Dr. Alejandro Posada, M.D.*
Dr. John W. Uribe, M.D.**
*Fellow de Investigación. Servicio de Medicina Deportiva.
**Jefe de Medicina Deportiva. Departamento de Ortopedia
y Rehabilitación Universidad de Miami. U.S.A.
Resumen
El índice de pinzamiento subacromial está caracterizado por tres etapas anatomapatológicas que son progresivas. En sus estados iniciales y especialmente en pacientes jóvenes el tratamiento conservador brinda buenos resultados cuando hay una lesión más avanzada, incluyendo rupturas parciales o totales de los tendones el manguito rotador, la cirugía brinda la mejor posibilidad de una recuperación funcional acompañada de alivio del dolor.
La decompresión del espacio subacromial incluyendo la bursectomía, resección del ligamento acromioclavicular, la acromioplastia anterior y el desbridamiento de los tendones traumatizados se pueden hacer con técnicas totalmente artroscópicas. Los reparos de rupturas completas del manguito rotador requieren una pequeña incisión lateral para reinsertar los tendones.
Las técnicas artroscópicas permiten manejar el síndrome de pinzamiento persubacromial con mínimo trauma a los tejidos blandos, una rehabilitación más temprana y menos complicaciones. Los resultados son iguales y en ocasiones mejores que con cirugía abierta.
La primera artroscopia de hombro se le atribuye a Burman en 1931 (1). Esta técnica estuvo abandonada durante décadas. Con la introducción del artroscopio rígido y la iluminación con fibra óptica se ha revivido su uso tanto para el diagnóstico, como para el tratamiento. Una de sus aplicaciones actuales es el manejo del síndrome de pinzamiento subacromial.
Los síntomas en este síndrome son producidos por el pellizcamiento de los tejidos blandos subacromiales (bursa subacromial, tendones del manguito rotador y tendón de bíceps – entre cabeza humeral abajo el acromión, ligamento acromiocracoideo y la articulación acromioclavicular encima.
La reducción de este espacio puede ser estática o dinámica. El mejor ejemplo de reducción estática o dinámica. El mejor ejemplo de la reducción estática de este espacio es la aparición de osteofitos acromiales que se proyectan hacia la cabeza humeral. Cuando hay una debilidad de los músculos del manguito rotador, que normalmente funcionan domo depresores de la cabeza humeral en la abducción, hay una reducción dinámica de este espacio al abducir el brazo. (Figura 1).
FIGURA 1
A la izquierda se ve la función normal de los músculos del manguito rotador.
A la derecha la lesión del manguito rotador elimina su función como
depresor de la cabeza humeral durante la abducción.
El traumatismo repetido lleva a una inflamación de los tejidos blandos y con el tiempo aparecen osteofitos rupturas totales del manguito rotador. Neer (16) ha dividido el síndrome de pinzamiento de acuerdo a la anatomía patológica en tres etapas que representan un proceso continuo de la enfermedad. (Tabla 1).
TABLA1
CLASIFICACIÓN DEL PINZAMIENTO POR ETAPAS
(TOMADO DE “SHOULDER RECONSTRUCTION” NEER, CHARLES EDITOR. W.B. SAUNDERS 1990)
| I Etapa | II Etapa | III Etapa | |
| Características | Edema y Hemorragia | Fibrosis y tendinosis | Osteofitos, Ruptura del Manguito |
| Edad Típica | <25 | 25-40 | > |
| Diag. Diferencial | Subluxación, Artritis A/C | Hombro congelado calcificaciones | Radiculitis cervical neoplastia |
| Curso Clínico | Reversible | Dolor recurrente con actividad | Limitación funcional progresiva |
| Tratamiento | Conservador | considere bursectomía lig. A/C | Acromioplastia anterior, Reparo del manguito rotador |
La primera etapa se caracteriza por la aparición de edema y hemorragia en la bursa subacromial. Si este proceso continúa durante un tiempo prolongado o si hay recurrencia de los episodios se presentan la fibrosis e inflamación de los tendones del manguito rotador característicos de la segunda etapa.
