Reporte de Tres Casos
Dr. Pablo Rosselli Cock*
* Instructor ortopedia infantil Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt.
Dr. Néstor Enrique Palacios Useche**
** Residente 4 año Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.
Dra. Clara Malagón Gutiérrez***
*** Rematóloga pediatra Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt.
Dra. Constanza Bedoya Vizcaya****
**** Ortopedista Pontificia Universidad Javeriana.
Introducción
Se define protrusio acetabular (PA) como la invasión de la pelvis por el acetábulo y la cabeza femoral, con adelgazamiento del trasfondo acetabular. Se conoce también como artroka-tadesis o pelvis de Otto, quien la describió por primera vez en 18245.
Puede ser debido a daño de la pared acetabular por enfermedades que afecten las propiedades del colágeno o del hueso subcondral, así como por procesos inflamatorios o infiltrativos crónicos que comprometen el cartílago articular de la cadera. Su origen puede ser producto de alteraciones metabólicas, genéticas, infecciosas, tumorales o traumáticas4, 5, 18, 21, 22.
La mayoría de los casos publicados corresponden a (PA) secundario en los que se identifica un factor etiológico. En este artículo presentamos tres casos de PA en los que no se logró identificar su etiología. En uno de ellos se encontró PA en otros miembros de la familia15, 20.
Presentación de casos
Caso 1
Paciente de sexo femenino de 12 años con dolor progresivo e incapacitante en ambas caderas de cuatro meses de evolución, acompañado de limitación de la movilidad hasta el punto de restringirle la marcha incluso para distancias cortas. No hay antecedentes familiares o personales relevantes.
Al examen físico presentaba una deformidad en flexión bilateral de caderas de 45 grados, acompañado de un aumento de la lordosis lumbar. Se encontró una movilidad activa de 80% y pasiva de 41% para la cadera derecha. La restricción de la movilidad de la cadera izquierda era mayor, con 29% de movilidad activa y 41% pasiva. No había compromiso de otras articulaciones. Presentaba un patrón de marcha con pasos cortos con exagerado balanceo pélvico.
La radiografía en proyección anteroposterior de pelvis mostró un PA bilateral con un ángulo centro borde de 70o derecho y 82o izquierdo (figura 1).
Fig. 1
La gamagrafia ósea mostró una hipercap-tación localizada en ambas caderas.
La escanografía de las caderas confirmó una marcada deformidad del trasfondo acetabular, con adelgazamiento del mismo y con disminución del espacio articular.
Fue remitida inicialmente a reumatología para estudio de una posible oligoartritis. El hemograma y los reactantes de fase aguda fueron normales; el factor reumatoideo y los anticuerpos antinucleares fueron negativos. La cuantificación de inmunoglobulinas séricas y los valores de calcio y fósforo sérico fueron normales.
Ante la posibilidad de un PA familiar se solicitaron radiografias a los padres y a un hermano. La radiografia AP de pelvis del padre de la niña mostró un PA bilateral. (Figura 2). Las radiografías de pelvis de otros miembros de la familia fueron normales.
Fig. 2
Se manejó con tracción cutánea bilateral y antiinflamatorios no esteroideos. Se estableció un programa de fisioterapia intensiva con hidroterapia buscando mejorar los arcos de movimiento y el dolor.
Inicialmente hubo una leve ganancia de arcos de movimiento. La sintomatología dolorosa se hizo progresiva y llevó a la paciente a la silla de ruedas, haciendo difícil el aseo perineal.
Se realizó un remplazo total de cadera híbrido en dos tiempos quirúrgicos con una prótesis de Charnley cabeza de 22 mm y copa de 48 mm utilizando un aloinjerto en el fondo acetabular. A los 36 meses de seguimiento se encontraba sin dolor y con un patrón de marcha normal (figura 3).
Fig. 3
Caso 2
Paciente de sexo femenino de 12 años que consultó por dolor en caderas de dos meses de evolución que interfería con la marcha. Negaba dolor articular en otra localización. No tenía antecedentes personales o familiares de importancia.
Al examen de ingreso presentaba una movilidad activa en cadera derecha de 57% activa y 70% pasiva. En la cadera izquierda presentaba la movilidad era de 23% activa y 32% pasivo. Había oblicuidad pélvica con deformidad en aducción de cadera derecha. La movilidad de la columna y el examen de las rodillas fueron normales.
Los reactantes de fase aguda, anticuerpos anti-nucleares y el factor reumatoideo fueron normales.
Las radiografias de pelvis en proyección anteroposterior evidenciaron un PA bilateral con pérdida del espacio articular, esclerosis acetabular, así como un ángulo centro borde derecho de 49o e izquierdo de 61o (figura 4).
Fig. 4
Se inició tratamiento con tracción cutánea, antiinflamatorios no esteroideos así como fisioterapia, con una discreta recuperación de la movilidad de las caderas.
La sintomatología dolorosa también mejoró. El seguimiento a dos años evidencia unas caderas dolorosas al caminar por trayectos largos (5 cuadras). Lo más evidente es la oblicuidad pélvica por retracción de aductores del lado derecho que no mejoró a pesar de un tratamiento fisioterapéutico adecuado.
Caso 3
Paciente de sexo masculino de 15 años que consultó por dolor en caderas de seis meses de evolución que le producía limitación para la marcha y para las actividades cotidianas.
No tenía antecedentes personales o familiares de importancia.
Al examen físico presentaba un aspecto longilíneo que recordaba al síndrome de Marfan.
Como en los otros pacientes, presentaba una deformidad en flexión y limitación para la movilidad de las caderas, acompañado de un aumento de la lordosis lumbar. La movilidad activa en la cadera derecha era de 42% y 50% pasivo. Para la cadera izquierda presentaba 9% activo y 10% pasivo.
La radiografía AP de pelvis evidencia un PA bilateral, con un ángulo centro borde derecho de 52o e izquierdo de 70o (figura 5).
Fig. 5
Se solicitó un cuadro hemático, VSG, PCR, anticuerpos antinucleares, factor reumatoideo inmunoglobulina sérica, calcemia, fosfatemia, índice calciuria creatinuria que fueron normales. El HLA B 27 fue negativo. Las radiografías de las manos no evidenciaron aracnodactilia, y la valoración genética fue considerada como normal, pues a pesar de su aspecto no cumplía con los criterios clínicos de Mc Kusick para síndrome de Marfan21.
Las radiografías de pelvis de los familiares fueron normales.
Se inició tratamiento con tracción cutánea y aines. La respuesta al tratamiento fisioterapéutico en este paciente fue mejor que en los otros casos; la movilidad de la cadera derecha mejoró a 57% activa y 70% pasiva y en la izquierda a 23% activa y 32% pasiva. Las deformidades en flexión cedieron. La sintomatología dolorosa desapareció permitiéndole realizar sus actividades cotidianas sin dolor.
