Entrenamiento Básico: Estrategias Docentes en el Postgrado de Ortopedia de la Universidad del Valle

Tres años y medio se dedican a la Ortopedia y la Traumatología, tanto en niños como en adultos y losa otros seis meses a rotaciones afines.

El entrenamiento entre adultos y niños está bien equilibrado entre Ortopedia y Traumatología, mediante rotaciones modulares, que facilitan su acceso a los niveles de cirugía ambulatoria (I y II) y de alto nivel (III).

Estas rotaciones modulares, algunas de las cuales se realizan simultáneamente, incluyen:

• Mano y miembro superior
• Columna
• Ortopedia infantil I y II
• Rodilla y cirugía artroscópica
• Cadera y Pelvis
• Pie y Tobillo
• Oncología ortopédica
• Infecciones del aparato locomotor
• Traumatología I y II
• Urgencias.

El personal o equipo docente está integrado por trece especialistas de medio tiempo, con entrenamiento adicional en alguna subespecialidad. El personal asistencial, en número de cuatro especialistas del Hospital, está adscrito al departamento.

Figuran además cuatro docentes adjuntos que trabajan en hospitales periféricos en programas extramurales de la Universidad. Todo el equipo docente está dotado de una gran motivación para transferir información y experiencias, y de vocación para aprender y disfrutar de su trabajo, como instrumento de su realización profesional.

Los Residentes, en número de tres por año, se seleccionan de forma cuidadosa, después del examen de admisión, por sus conocimientos, sus habilidades clínicas y sobre todo por una actitud positiva hacia el trabajo y el deseo de aprender.

La enseñanza de la especialidad (4) se centra en la solución de problemas y se basa en la experiencia adquirida de forma gradual, mediante metas que se organizan para que sean buscadas por el propio residente, que debe evaluar su progreso.

El aprendizaje del residente depende de su capacidad y motivación por aprender, de las experiencias previas acumuladas en el desarrollo de su entrenamiento, de las situaciones gratificantes en el manejo satisfactorio de los problemas que a diario debe enfrentar y de la evaluación de su progreso por parte del cuerpo docente.

Hoy en día se acepta que el proceso del aprendizaje tiene que integrar tres áreas(4):

1. Área del conocimiento de los procesos patológicos del aparato locomotor para adquirir la capacidad de decidir el mejor método de tratamiento para cada paciente.
2. Habilidades o aptitudes clínicas y quirúrgicas.
3. Área afectiva o de las actitudes.

A continuación se describirá cómo se integran estas tres áreas en el programa de docencia de postgrado en Ortopedia y Traumatología del H.U.V.

1. Área de los Conocimientos

Según Bloom BS. (4) los niveles de actividades del área cognocitiva en la docencia de postgrado están consignados en el cuadro 1.

NIVEL DE CONOCIMIENTO	ACTIVIDAD REQUERIDA
1. Conocimiento	Recordar hechos
2. Comprensión	Entender el significado de los hechos
3. Aplicación	Utilizar los hechos para resolver problemas
4. Análisis	Dividir la información por partes para entender mejor el problema
5. Síntesis	Desarrollar soluciones nuevas al problema
6. Evaluación	Juzgar los resultados aplicados a la solución del problema

 

La figura del tiro de blanco (4) muestra la suma de información que el Ortopedista puede aprender sobre determinado tema o procedimiento.

Al carecer de tiempo suficiente para aprender todo, debemos enfocar su atención al conocimiento esencial y quizás en el conocimiento necesario de cada problema que trate de resolver.

Además de estar actualizado, el ortopedista debe pensar en el futuro, para darse respuesta a los cambios de tecnología y de información, al olvidar el material obsoleto e incorporar el nuevo material cognocitivo, ampliar con el tiempo sus conocimientos y sus habilidades clínicas y quirúrgicas, aprovechando las ventajas de la comunicación moderna.

El problema de la comunicación es la ilusión de que es completa (George Bernard Shaw). Entre el emisor y el receptor algo se pierde en el camino. Los eslabones débiles de la comunicación pueden ser debidos a un propósito poco claro, mensajes truncados, barreras y la poca o nula retroalimentación.

La transferencia de información al residente se realiza en forma muy activa durante las siguientes actividades (5).

