Resultados : Tratamiento Quirúrgico del Metatarso Aducto Congénito

El estudio se realizó en 22 pacientes para un total de 24 pies operados, 20 hombres y dos mujeres con edades que oscilaban entre 2 años 7 meses y 14 años, en el momento de la cirugía, de los cuales un paciente no pudo ser operado en su postoperatorio debido a que se encontraba inmovilizado en el yeso en el momento del cierre del estudio.

De los 23 pacientes restantes, 20 presentaban como diagnóstico aducto residual secundario a pie equino varo congénito tratado quirúrgicamente y en tres metatarso varo congénito. (Tabla 1).

TABLA 1
DIAGNOSTICO PREVIO

De los 20 pies tratados por aducto residual, tenían antecedente de pie equino varo congénito tratado quirúrgicamente con Lloyd-Roberts, once pies (47.8%); liberación posteromedial ampliada, 5 pies (21.7%); Evans I, un pie (4.3%); procedimiento de Turco, tres pies (13%); y transferencia tendinosa tipo Gartland, un pie (4.3%). en dos pies (4.2%) no se conoce el procedimiento previo debido a que la cirugía se practicó en otra institución. (Tabla2).

TABLA 2
CIRUGIA PREVIA AL ADUCTO RESIDUAL

Los pacientes con diagnóstico de metatarso aducto congénito no tenían cirugía previa.

El tiempo de seguimiento postoperatorio varió entre 3 y 42 meses.

La evaluación clínica se realizó de una manera objetiva y subjetiva en los 23 pies operados, tomando en cuenta los siguientes parámetros: apariencia estética del pie, calidad de la marcha, síntomas, función, poder dorsievertor activo y satisfacción del resultado por parte de los padres (Tabla 3).

TABLA 3
RESULTADOS CLINICOS

Desde el punto de vista de los resultados radiológicos, se realizaron dos medidas:

Angulo talo-primer metatarsiano: Tomando como referencia el eje axial del talo con el del primer metatarsiano, cuyo valor normal es de 0 a 20 grados (Simons) (12). En el pie normal, el eje del primer metatarsiano se pone lateral al del talo mientras que en el del aducto residual se medializa.

Angulo escafo-primer metatarsiano: El cual se tomó en pacientes en los que se encontraba osificado el escafoides. Se tomó como referencial el eje axial del primer metatarsiano con el eje transverso del escafoides, con un valor normal de 85 a 100 grados (Lowe y Hannon) (8). Angulos mayores de 100 grados eran considerados como matatarseo aducto.

Además, se investigaron como posibles causas de aducto residual aparente la subluxación talonavicular residual como diagnóstico en pies que tenían aducto residual secundario a pies equino varo congénito quirúrgicamente.

Solamente 13 pies se pudieron valorar radiológicamente con estudios pre y postquirúrgicos. El ángulo talo primer metatarsiano fue negativo en ocho pies tanto en la evaluación pre como postquirúrgica y el ángulo escafo-primer metatarsiano fue normal en seis pies. No hubo cambios en la evaluación pre y postquirúrgica de ambos ángulos pero sí una gran mejoría en el aspecto clínico pre y postquirúrgico del pie. Esto, al parecer, se debe a que en la mayoría de los pies se encontró no solamente aducción del primer radio sino también aducción del segundo al quinto radio por lo que no encontraría variación del ángulo escafo-primer metatarsiano, o sea, se comportaría el pie como un metatarso aducto y la evaluación del resultado sería objetiva y clínica.

Además, el porcentaje de intervenciones quirúrgicas (liberación medial restringida) en pies con avaro de retropié asociado (23%) se relaciona directamente en el pie equino varo congénito con la cirugía previamente realizada en éste, como fue el procedimiento de Lloyd-Roberts (30.7%) el cual, por ser una liberación posterior, no reduce la subluxación talonavicular, por lo tanto, la corrección del aducto de antepié sería aparentemente clínicas. Se observó también que pacientes quienes tenían subluxación centrolateral del escafoides asociado a metatarso varo, tenían un pie clínicamente normal.

