Riesgos, Prevención, Tratamiento Post-Exposición Pacientes Ortopédicos con SIDA, otras Enfermedades
Resumen
Los riesgos a que el Ortopedista y demás miembros del equipo quirúrgico, están expuestos al tratar pacientes con infección por el VIH son claros. La transmisión percutánea es la más posible. El 14% de los residentes de Ortopedia y cerca del 3% de los especialistas sufren pinchazos accidentales en cirugía cada año, en diferentes centros de los Estados Unidos.
La posibilidad de que la enfermedad sea transmitida, después de uno de estos accidentes al operar un paciente infectado se ha calculado en 0.42%. El análisis de estos y otros datos estadísticos ha llevado a estimar una rata de seroconversión teórica de alrededor del 1% por año, dentro del grupo de ortopedistas.
En la actualidad, no existe tratamiento profiláctico ni vacuna para la infección.
La medidas de prevención son simples y efectivas, todos debemos conocerlas y aplicarlas. Estas, a su vez, llevarán a evitar casos de contaminación del médico al paciente.
En esta segunda parte nos referimos a las implicaciones específicas de la infección por VIH en Ortopedia (Riesgos, prevención, tratamiento post-exposición y características propias de los pacientes ortopédicos infectados).
Riesgo en Ortopedia
Riesgo para el Médico y otros miembros del equipo de salud
En la parte inicial de este trabajo analizamos extensamente las cifras actuales de seroprevalencia de la infección por el Virus de Inmunodeficiencia humana (VIH) y el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) en los E.U. y en nuestro país; así como las estadísticas en diferentes poblaciones de pacientes ortopédicos y de trauma.
Igualmente, los diferentes y más comunes mecanismos de transmisión fueron estudiados.
Nos limitaremos entonces a los riesgos inherentes al trabajo de ortopedistas y en general a os miembros de quipo de salud que tienen contacto directo con pacientes ortopédicos –especialmente anestesiólogos, radiólogos, instrumentadoras es), ayudantes en cirugía (residentes, internos, estudiantes), enfermeras(os) y auxiliares de enfermería-, pero incluyendo otras personas como fisiatras, terapistas, kinesiólogos, etc, que trabajan con este tipo de pacientes.
Muchos de los tejidos y fluidos diferentes a la sangre han sido implicados como vectores de transmisión del VIH, o como fuentes del virus (Ver Tabla 1A y 1B). Sin embargo no todos tienden la misma cantidad de VIH, y por lo tanto su potencial de infectividad puede variar (66).
TABLA 1*
A. VECTORES DOCUMENTADOS DE TRANSMISIÓN DEL VIH
| Líquidos corporales Sangre, plasma, suero, semen, secreciones vaginales, líquido amniótico, leche materna. Células Linfocitos T, linfocitos B, monocitos. Tejidos Hígado, medula ósea, hueso, páncreas, corazón, riñón. |
B. OTRAS FUENTES DEL VIH**
| Líquidos corporales Líquido cerebroespinal, lágrimas, saliva, orina, líquido sinovial, secreciones bronquiales, humor vitreo, serumen. Células Macrófagos, células de Langerhans en la piel, astrositos, endotelio cerebral, células de la glia, epitelio gastrointestinal, células glomerulares. Tejidos Nódulos linfáticos, bazo, nervios, piel, pulmones, córnea, cerviz uterino, mucosa gastrointestinal. |
*Tomada de Seltzer D.G.; y col. (66)
**Partículas virales han sido recuperadas de las fuentes anteriores, convirtiéndolas en fuentes teóricas de transmisión. Por lo tanto, aunque ninguna de estas ha sido identificada como vector de transmisión, deben tomarse las precauciones necesarias cuando se trabaje con estos tejidos.
El riesgo, lógicamente está determinado por el tipo de contracto que se tenga, pero también es importante tener en cuanta el grado de “infectividad” del paciente. Recientemente se ha sugerido que el paciente sintomático con SIDA representa un mayor riesgo que el paciente con infección por el VIH en la fase asintomática (37).
En cuanto al riesgo dentro de los profesionales de la salud, el Ortopedista es considerado, como el de más alto riesgo de seroconversión (56).
Dividiremos los riesgos en orden de importancia en: (1) Tratamiento perctánea, (2) transmisión mucocutánea y (3) transmisión por inhalación.
Transmisión percutánea
La más común de las causas de transmisión ocupacional en miembros del equipo de salud es la transmisión percutánea.