…..a) Conferencias del equipo docente sobre temas básicos de la especialidad, que sirven para sentar las pautas d manejo después de una amplia discusión, antes de convertirse en diagramas de flujo (6).

…..b) Revisión de temas, por los residentes bajo la tutoría docente. Sirve para actualizar temas fundamentales en ciencias básicas y clínicas y perfeccionar el arte de la comunicación, mediante palabras simples, frases cortas y contenido claro, en el empleo de los medios audiovisuales modernos.

…..c) Videos nacionales y extranjeros, que se discuten y analizan para incorporar los últimos avances de la especialidad a las pautas de manejo del departamento. Es importante recordar que el 75% de nuestros conocimientos se deben a la vista y un 13% al oído; de ahí la importancia de las ayudas audiovisuales en la comunicación eficiente. Un ejemplo de estos sistemas es la “Ventana artroscópica” sesión semanal, de 5 minutos de problemas encontrados durante las artroscopias quirúrgicas de rodilla.

…..d) Programas de Autoinstrucción (7) sobre problemas extraídos d la práctica diaria, con preguntas y respuestas de elección múltiple y amplias referencias de consulta. Se emplean en cirugía de la Mano y en traumatología infantil.

…..e) Discusión de los pacientes problema. Cada semana se presentan al grupo de especialistas de la ciudad, casos problema, para la discusión de alternativas de diagnóstico y tratamiento, mediante el análisis de un excelente resumen de la historia clínica de cada paciente que se estudia junto con un examen físico completo, sus estudios de imaginología (radiografías, TAC ) exámenes de laboratorio para formular recomendaciones de tratamiento que se transcriben en la historia clínica del paciente para su posterior manejo.

…..f) Conferencia de Trauma. Una o dos veces por semana se revisan, tanto radiografías de pacientes traumatizados como su manejo. También se revisan y discuten pacientes problema extraídos de la clínica de fracturas del H.U.V. en las actividades de supervisión y control de calidad.

…..g) Clínica de Aparatos. Reunión quincenal conjunta en el departamento de Medicina Física y Rehabilitación, para discutir las indicaciones de prótesis, ortesis y ayudas ortopédicas aplicada a los pacientes con lesiones del aparato locomotor.

…..h) Club de Revistas. Actividad semanal de las subespecialidades para resumir y discutir artículos de interés práctico, extraídos de las principales revistas de la especialidad y que guardan relación con problemas recientemente ocurridos en el departamento, de acuerdo con los conceptos modernos de lectura de revistas médicas (8).

…..i) Cursos especiales. Curso anual de Anatomía del aparato locomotor para residentes de primer año. Cursos nacionales ofrecidos por la Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SCCOT) y cursos locales de complementación con docentes locales.

Todos los niveles de actividades del área cognoscitiva están enfocados a la solución de problemas ortopédicos, que pueden tipificarse en tres grupos:

Problemas bien definidos, son aquellos cuyo diagnóstico y tratamiento son ampliamente aceptados; por lo general existe una solución y se prefiere esa solución.

Problemas moderadamente definidos son los que no tienen un sólo diagnóstico ni un sólo tratamiento. Para resolverlos hay que escoger entre varias alternativas de diagnóstico y de tratamiento, pues generalmente existe más de una solución potencialmente aceptable.

Problemas Mal definidos son los que carecen de un diagnóstico diferencial o de tratamiento ampliamente aceptado. Para resolver este tipo de problemas hay que recurrir a estrategias múltiples como la analogía, ensayo-error, listado de atributos. Lista de ideas, etc. (4).

Como la solución a cualquier problema ortopédico tiene repercusiones sociales y económicas agregadas, las alternativas de manejo se deciden sobre hechos objetivos, sin considerar el factor emocional.

La manera de resolver problemas moderadamente definidos hace mucho énfasis en el diagnóstico diferencial y en las distintas alternativas de tratamiento, que es necesario pesar contra criterios internos o externos, mediante métodos gráficos de selección – Cuadro 2.

CRITERIOS EXTERNOS	ALT.	CRITERIOS INTERNOS
1. Literatura	A	Metas del paciente
2. Experiencia local	B	Metas del cirujano
3. Experiencia del cirujano	C	Equipo-costos
4. Interconsulta	D	Condiciones paciente
5.	E	Anticipación resultados

 

Se traza una flecha desde cada criterio a la mejor alternativa. Se cuentan las flechas y la alternativa que tenga mayor número de flechas es la mejor elección.