En la tercera etapa ya hay osteofitos acromiales y rupturas completas del manguito rotador. Las rupturas parciales pueden estar en cualquiera de estas dos últimas etapas. Debido a que es un proceso continuo la primera etapa se presenta normalmente en personas jóvenes, menores de 25 años.
La segunda etapa se ve con más frecuencia entre los 25 y 40 años y la tercera etapa después de esta edad. Más tarde el mismo autor describió la artropatía por ruptura del manguito, que consiste un daño a la articulación glenohumeral secundario a una subluxación superior de la cabeza humeral que eventualmente lleva a colapso del hueso y a artritis (15).
El tamaño de la ruptura del manguito rotador es importante como indicador pronóstico. Las de tamaño mayor tienen resultados menos favorables a largo plazo que las pequeñas. Cofield diseñó una clasificación que divide las rupturas de acuerdo al tamaño en cuatro grupos (3). Pequeñas: aquellas menores de 1 cm; medianas: entre 1 y 3 cms grandes: entre 3 y 5 cms; y masivas: mayores de 5 cms. (Tabla 2).
Esta distancia se mide en el plano sagital a nivel de la tuberosidad mayor. La zona más suceptible a rupturas es un segmento relativamente avascular del tendón del supraespinoso cerca a su inserción en la tuberosidad mayor (13,14,22). La clasificación de Cfield es la más utilizada y la recomendamos para así poder comparar resultados entre diferentes estudios.
TABLA1
CLASIFICACIÓN DE LAS RUPTURAS DEL
MANGUITO ROTADOR POR TAMAÑO
| Pequeñas Medianas Grandes Masivas |
< 1cm 1 – 3cm 3 – 5cm > 5cm |
Clínica
El cuadro clínico varía, pero generalmente los pacientes se quejan de una combinación de dolor y limitación funcional. Un alto porcentaje refieren un trauma directo o indirecto al hombro (8,10,19). El dolor puede variar pero usualmente se localiza en la parte lateral del hombro, se puede irradiar hacia el resto del trabajo y se acentúa en la noche. Una queja común es el dolor que despierta al paciente cuando duerme sobre el hombro afectado.
Las actividades que requieren abduccir el hombro y mantener el brazo por encima del nivel de éste son las más difíciles de realizar. Es frecuente que el paciente refiera no poder peinarse, cambiar un bombillo del techo o guardar objetos en una repisa.
Los signos clásicos son un arco de movimiento doloroso, crepitación y debilidad especialmente para la abducción y rotación externa. Para reproducir los síntomas se le pide al paciente que abdusca el brazo, normalmente hay dolor en el arco entre 70 y 120 grados. El signo de pinzamiento es positivo si al estabilizar la escápula con una mano y abduccir el brazo del paciente con la otra, se presenta un arco de movimiento doloroso.
Para realizar la prueba de pinzamiento se inyecta una solución anestésica en la bursa subacromial. Si al repetir las maniobras mencionadas no hay dolor se considera una prueba positiva. El anestésico se puede mezclar con un corticoide si se desea hacer una prueba terapéutica. Si con el examen inicial se está contemplando cirugía, no se debe inyectar corticoide porque puede retardar la cicatrización.
Es importante evaluar la fuerza muscular, en especial del supraespinoso, que es el músculo más frecuentemente afectado. Las mejores pruebas para esto son la rotación externa del hombro con los codos flexionados a 90 grados y los brazos en posición neutra con el cuerpo, y la abducción del brazo en el plano escapular (30 grados de anteversión) con el hombro en rotación interna (en esta posición los dedos pulgares apuntan al piso).
El llamado signo del brazo caido se busca colocando el brazo del paciente en 90 grados de abducción y luego pidiendo que baje el brazo lentamente. Si deja caer el brazo se considera una prueba positiva y es sugestivo de una ruptura en el manguito rotador.
La crepitación puede o no estar presente y no se correlaciona bien con la severidad de la lesión. Es así como se encuentra crepitación en muchos hombros totalmente asintomáticos.
