Tratamiento Post-Exposición: Sida en Ortopedia (parte II)

Cuando una exposición (Percutánea, mucocutánea -especialmente si la persona expuesta tienen alguna lesión cutánea abierta- u oral -en casos de accidente con pipetas en los laboratorios-) a sangre fluidos de un paciente ha sucedido, la sangre de este paciente debe ser examinada para VIH y para antígeno de superficie de la Hepatitis B.

Deben seguirse las normas regulares, es decir, el paciente debe dar su consentimiento. Debe ofrecerse al paciente consejo y asesoría médica antes y después del test.

Si el resultado de este examen es positivo para VIH ó el paciente se niega a ser examinado, la AAOS recomienda el siguiente manejo Post-exposición: (3).

1. La persona expuesta debe recibir información y consejo profesional sobre la posibilidad de infección.
2. Tan pronto como sea posible se debe realizar una prueba de ELISA y un examen físico a la persona expuesta.
3. A esta persona se le debe recomendar que reporte y busque ayuda médica si presenta cualquier enfermedad febril en las 12 semanas siguientes a la exposición.
4. Igualmente, se le debe recomendar que no done sangre y que no utilice precauciones adecuadas en sus relaciones sexuales durante el período de seguimiento. Especialmente en las primeras 12 semanas siguientes a la exposición.

Además:

-Si el primer resultado de detección de anticuerpos contra el VIH es negativo, la prueba debe repetirse 6 semanas, 12 semanas y 6 meses después del incidente. Aunque la seroconversión es muy rara después de 6 meses, la persona expuesta debe saber que casos aislados de seroconversión hasta 3 años después de la exposición han sido documentados.

Por el contrario, si el test inicial al paciente, es reportado negativo, la AAOS (3) recomienda un examen ELISA inicial de referencia para la persona expuesta y otro 12 semanas después si esta persona así lo desea o si su médico lo recomienda.

Si la fuente de contaminación no puede ser localizada, la decisión de seguimiento debe ser individualizada. Si la persona expuesta tiene dudas sobre una posible transmisión de la enfermedad, se deben realizar pruebas serológicas post-exposición, y 3 y 6 meses después.

No debe olvidarse que la persona expuesta tiene el derecho de mantener en privado el resultado de sus pruebas durante el proceso de seguimiento; esta confidencialidad debe respetarse.

Debe mencionarse que existe la posibilidad de administrar Zidovudeina (AZT) a las personas expuestas como profilaxis en la aparición de la enfermedad. Sin embargo, los estudios publicados hasta el momento – tanto en humanos como en animales- no son uniformes, los efectos secundarios y la toxicidad de la droga son importantes y la eficacia no ha podido ser demostrada por falta de información suficiente (3, 20).

Características Específicas de Pacientes Ortopédicos con Sida

Tal vez la característica más clara de los pacientes con infección por VIH en relación a manifestaciones ortopédicas, es la mayor propensión de estos pacientes a desarrollar infecciones después de trauma con heridas abierta (67) o después de cirugía (31); teniendo en cuenta que el tratamiento empleado es el convencional.

Se ha reportado incidencias mayores de la población general en mano y miembro superior (30, 65, 66), al igual que en fracturas del miedo inferior (69).

Dentro de la población con infecciones ortopédicas que consultaron al “Jackson Memorial Hospital” en Miami, se encontró que el 19.4% eran portadores del virus. (1) (67).

Por otro lado, la Tuberculosis ha tenido un evidente resurgimiento en los últimos años por su nueva asociación con el SIDA. Algunas de las características -epidemiológicas, clínicas, etc.- de esta enfermedad son diferentes a la TBC clásica que todos conocimos durante nuestro entrenamiento en Medicina. Esto ha hecho que algunos empleen el término La Nueva Tuberculosis” (72).

En Ortopedia, lógicamente, se aprecia igualmente un número mayor de casos (48). Sunderman (74), reportó en 136 pacientes con SIDA, 29 casos de TBC, 72% de ellos tenían manifestaciones extrapulmonares; en 8 se apreciaba compromiso óseo. Las manifestaciones extrapulmonares de la TBC clásica son usualmente mucho más bajas.

