Incidencia en Pacientes Ortopedistas: Sida en Ortopedia (I)

Un estudio reciente en que se reporta la seroprevalencia genera del VIH en 26 hospitales de los Estados Unidos, encontró que 1.3% de los pacientes eran portadores asintomáticos del virus. En el grupo de edad de 25 a 44 años la seroprevalencia de VIH no reconocido con anterioridad a la consulta fluctuó entre 0.4% y 21.7% en hombres, y entre 0% y 7.8% en mujeres (64).

En el Centro de Urgencias de la Universidad de John Hopkins en los últimos años, se han reportado alrededor de 4% de pacientes con VIH positivo no reconocido con anterioridad. La incidencia es mayor (7%) en pacientes críticos (4, 44, 45, 46).

En otros servicios de trauma de los E.U. se han reportado una incidencia de entre 1.67% (Maryland Shock Trauma Center) (62) y 5.1% (Jackson Memorial Medical Center) (35).

En el único estudio -del que tenemos conocimiento- realizado específicamente en pacientes ortopédicos, se encontró una seroprevalencia en adultos de 7.2% (59). Esta investigación se realizó entre los pacientes ortopédicos que consultaron al servicio de urgencias del Jackson Memorial Hospital de Universidad de Miami en el verano de 1989. De 846 pacientes que se atendieron en esa institución en un período de 6 meses, 632 (77.2%) consintieron que se les practicará el test para VIH 33 adultos entre 18 y 50 años fueron VIH positivos 87.2%), sólo 4 admitieron conocer ser VIH positivos con anterioridad al estudio; en otras palabras 29 (6.4%) de ellos eran portadores asintomáticos sin conocimientos de su estado. La mayoría de ellos tenían algún factor de riesgo, el homosexualismo, el abuso de drogas por vía IV, la prostitución y aquellos que frecuentaban las prostitutas fueron los 4 principales factores en las historias de los portadores. Sin embargo, hubo otros pacientes que negaron por completo cualquier factor de riesgo, la incidencia de VIH en estos fue también alta: 3.6%.

Al dividir los pacientes en diferentes grupos según su patología al momento de la consulta en el hospital, se encontró que la seroprevalencia en aquellos con trauma mayor (Múltiples lesiones que requirieron hospitalización -fracturas abiertas o cerradas, o luxaciones de grandes articulaciones- fue tan alta como del 8 al 9%. Seroprevalencias aún más altas, hasta del 19.4% fueron encontradas en los pacientes con infecciones ortopédicas (Osteomielitis, artritis séptica espontánea y post-traumática, pseudoartrosis infectadas, escaras infectadas y abscesos).

Debe tenerse en cuenta que al condado de Dade -área al sur oeste de La Florida que incluye Miami sus alrededores- de donde provienen la mayoría de pacientes que consultan al Jackson, corresponden la tercera parte de los 300.00 a 600.00 casos de VIH en el estado de la Florida. Estas cifras por lo tanto no se puede generalizar a todos los hospitales de los E. U. Sin embargo este no es el único ejemplo, ni mucho menos un caso aislado, en una entrevista para “Orthopaedic Review” Lorraine Day de el “San Francisco General Hospital” reportó ratas de seroprevalencia en pacientes con trauma ortopédico de hasta 8% (26%).

Estos dos estudios nos muestran un hecho real dentro de una población de pacientes ortopédicos que por sus características podrían representar tendencias similares en el futuro en otras áreas -incluso en nuestro medio-.

Diagnostico

La presencia de anticuerpos contra el VIH puede ser detectada en la sangre hacia la sexta semana de la infección inicial en la mayoría de pacientes; al 5 mes el 95% de los enfermos presentan anticuerpos circulantes detectables. Existe, sin embargo un pequeño grupo de pacientes que pueden permanecer como portadores sin anticuerpos detectables, por períodos de hasta 3 y 4 años (27).

La prueba de ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay) de segunda generación -que utiliza proteínas recombinadas de DNA o péptidos sintéticos del virus como antígenos-, es el primer paso en el diagnóstico de la infección por VIH. Si una persona presenta un ELISA positivo, se debe realizar un segundo test, si este a su vez es positivo, se realiza una prueba confirmatoria- Western blot- que identifica anticuerpos contra proteínas específicas del virus. (Otros tests confirmatorios son el IFA -immunofluorescense asay- y el RIPA -radioimmunoprecipitation assay-). Para hacer el diagnóstico definitivo, las tres pruebas deben ser positivas. Si uno de los test en esta secuencia es no reactivo, se considera un resultado negativo (27, 58). En esta forma el número de falsos positivos (después de los tres exámenes) en tan solo de 1 en 135.000 (6).

Todas las personas que se someten a estos exámenes deben recibir información y consejo médico antes y después del resultado. Si el resultado es positivo, se le deben ofrecer al paciente las mejores opciones de tratamiento, además de hacer un gran esfuerzo por garantizar la confidencialidad del resultado, aunque este hacer parte de la historia clínica para facilitar el tratamiento del paciente en el futuro (58).