Ejemplo: Una señora de 57 años, presenta una historia de 4 años de evolución de dolor progresivo en la rodilla derecha, a pesar de variada medicación antiinflamatoria. El examen y las radiografías muestran una artrosis compartemental medial de rodilla derecha.

Para el análisis, se recomienda elaborar un cuadro con alternativas y criterios internos y externos. Luego trazar líneas desde cada criterio a la mejor alternativa.

CUADRO 2
METODO GRAFICO DE LA SELECCION DE
ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO

2. Area de la habilidades (aptitudes)

Que pueden ser: a. Clínicas y b. Quirúrgicas.

A. Habilidades Clínicas

La obtención de la información clínica (semiología del aparato locomotor) es la más importante de las habilidades clínicas del ortopedista.

El Interrogatorio se debe entender como el arte de oír al paciente, interpretar su historia, comunicándose con el paciente mediante un lenguaje sencillo y claro.

El examen físico empieza con la Inspección, donde se recalca la necesidad de aprender a ver, a distinguir lo normal de lo anormal, mediante práctica permanente y supervisión; continúa con la palabra palpación, la habilidad de sentir, que permite establecer un contacto directo con el paciente. Finalmente, el examen de la función, análisis del movimiento y las deformidades que se buscan mediante maniobras especiales.

Esta es una síntesis de la semiología del aparato locomotor que se enseña constantemente en el área de urgencias, en la consulta externa, en las salas de pacientes hospitalizados y en la revisión de pacientes problema, empleando como referencia el texto de semiología del aparato locomotor (9) y los nódulos de autoinstrucción.

La utilidad de la Historia clínica por problemas (9-10), ha mejorado el nivel de las historias clínicas y el diagnóstico objetivo de los pacientes. La orientación por problemas es una lista organizada, extraída de la historia clínica tradicional que ayuda a establecer prioridades, facilita las revisiones rápidas y evita la tendencia a emitir hipótesis diagnósticas que nunca se confirman.

En la lista se deben incluir todos y cada uno de los problemas actuales, activos o inactivos del paciente con la fecha respectiva. En este listado no deben incluirse impresiones diagnósticas sino diagnósticos comprobados. El paso a la columna de inactivos implica curación del proceso.

Otra habilidad clínica difícil el tratamiento adecuado para cada caso.

Un ejemplo de cómo integrar este concepto es la Conferencia de Patología, que lleva funcionando 27 años, en forma quincenal con la colaboración del departamento de Patología y hoy en día es dirigida por el Ortopedista Oncólogo del departamento.

En ella el Residente rotante prepara un resumen de la historia clínica de cada caso, se discuten las radiografías, tomografías y otros estudios y los exámenes de laboratorio, para llegar a una aproximación diagnóstica. El patólogo informa el resultado de la biopsia y se define el manejo del paciente, después de hacer una revisión del tema.

B. Habilidades Quirúrgicas

Los ortopedistas encaran todos los días una tecnología en continua expansión, con un aumento en la complejidad de las técnicas quirúrgicas y del instrumental empleado, al mismo tiempo que se reduce el número de casos indispensables para desarrollar la habilidad requerida. Esto ha llevado a la aplicación de técnicas quirúrgicas simuladas en el laboratorio.

Hasta hace poco, las habilidades quirúrgicas se aprendían directamente sobre el paciente en el quirófano. Hoy se emplean los talleres de práctica ortopédica (11) como suplemento del entrenamiento quirúrgico en salas de operaciones, lo cual obliga a planear las cirugías, prepararse para las alternativas, y a efectuar calcos del procedimiento sobre las radiografías del paciente, como lo recomienda la escuela AO (Asociación internacional para el estudio de la Osteosíntesis) (12).

Los Talleres de Práctica, brindan al Residente:

1. La oportunidad de aprender haciendo al visualizar y definir la patología relevante en tercera dimensión, pues se emplean huesos de cadáver o de material plástico similar, patas de cerdo, etc.
2. La observación de una metodología bien probada para realizar un procedimiento específico.
3. La ocasión de asimilar la experiencia del docente.
4. La oportunidad de observar errores, cómo evitarlos y cómo solucionarlos cuando se presenten.
5. La familiarización con la instrumentación, los materiales de osteosíntesis y los sistemas actuales de implantes ortopédicos.
6. La discusión del procedimiento con los demás residentes y el equipo docente del departamento.

