Discusión: Sistema Arterial de los dedos y su aplicación clínica

Este estudio anatómico nos muestra varios puntos importantes a remarcar. Se observó el predominio de una de las arterias colateral en el dedo, que para el segundo y tercer dedo es la arterial colateral cubital la predominante, y para el 4° y 5° dedo es la arteria colateral radial. Esto es un punto a tener en cuenta en los abordajes quirúrgicos del dedo donde sería preferible las incisiones a nivel del lado no predominante de la arteria digital.

En algunos colgajos heterodigitales, el sitio donante tomado del lado predominante da un margen mayor de seguridad para el colgajo más no para el dedo, factor adicional en la toma de la decisión quirúrgica.

Confirmamos también que la articulación IFP depende casi exclusivamente de tres arterias: La arteria de la APTP, metafisiaria de F2 y la arteria dorsal de F2. La arteria de la APTP penetra en todos los casos a nivel de la polea C1, siendo esto un reparo anatómico importante en la clínica. La arteria metafisiaria de F2 en 31 de 32 casos, formo un arco anastomótico pequeño distal a la IFP, nutriendo la parte distal de esta articulación. —Arcada palmar mediana.

En la reparación de los flexores, lo mismo que para las tenoartrolisis, se debe preferir el abordaje por el lado no predominante, lo cual nos evitaría problemas en el déficit o deterioro de la circulación a la piel dorsal y a la nutrición del tendón flexor.

La técnica de tenoartrolisis anterior, normalmente hecha por vía lateral, puede conducir a la sección de todas las ramas dorsales a la piel y ocasionalmente por errores técnicos a la sección de la APTP; y sucediendo esto en un dedo ya alterado de antemano, conduciría a mayores posibilidades de necrosis de tejidos y distrofias, llevando en últimas a una rigidez de la articulación. (Ref.: 9, 12).

En el caso de amputaciones que requieran reimplante, es útil conocer que arteria digital es la predominante para así emprender la anastomosis. Igualmente para permitir menor tensión a la anastomosis, algunos cirujanos prefieren liberar o disecar la arteria sacrificando ciertas ramas y aún eventualmente la APTP. En estos casos es mejor recurrir a otras técnicas como acortamientos óseos o injertos venosos interpuestos en la anastomosis de la arteria.

En los casos de colgajos de avanzamiento, como el colgajo de Snow, se puede llegar a producir necrosis cutáneas dorsales, debido al daño de las arterias dorsales de la arteria colateral.

Igualmente el conocimiento de la vascularización de los dedos, nos permite un mejor y seguro diseño de colgajos arterializados, como los colgajos homodigital, homodigital invertido, heterodigitales, o pequeños colgajos dependientes de las ramas dorsales de F2 o de la rama dorsal de la APTP

Casos Clínicos

Caso 1.

Paciente de 30 años, masculino que recibe amputación oblicua palmar del pulpejo del 4° dedo, con exposición ósea. Se diseña colgajo dorsolateral homodigital, a expensas de la rama dorsal de la IFD y disecándolo en isla con la arteria colateral radial del 4° dedo, colgajo que logra cubrir el defecto, con buena perfusión. El defecto donante se cubrió con injerto libre de piel. Resultado final bueno con buena regeneración sensitiva (figuras 12-13-14-15-16).

Caso 2.

Paciente de 35 años, carpintero, recibe amputación del lado radial del pulpejo del tercer dedo izquierdo, con pérdida ósea y exposición del mismo y la articulación IFD. Se diseña colgajo homodigital invertido, de circulación retrógrada a expensas de la arcada palmar distal proximal (APTP), con buena perfusión, logrando buena cobertura y recuperación funcional excelente (figuras 17 -18-19-20).

Fig. 17 Se observa diseño de colgajo homodigital invertido con flujo retrogrado
a nivel de la arcada palmar transversa distal

Caso 3.

Paciente de 8 años de edad, quemadura eléctrica sobre su 5° dedo, con defecto de cobertura a nivel del pulpejo y cara palmar del mismo dedo. Se diseña colgajo heterodigital del lado cubital del 4° dedo sacrificando todas las ramas que emergen de la arteria colateral, disección que es llevada hasta la palma para permitir cambiar el eje de esta arteria digital con su isla del 4° hacia el 5° dedo, logrando cubrir en su totalidad el defecto del 5° dedo. Este colgajo puede ser llevado sin el nervio digital si fuese necesario. Resultado final excelente.

Bibliografía

1. Bonnel F, Teisser J, Allieu Y, Rabischong P, Mansat M: Arterial supply of ligaments of metacarpophalangeal. Joints. J H, Surg, 1982; 7: 445.
2. Braun JB, Werner JE, Borrelly J, Foucher G, et al.: Quelques notions d’anatomie artérielle de la main et leurs applications chirugicales. Ann. Chir; 1979; 33: 701.
3. Coleman SS, Anson BJ: Arterial patterns in the hand based upon a study of 650 specimens. Surg Gynecol Obstet 1961; 113: 409.
4. Doyle JR: Anatomy of the finger flexor tendon sheath and pulley system. J H, Surg 1988; 13A: 373.
5. Edwards EA: Organization of the small arteries of the hand and digits. Am J Surg 1960; 99: 837.
6. Gilbert A, Masquelet AC, Hentz RV: Les lambeaux artériels pédiculés du membre supérieur. Monographies du GEM, R. Tubiana, Dir, Expansion Scientifique Francaise, Paris, 1990.
7. Oberlin C, Sarcy J, Alnot JY: Apport Artériel Cutané de la main. Application á la réalisation des lambeaux en Ilot. Ann Chir, 1988, vol. 7, No. 2: 122-125.
8. chiai N, Matsui T, Miyaji N, et al.: Vascular anatomy of flexor tendon. Vincular system and blood supply of flexor tendon. Vincular system and blood supply of the profundus tendon in the digital sheath. J H, Surg, 1979: 4: 321.
9. Saffar P. Proximal Interphalangeal joint midlateral approach. In P. Saffar, current practice in hand surgery, 101 – 104; Mosby, 1997.
10. Strauch B, de Moura W: Digital flexor tendon shealth: an anatomic study. J H, Surg 1985; 10A: 785.
11. Strauch B, de Moura W: Arterial system of the fingers. J H, Surg, 1990; 148: 154.
12. Testut L, Latarjet A: Traité d´Anatomic. Tome II, Doin, Paris, 1948.
13. Testut L, Jacob O: Traité d´Anatomic Topographique. Tome II Doin, Paris, 1922.
14. Tubiana R: Traité de Chirurgie de la main. Tome I et II Masson, París, 1980 – 1984.
15. Yousif NJ, Cunnagham W, Sanger JR Gingrass RP Matloub HS: The vascular supply to the proximal interphalangeal joint. J H, Surg, 1985; 10A; 852.