No se debe olvidar que un paciente puede ser portador del virus y presentar ELISA y / o Wester blot negativos, es lo que se denomina el período de ventana. Esta fase es de fundamental importancia para los trabajadores de la salud, las medidas de precauciones universal deben observarse siempre. (Ver prevención, en la parte II de este trabajo).

Aunque la discusión anterior parece aclarar lo referente a los exámenes de laboratorio en infección por el VIH, hay 2 puntos relacionados con ellos que crean una inmensa controversia: El carácter voluntario de someterse o no al test y l confidencialidad del resultado.

En los E.U., el test para VIH es mandatorio en los siguientes casos: (1) Donantes de sangre, (2) prisioneros en cárceles federales o instituciones correccionales, (3) Aspirantes a militares y militares en servicio activo, (4) Personas que ocupan cargos en el extranjero, (5) Aquellos que pertenezcan a los cuerpos de paz u otras entidades similares y (6) Personas que quieren inmigrar a los E. U. Sin embargo es necesario el consentimiento del paciente en todos los demás casos, incluso en aquellos que pertenecen a grupos de alto riesgo o que presentan manifestaciones clínicas compatibles con la enfermedad (47).

Sería conveniente que como cirujanos pensáramos en que casos deberíamos recomendar el test. Nosotros insinuaríamos los siguientes: (1) Todo paciente que requiera cirugía y que presente algún síntoma compatible con la enfermedad descubierto durante la historia clínica ó que refiera cualquier factor de riesgo durante el interrogatorio, (2) todo paciente en el que se anticipe se va a requerir una transfusión de sangre o un aloinjerto durante el procedimiento quirúrgico, (3) Aquellos casos -con o sin factores de riesgo- en los que el cirujano o cualquier otro miembro del equipo quirúrgico sufre accidentalmente un contacto percutáneo o mucocutáneo con sangre o fluidos del paciente -valdría la pena solicitar la autorización del paciente por escrito antes de la cirugía-, (4) Todo paciente que se trate en el servicio de urgencias o en consulta externa que requiera de un procedimiento invasivo y que entre en cualquiera de los grupos anteriores y (5) Nosotros mismos, creemos que como cirujanos tenemos una responsabilidad con el paciente y debemos conocer nuestro propio test VIH. -Incluimos en este grupo Internos, Residentes y Ortopedistas graduados en ejercicio de la profesión, aunque idealmente cualquier persona que tenga contacto directo con los pacientes, como enfermeras, instrumentadoras o ayudantes en cirugía deberían tener una prueba para VIH.

Por otro lado, la confidencialidad del test es el resultado de la terrible discriminación a que los pacientes con VIH positivo o SIDA son sometidos en pacientes con VIH positivo o SIDA son sometidos en todas las áreas. La confindencialidad es importante y debe mantenerse, pero dentro de la esfera médica debe conocerse el estado del paciente en relación al VIH. Es urgente una política clara en relación al tratamiento de estos pacientes, así como a la prevención de la discriminación.

Del gobierno y el Ministerio de Salud depende en gran parte tomas medidas y realizar programas específicos acerca de la enfermedad, pero a nosotros nos corresponde revisar nuestra propia actitud hacia la enfermedad y específicamente hacia estos dos factores (test voluntario y confidencialidad) de no ser así, tendremos cada día un mayor riesgo de recibir -o transmitir- la enfermedad.

Conclusiones

1. El número de pacientes con VIH positivo o con SIDA en Ortopedia es cada vez mayor, tarde o temprano deberemos tratar -si es que no lo hemos hecho ya- este tipo de pacientes en la práctica de nuestra profesión.
2. Muchos de los pacientes son asintomáticos y consultan al ortopedista por entidades no relacionadas con la infección por VIH.
3. Debemos contar con los conocimientos necesarios para un mejor entendimiento del problema, e incluir el tema dentro de los contenidos de los programas de residencia de Ortopedia.
4. Es más conveniente pensar en términos de un amplio espectro de enfermedades relacionadas con el VIH, en lugar de definiciones específicas.
5. Las estadísticas de seroprevalencia en los miembros del equino de salud, secundaria a contagios ocupacionales son inquietantes, especialmente en el grupo de la enfermeras.
6. La lucha en contra de la discriminación de los pacientes con infección por VIH es fundamental, debemos ser parte de ella.
7. Mientras el test voluntario y la confidencialidad del resultado permanezca con las características actuales, el ortopedista deberá tener un alto índice de sospecha de la enfermedad y proceder de acuerdo a este.
8. Es definitivamente beneficioso para pacientes y cirujanos conocer el resultado de los test para VIH con prontitud. Este conocimiento redundará en la optimización del tratamiento y en la prevalencia de la transmisión.
9. La infección por VIH no es un problema de Medicina Interna o de Epidemiología, es una epidemia como ninguna otra en este siglo. Todos somos parte del problema.

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