbonato y cuerpos cetónicos. Se encontró que la administración de bicarbonato no resultaba en una mayor disminución en la concentración o en un incremento más rápido en el pH sanguíneo, que lo que se observaba en pacientes que no habían recibido bicarbonato.

La administración de bicarbonato se ha asociado con un incremento con el PCO2 del LCR, que no se observó cuando no se administraba bicarbonato. El aumento del pCO2 puede llevar a una disminución del pH del LCR, que aunque puede que no sea deletérea, tampoco se debe considerar beneficioso. Otros estudios realizados en modelos de experimentación con acidosis metabólica, muestran efectos dañinos con la administración del bicarbonato, encontrándose hipoxia cerebral, aumento de las concentraciones de lactato en el LCR y disminución de l pH cerebral intracelular.

Administración de Insulina:

La insulina disminuye los niveles de glucagón y contrarresta sus efectos a nivel hepático, inhibe el flujo de grasas y aminioácidos a la periferia e incrementa la utilización de glucosa a nivel tisular.

Son muchos los esquemas que se han utilizado, desde grandes dosis antes de la década de los años 70, hasta los regímenes de dosis bajas que son los que se emplean actualmente. Aunque algunos estudios han pretendido demostrar la eficacia de la administración intramuscular de insulina en pacientes con KAD, es recomendable que la insulina sea administrada por vía IV. La depleción de volumen y el colapso vascular puede alterar la absorción y retardar en algunos pacientes cuando se utiliza la VIA IM.

La administración de insulina se debe empezar inmediatamente después de completar la primera fase de hidratación. En nuestra institución se utiliza la infusión continua de 0.1 U/kg/h de insulina regular o cristalina. Con estas dosis se previene la caída muy rápida de glicemia y el potasio. Las concentraciones de insulina plásmatica con estos regímenes de bajas dosis, se aproxima a las concentraciones fisiológicas de insulina. Los efectos biológicos de la insulina parecen obtenerse a concentraciones de 20-200m /ml.

El objetivo es disminuir la glucosa a una tasa constante no mayor de 50-100 mg/dl/hora. Una caída más rápida de la glucosa disminuye de manera severa la osmolaridad sérica, pudiendo predisponer a edema cerebral.

Para prepararla se le agregan 10U de insulina cristalina (0.1U por ml). Como la dosis es 0.1U/kg/h, se administrará 1 cc/kg/h. La mezcla debe aplicare por una vena diferente a al de los líquidos. La dosis máxima a administrar por hora es de 3U. Generalmente no son necesarias dosis más latas, excepto en casos de sepsis o acidosis severa. En presencia de infección, la rata de disminución en la concentración de glucosa sanguínea se disminuye en un 50%. Si a las 6 horas de iniciada la terapia, no hay una caída en los niveles de cetonas o el pH es ácido, se deben aumentar las dosis sin tardanza.

Uno de los mayores objetivos en el tratamiento de la KAD es el aclaramiento completo de los cuerpos cetónicos séricos y urinarios. La glucosa plasmática casi variablemente cae antes de que se resuelva de manera completa la cetosis. Es un error común disminuir o suspender la administración de insulina cuando la aciudosis o la cetosis todavía están presentes, simplemente porque los niveles de glicemia están disminuyendo. Debe mantenerse la infusión de insulina hasta que el bicarbonato sea mayor a 16-18 mEq/l y los cuerpos cetónicos sean trazas o estén ausentes.