La metodología de los talleres es la siguiente:

1. Cada mes se reparte una guía escrita donde se consignan las indicaciones, contraindicaciones, los pasos y los objetivos de la técnica.
2. Se hace una presentación audiovisual del procedimiento previa al taller.
3. Práctica supervisada en grupos de 2-3 residentes.
4. Retroalimentación permanente.

El contenido de estos talleres incluye: manejo de Instrumental y técnicas de osteosíntesis desarrolladas por la AO, técnicas de instrumentación de columna, tenorrafias, colgajos, enyesados especiales, Reemplazos articulares, planeación preoperatoria, prótesis inmediata, etc.

Desde 1984, el departamento de Cirugía del H.U.V. dispone del laboratorio de Microcirugía con personal especializado, donde se imparten cursos de 40 horas. En 1985 se inauguró el laboratorio de cirugía experimental para los programas quirúrgicos de postgrado.

La práctica quirúrgica se lleva a cabo en el Hospital Universitario del Valle, para las cirugías de urgencias y las programadas de nivel III, que copan prácticamente toda su capacidad asistencial, lo cual ha obligado a desplazar las cirugías electivas a los Centros-hospitales periféricos, a través de una red de programas de cirugía ambulatoria simplificada que lleva 20 años de diseñada y que ha sido motivo de comunicaciones previas (13).

Mediante procedimientos simplificados, anestesias conductivas y trabajando simultáneamente en dos mesas quirúrgicas, se busca:

a). Aumento de la cobertura quirúrgica de la cirugía ambulatoria;

b) una mejor utilización de los escasos recursos quirúrgicos existentes;

c) disminuir costos y d) mejorar la calidad del cuidado quirúrgico.

La implementación de la Cirugía Ortopédica Ambulatoria, en los hospitales periféricos de nivel II (Centro-Hospitales) ha permitido realizar un 70% de los procedimientos de las extremidades fuera del diseño clásico del Hospital Universitario, atareado con las urgencias inmediatas y las cirugías de nivel III.

Las cirugías realizadas en forma ambulatoria son las cirugías diferidas de trauma (referidas del Hospital Universitario), como las osteosíntesis periféricas de brazo, antebrazo, muñeca, mano, tobillo y pie y la artroscópia de rodilla. El programa lleva ya doce años funcionando satisfactoriamente, como extensión extramural del departamento de Ortopedia y Traumatología de la Universidad del Valle.

3. Area de las Actitudes

Al dominio afectivo tiene que ver con sentimientos subjetivos, actitudes personales y valores. El cuadro 3, presenta las etapas de un sistema de valoración profesional durante la Resistencia (4).

Se trata de estimular el desarrollo de las siguientes cualidades de un buen Ortopedista en el Residente tomando como patrón el ejemplo de los docentes y residentes de mayor graduación.

CUADRO 3
VALORACIÓN PROFESIONAL DEL RESIDENTE

1. Aceptar y acatar críticas constructivas.

2. Reconocer las limitaciones propias de su nivel (Honestidad profesional).

3. Excelentes relaciones interpersonales e interés por el paciente.

4. Actitud positiva para el trabajo, el aprendizaje y la docencia. (Disciplina).

5. Autoconfianza y manejo adecuado del estrés.

6. Capacidad investigativa.

 

Tenemos que reconocer e incorporar la idea de que la investigación hace parte esencial del ejercicio profesional responsable, porque solamente a través de ella se obtienen los conocimientos necesarios para perfeccionar las habilidades (arte) y llegar a la práctica clínica efectiva, aportando las respuestas que permitan seleccionar el enfoque adecuado en el cuidado del paciente.

En los departamentos de Ortopedia recae la responsabilidad de aportar y enseñar a producir nuevos conocimientos, generando novedosas alternativas de tratamiento, que deben publicarse para hacer partícipe de sus resultados a toda la comunidad ortopédica.

Todos los profesionales tenemos la obligación de evaluar permanentemente nuestro ejercicio profesional, interpretando adecuadamente la observación clínica, juzgando la validez de esta información y ponderando críticamente la publicada por otros (14).

Todas estas cualidades se trata de impulsar mediante actividades asistenciales, docentes e investigativas, durante los años de especialización.