Resultados: Cirugía Reconstructiva con Aloinjertos Masivos
En el presente trabajo se incluyeron un total de ocho pacientes, seis mujeres y dos hombres, el promedio fue de 28 años, siendo el menor de 18 años y el mayor de 43. El tiempo promedio de seguimiento fue de 10.5 meses y el mayor tiempo de seguimiento fue de 24 meses.
El tumor de células gigantes encabezó la serie con cinco casos y un fibroma condromixoide, para un total de seis tumores benignos con comportamiento agresivo. En el grupo de los temores malignos se presentaron dos casos, un fibrosarcoma de baja malignidad y condrosarcoma yuxtacortical.
La localización anatómica de los tumores de células gigantes fue de cuatro en fémur distal y uno en tibia proximal; el fibroma condomixoide se localizó en fémur distal. Los cuatro tumores malignos se encontraron localizados en diáfisis femoral, distribuyendose así:
-Fibrosarcoma de baja malignidad a nivel de diáfisis distal de fémur.
-Condrosarcoma yuxtacortical a nivel de diáfisis proximal de fémur.
Siguiendo el sistema de estado clínico de la clasificación de Enneking, los seis tumores benignos se clasificaron en un estado tres teniendo en cuenta el tamaño, tiempo de evolución y en especial las características de agresividad del tumor de células gigantes.
El fibrosarcoma de baja malignidad se clasificó en estado IB y el condrosarcoma yuxtacortical en estado IIA.
Utilizamos cinco aloinjertos osteocondrales, dos de los cuales fueron totales y tres parciales. Requerimos de tres injertos intercalares, dos para artrodesis a nivel de rodilla. (Ver Figuras 1 y 2).
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| FIGURA 1 SITIO ANATOMICO INJERTADO CON INJERTOS OSTEOCONDRALES |
FIGURA 2 SITIO ANATOMICO INJERTADO CON INJERTOS INTERCALARES |
El tamaño promedio del aloinjerto fue de 20.5 cms, se realizaron siete resecciones marginales y una amplia, siguiendo los criterios de Enneking. Los informes de patología fueron negativos para el tumor en los bordes de resección.
El promedio de consolidación a los Rayos X en seis de los ocho pacientes de esta serie fue de 11 meses encontrándose la incorporación más rápida en los injertos parciales.
El arco de movilidad de la rodilla al final del seguimiento en los pacientes a quienes se les realizó injerto osteocondral fue de 0-100 grados. Se valoró estabilidad de la rodilla no encontrándose inestabilidad anteroposterior y sólo en dos pacientes encontramos un bostezo lateral y medial grado I.
Se practicó artroscopia en cuatro pacientes de los cinco a quienes se les practicaron injertos osteocondrales a nivel de rodilla, observándose:
-Múltiples adherencias articulares.
-Cartílago fibrilado y fisurado.
-En los sitios de unión injerto-huésped (osteocondrales parciales) signos de incorporación ósea.
Se tomaron biopsias a los aloinjertos y posteriormente se soltó el torniquete para observar si había sangrado del sitio de la toma de la biopsia, no obteniéndose sangrado en tres pacientes que tenían 8,9 y 19 meses de seguimiento y en uno sólo se obtuvo sangrado, quien tenía 24 meses de seguimiento (injerto osteocondral parcial).
El informe de patología para los pacientes que no sangraron fue:
-Sinovial de características normales.
-Tejido fibrocartilaginoso donde un buen porcentaje de cartílago no posee condrocitos.
-Tejido óseo muestra pequeños fragmentos de osteocitos viables pero la gran mayoría de tejido son trabéculas desvitalizadas.
Para el paciente que sangró el reporte de patología fue:
-Se encuentran trabéculas viables con presencia de osteocitos, rodeados por una capa de tejido conectivo que también presenta histológico normal y da origen a osteoblastos.
-Hay un foco de formación de cartílago con osificación.
Durante el seguimiento los pacientes no presentaron dolor y los cultivos de los aloinjertos fueron negativos.
Los resultados funcionales se clasificaron como los realiza el Doctor Mankin (4):
Excelente: Paciente que no evidencia enfermedad, tiene función normal y ha retornado a las actividades normales con un mínimo de limitaciones.
Buenos: No hay evidencia de enfermedad o dolor.
-Hay una reducción en la función.
-No usa ortesis.
-Retornó a las actividades normales no incluyendo deportes.
Regulares: No recurrencia de tumor.
-Déficit funcional marcado.
-Requerimientos de ortesis.
-No regreso a las actividades normales preoperatorias.
Malos: Resección del injerto y/o amputación por recurrencia del tumor o infección.
-Muerte por metástasis a distancia.
En nuestra serie obtuvimos:
Injertos osteocondrales:
-Tres resultados excelentes.
-Un resultado bueno.
-Un resultado regular.
Los injertos intercalares :
-Dos buenos resultados hasta el momento del seguimiento y un buen resultado.
Decidimos realizar una evaluación radiológica y nos basamos en el formato que para este fin dió la organización Internacional de Cirugía para la Preservación de Extremidades.