Cuando la glucosa sérica alcance el nivel de 250 mg/dl se debe administrar dextrosa, Pueden suceder dos situaciones: 1) Que se haya resuelto la acidosis y la cetosis, en cuyo caso se administrará D 5% SS 0.45% disminuyendo la infusión de insulina a 0.05U/kg/h y 2) Que persista la acidosis y cetosis, en cuyo caso se debe seguir la administración de insulina en iguales dosis y la dextrosa se debe infundir en las cantidades necesarias para evitar la hipoglicemia. Basados en el Volumen de distribución (Vd) de la glucosa y la proporción a la cual disminuye, es posible aproximarse a la cantidad de glucosa que debe ser administrada. La cantidad de glucosa necesaria se puede calcular sabiendo que el Vd de la glucosa es 0.3 L/kg. Entonces, un niño de 20 kg tiene un espacio de glucosa de 6 litros. Si la glucosa cae 100 mg/dl/h esto equivale a un consumo de glucosa de 6 gramos por hora, siendo esa la cantidad de glucosa que debe ser adminsitrada5.

La transición a la insulina subcutánea se hará cuando se cumpla los siguientes criterios: 1) Buen estado de conciencia, 2) Aceptación de la vía oral, 3) Glicemia menor de 250 mg/dl, 4) pH sanguíneo mayor de 7.3, 5) HCO3 sanguíneo mayor 16-18 mEq/l y 6) Que no hayan cuerpos cetónicos. La infusión de la insulina cristalina no se debe suspender de manera abrupta, sino 1-2 horas después de iniciada la insulina subcutánea para permitir que esta se absorba. Si el paciente es diabético conocido, se iniciará el mismo esquema que traía, se puede reajustar si hay un estado de estres concurrente. Si el paciente es de primera vez se empezará 1U/kg/día. La dosis total se distribuye en dos dosis día, 2/3 en la mañana y 1/3 en la noche. A su vez las dosis individuales se dividen de la siguiente manera: en la mañana 2/3 de NPH y 1/3 cristalina y en la noche ½ de NPH y ½ de cristalina. Se debe administrar 30 minutos antes de las comidas. Los reajustes posteriores se harán de acuerdo a los niveles de glicemia medidos.

En resumen, se puede decir que el tratamiento de la KAD requiere de un control médico estricto y constante y de un buen juicio clínico. Los líquidos endovenosos, la insulina y el potasio deben ser siempre administrados. El bicarbonato de sodio y el fosfato son opcionales y su administración dependerá de las circunstancias que se presentan en el paciente. La insulina intravenosa no debe suspenderse hasta que no se haya resuelto la acidosis y la cetosis. El manejo fisiológico cuidadoso y racional y la observación estricta reducen substancialmente la morbilidad y la mortalidad. No olvidar que el mejor tratamiento es la prevención mediante la educación del paciente y del medio familiar.

Complicaciones de la Cetoacidosis:

Debe monitorizarse estrictamente al paciente, registrarse los signos vitales, el estado neurológico y el balance de líquidos. Las complicaciones pueden aparecer aún en los niños que parecen estar estables. Dentro de estas complicaciones que incluso puede llevar a la muerte, tenemos la hipoglicemia, arritmias cardíacas generalmente asociadas al potasio y el más peligroso que es el edema cerebral. La prevención de las dos primeras ya fue descrita.

EDEMA CEREBRAL: Se puede desarrollar horas después de haber iniciado la terapia, cuando el paciente parece estar respondiendo bien, de acuerdo a los parámetros bioquímicos medidos. La mayoría de niños con KAD tienen algún grado de edema cerebral, que puede ser asintomático o convertirse en una complicación fatal.

Los pacientes con KAD pueden desarrollar signos clínicos de hipertensión endocraneana: cefalea, irritabilidad, disminución del estado de conciencia e incluso signos clínicos de herniación cerebral. En lo posible, el diagnóstico de edema cerebral debe confirmarse por TAC cerebral.

Las acusas parecen ser la disminución muy rápida de la glucosa, hiponatremia por inadecuada rehidratación y la hipoxia tisular. Si sobreviene el coma o hay signos de herniación cerebral debe instaurarse una terapia agresiva. El paciente debe intubarse y ventilarse mecánicamente. La administración de manitol (0.25-0.5 gm/kg) puede ser efectiva. Aún si el paciente sobrevive, puede quedar con un daño neurológico permanente.

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