Es importante tener en mente que los pacientes con SIDA que desarrollan TBC tienen generalmente una prueba de tuberculina negativa. El diagnóstico del Mycobaterium Tuberculoso debe hacerse entonces por cultivos.

Se debe sospechar SIDA en aquellos pacientes con TBC que no mejoren o empeoren a pesar del tratamiento (74).

Especial mención merece un grupo muy cercano a los ortopedistas. Los atletas -y con mayor razón después de la declaración de Ervin “Magic” Jonson como portador de la enfermedad y de la reciente muerte (Feb. 6/92) de Arthur Ashe- representan un grupo en el cual las posibilidades de transmisión se encuentran en el mismo campo deportivo. Este tema es un área de especial actualidad en los E.U. y posiblemente en un futuro tenga características similares -obviamente un menor escala- en nuestro medio (68).

Otras Enfermedades

Hepatitis B

Esta fuera de la intención de este trabajo discutir aspectos epidemiológicos, clínicos, diagnósticos, etc, de la Hepatitis B. El lector interesado puede dirigirse a una de la referencias básicas (52).

Nuestra atención es la de resaltar dos aspectos a nuestro juicio claves de la enfermedad en relación a los trabajadores de la salud. Primero, la posibilidad de transmisión de esta enfermedad después de un accidente con lesión percutánea (p.e.: pinchazo con aguja en cirugía) en un paciente infectado, es del 25%, cifra significativamente alta, y por mucho superior al riesgo de adquirir infección por VIH en condiciones similares (0.4%. Segundo, existe una vacuna para prevenir la enfermedad; por lo tanto todas las personas en riesgo (trabajadores de la salud), deberían utilizarla (34).

Linfocitopenia de células T4 (CD4) sin Infección por el VIH

En junio del año pasado, en novena Conferencia Internacional sobre SIDA, en Ámsterdam, se reportó un pequeño grupo de pacientes con una marcada disminución de los Linfocitos T CD4+, algunos de ellos con infecciones oportunistas, otros no. Lo verdaderamente llamativo de estos casos es que no era posible detectar en ninguno de ellos la presencia en la prensa y ha tenido un gran impacto en el público en general.

Sin embargo, las publicaciones científicas han sido claras desde un principio, no hay razones suficientes para alarmarse innecesariamente.

En un número muy reciente del New England Journal of Medicine, se publicaran 4 artículos (26, 38, 71, 73) y 2 cartas al editor (1, 77), que describen el estado actual de conocimientos acerca de esta nueva entidad. Fauci (28), en el editorial de este mismo número sintetiza las referencias anteriores y aclara ciertos aspectos claves de la enfermedad: (1) La Linfocitopenia de Linfocitos T CD4+ es un síndrome claro, en el cual no es posible detectar la presencia de ningún retrovirus en el paciente (VIH31, VIH-2, VLTH-I ó VLTH-II), (2) Este síndrome idiopático es al parecer extremadamente raro -alrededor de 50 casos se han reportado; los casos de SIDA son más de 230.000-. (3)

Aunque no se puede asegurar completamente, hay suficiente evidencia para pensar que esta enfermedad no es completamente nueva; casos similares se habrían reportado desde 1983. (4) La epidemiología de este síndrome es diferente a la del SIDA, los factores de riesgo para VIH no se asocian en una proporción tan alta, las mujeres se ven afectadas en una mayor proporción tan alta, las mujeres se ven afectadas en una mayor proporción, la distribución geográfica es diferente, etc. (5)

No se han podido documentar que este síndrome tenga un agente transmisor similar al VIH; los estudios virológicos en los compañeros sexuales de estos pacientes han sido negativos para VIH y (6)

El autor llama la atención de la forma inapropiada en que los medios de comunicación pueden influir en la opinión pública, e insiste en que las mejores respuestas acerca de problemas de salud pública deben darlas los científicos y no los periodistas.