Con el fin de standarizar el resultado de los distintos centros que realizan este tipo de cirugía y así sacar conclusiones en el próximo simposio a realizarse en septiembre de 1991 en Montreal (Canadá). Este formato califica fusión, resorción, fractura, acortamiento y fijación del aloinjerto, para los injertos osteocondrales además tiene en cuenta si hay subluxación, disminución del espacio articular y el hueso subcondral.
Dimos los siguientes valores:
Excelente = 3 puntos
Bueno = 2 puntos
Regular = 1 punto
Malo = 0 puntos
sumamos las calificaciones y obtuvimos los siguientes valores al evaluar cada parámetro del formato de evaluación radiológica de la Organización Internacional de Cirugía para la Preservación de Extremidades, obteniendo la siguiente escala:
Intercalares: (Fusión, resorción, acortamiento, fractura y fijación)
Excelente = 11- 15 puntos
Bueno = 6 – 10 puntos
Regular = 1 – 5 puntos
Malo = 0 puntos
Osteocondrales: (los anteriores parámetros más subluxación, disminución de espacio articular y hueso subcondral).
Excelente = 17 – 24 puntos
Bueno = 9 – 16 puntos
Regular = 1 – 8 puntos
Malo = 0 puntos
Analizando nuestros resultados radiológicos obtuvimos:
-Aloinjertos osteocondrales:
Cuatro excelentes resultados.
Un buen resultado.
-Aloinjertos intercalares: Sólo incluimos un caso por tener un tiempo de seis o más meses obteniendo un resultado regular que correspondió al aloinjerto infectado.
Revisando la literatura y analizando nuestros resultados aunque en nuestra serie es de solo ocho pacientes y con un seguimiento mayor de 24 meses, tuvimos complicaciones similares a las que describe el Doctor Mankin en su serie (4), calificadas como tempranas y tardías, y como complicaciones, una infección profunda tardía (más de 4 meses) de un aloinjerto intercalar que, como lo reporta el Doctor Lord F.(21) es una de las complicaciones más temidas en su serie (12%).
El germen cultivado en nuestro paciente fue Acenetobacter Anitratum. En las grandes series los gérmenes más frecuentemente cultivados son: Estreptococo Epidermides y Estafilococo Aureus. Nosotros manejamos la complicación infecciosa retirando el aloinjerto y colocando un espaciador, (además de la terapia antibiótica) como lo indican el Doctor Lord F. Y el Doctor Mankin (21).
Con la esperanza, si la infección es erradicada, de colocar un nuevo aloinjerto. La segunda complicación que tuvimos fue fractura a nivel de la unión injerto-huésped y que se manejó con reducción abierta y osteosíntesis, más autoinjertos, consolidando a los seis meses con resultados funcionales excelentes.
Discusion
La alternativa que, en virtud de nuestros recursos debemos adoptar, con el uso de Aloinjertos en la reconsrucción de defectos masivos de las extremidades nos permitió obtener resultados satisfactorios.
Los injertos osteocondrales dieron un resultado mucho más funcional que si se hubiese realizado una Artrodesis.
En los tumores de baja malignidad se evitó la amputación, obteniendo resultados funcionales excelentes, al preservar la Extremidad.
Siguiendo la tradición de los resultados obtenidos con nuestro banco de tejidos desde 1985, podemos mostrar los resultados de los aloinjertos masivos, con buena preservación del cartílago como lo demostrará la función en los casos de injerto osteocondrales.
El DMSO como sustancia preservadora de cartílago es un método adecuado como se ha demostrado también en otras series.
La ventaja de tener aloinjertos masivos disponibles para la reconstrucción, permite al cirujano utilizar márgenes de resección seguros muy fácilmente sin angustia por el tamaño de la reconstrucción a realizar.
Es necesario la relación muy estrecha entre el Banco de Tejidos y el Cirujano Oncológico Ortopedista para el estudio preoperatorio y la planeación de la reconstrucción de la Extremidad.
Summary
Since may 1989 we started a prospective study in order to review our experience in allograft reconstructive surgery in orthopaedic oncology.
The were eigth cases, six females and two males, with mean age of 28 years old and a mean follow up of 10.5 months with our longest follow up of 24 months.
We have bening tumors, five giant cell tumors, one chondromixoid three acording to Enneking’s classification. We had two low grade malignancies, one fibrosarcoma of bone, and one yuxtacortical chondrosarcoma with a staging IB and IIB respectively.
The most common anatomic site was the distal femur with five osteochondral grafts and three intercalary.
The graft were persevet at -80°C with DMSO in order to preserve the cartilage.
The mean fusion time was 11 months.
There were two mayor complications, one, a fracture of the graft – host site succesfully fixed and grafted obtaining fusion. And one deep infection of the knee joint treated with removal of the graft and placement of a spacer and actually awaiting for a second time grafting.
In the osteochondral grafts there werw three excelent, one good and one poor. In the intercallary there was one bad case already mentioned and the other two the follow up wasn’t long enough to assess reconstructive surgery. Allografts in orthopaedics.
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