En nuestra serie se practicó gasciotomía plantar a tres pies que tenían asociado cavo observándose antes de ésta una obra corrección del aducto residual por lo que se les adicionó la fasciotomía mejorando completamente el aspecto cosmético del pie.

Dentro de la evaluación de los resultados y siguiendo los parámetros clínicos como son apariencia de pie, calidad de la marcha, poder dorsievertor activo, sintomatología y satisfacción con el resultado por parte de los padres y del paciente, se les dio a cada parámetro un puntaje de bueno (20 puntos) regular (10) y malo (0). Dichos parámetros clínicos tanto objetivos como subjetivos fueron valorados en conjunto por los autores con los siguientes resultados:

Apariencia estética del pie: En pacientes con diagnóstico de aducto residual (20 pies) fue buena en 16 pies para 320 puntos de un máximo de 400 puntos con un porcentaje de buenos resultados de 80.0%; regular en 3 pies para 30 puntos con un porcentaje de 15.0% y mala en un pie para un porcentaje de 5.0%. Para pies con diagnóstico de metatarso aducto congénito (3 pies), los resultados fueron buenos en 2 pies, con 40 puntos para un máximo de 60 puntos y un porcentaje de buenos resultados del 7%. Malos resultados en un pie para un porcentaje de 33.3% (Tabla 4).

TABLA 4
APARIENCIA ESTÉTICA DEL PIE

Calidad de la marcha: En P.E.V.C. (aducto residual) fue buena en 18 pies para 360 puntos con un porcentaje de 90.0%; regular en 1 para un porcentaje de 5.0% y mala en 1 para un porcentaje de 5%. En pies con MMT.A.C. el resultado fue bueno, regular y malo par 1 en cada item con un porcentaje de 33.3% en cada pie (Tabla 5).

TABLA 5
CALIDAD DE MARCHA

Poder dorsievertor activo: Bueno en 23 pies para 460 puntos de un total máximo de 460 puntos para un porcentaje de 100% de buenos resultados en ambas patologías (Tabla 6).

TABLA 6
PODER DOSIEVERTOR

Satisfacción del resultado por parte de los padres o del paciente: En P.E.V.C. buenos 17 pies un total de 340 puntos y un porcentaje de 85.0%; regular en 2 para un porcentaje de 10.0% y en uno existió insatisfacción con el resultado para un 5.0%. Para pies con MTT.A.C. los resultados fueron buenos en los 3 pacientes para un 100% (Tabla 7).

TABLA 7
SATISFACCIÓN DEL RESULTADO (PADRES)

Resultado clínico objetivo: En P.E.V.C. fue bueno en 17 pies para 340 puntos para un porcentaje de 85.0%, regular en dos con aducto postquirúrgico de 10 grados (10%); y malo en 1 para un porcentaje de 5.0%. Para pies con MTT.A.C. el resultado clínico fue bueno en 2 para un 67% y un mal resultado para un 33.3% respectivamente (Tabla 8).

TABLA 8
RESULTADO CLÍNICO OBJETIVO

Síntomas: Asintomáticos los 23 pies para un 100% y 460 puntos respectivamente, en ambas patologías.

Sumando los buenos resultados de los 6 parámetros en porcentaje y dividiendo por el número de ellos tenemos 84.0% de buenos resultados, 9.0% de regulares resultados y de malos resultados 10.3%.

Se presentó como única compilación un caso con persistencia del no cierre de la zona del “pull out” del tibial anterior a nivel plantar el mediopie y que curó a las 4 semanas, con tratamiento a base de curaciones y antibióticos tipo cefalosporinas de primera generación. En vista de esto, se modificó la transferencia del tibial anterior a la planta, no sacándola a manera de “pull out” en la planta del pie sino subperiósticamente en el aspecto plantar del primer cuneiforme.