En las especialidades quirúrgicas en general el 95% de los accidentes se producen por pinchazos con agujas, en Ortopedia, sin embargo cerca del 50% de las lesiones parenterales son producidas por otros instrumentos cortantes, fragmentos óseos, ó diferentes tipos de implantes (3).
Un estudio prospectivo realizado por el Centro de Control de Enfermedades en los E.U. realizado en profesionales de la salud con pinchazos percutáneos en cirugía de pacientes infectados con el VIH, demostró que la posibilidad de seroconversión es del 0.42%, es decir una rata de seroconversión de 1 por cada 238 pinchazos (47).
Existe sin embargo una gran discrepancia al tratar de estimar el porcentaje de ortopedistas que anualmente se seroconvertirán en VIH positivos. Los diferentes estudios muestran porcentajes de alrededor de 1% (la mayoría) (43, 66). Sin embargo, otros calculan cifras tan altas como del 12% al año (24).
Se ha encontrado que en un años, alrededor del 14% de los residentes y el 2.8% de los especialistas sufren lesiones percutáneas accidentales en cirugías (40). En 1988, en una encuesta realizada por la Academia Americana de Cirujanos Ortopedistas (AAOS), se encontró que un ortopedista realiza en promedio 342 cirugías al año y sufre alrededor de 40 pinchazos o lesiones percutáneas (2).
Por otro lado, la rata de perforación de los guantes se ha estimado en 48.2% para el cirujano y en 23.3% para el primer asistente (7).
En una encuesta dentro de los ortopedistas de Nueva York, se encontró un promedio de 4.2 pinchazos por 1.000 horas de permanencia en salas de cirugía. Según ese estudio, el riesgo acumulado en 30 años de profesión de adquirir la enfermedad fluctuaría entre el 1% y más del 6%.
Lorraine Day, del “San Francisco General Hospital” calculo su propio riesgo de seroconversión en 12% al año y en 49% a 5 años (24).
Uno de nosotros (D.G.S.) utilizando todos los datos anteriores, estimó en un estudio previo (66), que la rata de seroconversión de un ortopedista –en los E.U.- por año era de alrededor del 1% (Ver tabla 2). En este cálculo se utilizó el dato de seroprevalencia de infección por VIH en los pacientes ortopédicos que consultan al “Jackson Memorial Hospital”, afiliado a la Universidad de Miami (67).
TABLA No. 2*
RIESGO ESTIMADO DE TRANSMISIÓN ANUAL DE INFECCIÓN POR VIH EN CIRUJANOS**
| Procedimiento por año | x | Rata de Pinchazos | = | Pinchazos por año | |
| a. b. c. d. e. |
342 342 342 342 342 |
x x x x x |
0.14 0.028 0.482 0.425 0.213 |
= = = = = |
48 10 165 145 73 |
| Procedimiento por año | X | Seroprevalencia del VIH | X | 0.42% | = | Riesgo anual | |
| a. b. c. d. e. f. |
48 10 165 145 73 40 |
x x x x x x |
0.072 0.072 0.072 0.072 0.072 0.072 |
x x x x x x |
0.42 0.42 0.42 0.42 0.42 0.42 |
= = = = = |
1.45% 0.30% 4.99% 4.38% 2.21% 1.21% |
*Tomada de Seltzer, D.G; y col. (66)
**La variación en el cálculo del riesgo es muy grande debido a la discrepancia encontrada en los diferentes estudios. Para estimar el número de pinchazos al año, se tomó el número promedio de cirugías realizadas por un ortopedista al año (AAOO 1), multiplicado por: (a) La rata de pinchazos en residentes (Hussein), (b) La rata de pinchazos en instructores de ortopedia (Hussein) (c) El número de pinchazos de diferentes cirujanos según e record de cirugía (Brough), (d) La rata de lesiones percutáneas reportada para instrumentadoras o Enfermeras que ayudan en cirugía, (e) La rata de pinchazos encontrada para el primer asistente y (f.) el número de pinchazos al año estimado por la AAOS para el ortopedista promedio (AAOS 1), esto se multiplicó además por la seroprevalencia encontrada en una población ortopédica específica (Seltzer-trauma) por la rata de seroconversión después de un pinchazo según el Centro de Control de Enfermedades en los E.U. (Marcus). Aún con las diferencias encontradas, el riesgo es muy significativo y no se debe subestimar.
Es difícil en este momento en este momento considerar estos datos como verdades absolutas, pero si alguno de ellos se aproxima a la realidad, el riesgo es definitivo y alto. Es necesario entonces insistir en las medidas de prevención.
