Ortopedia Infantil: Tratamiento de la Luxación Dolorosa de la Cadera en Adolescentes con Parálisis Cerebral

Dr. Juan Carlos Taborda Aitken*
* Fellow Ortopedia Infantil – Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt.
Dr. Camilo A. Turriago Pérez**
** Ortopedista Infantil – Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt.
Dr. Pablo Rosselli Cock***
*** Ortopedista Infantil – Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt.
Dr. Oscar Gómez****
**** Residente IV año Ortopedia – Hospital Militar

Resumen

Se evalúan 12 pacientes adolescentes no deambuladores con cuadriparesia espástica y luxación paralítica dolorosa de cadera. En ellos se realizaron a una edad promedio de 15.6 años 16 procedimientos quirúrgicos: 10 hemiartroplastias de Neer, 2 resecciones femorales proximales ampliadas (McCarthy), 3 resecciones femorales proximales (Castle) y una osteotomía femoral valguizante (McHale).

El dolor disminuyó en 2 de 6 pacientes con hemiartroplastia y en 1 de 5 pacientes con resección femoral proximal. No se evidenció mejoría en el paciente con osteotomía femoral valguizante. La abducción y posibilidad de adoptar una posición sedente mejoró en 3 pacientes, 2 con hemiartroplastia y 1 con resección femoral proximal.

Los resultados fueron malos para todos los procedimientos descritos por lo que recomendamos procedimientos preventivos para evitar la luxación.

Introducción

La luxación o subluxación paralítica de las caderas son complicaciones frecuentes en pacientes con parálisis cerebral espástica (PCE) sin pronóstico de marcha. En un alto porcentaje de ellos (80%) se presenta dolor progresivo, úlceras por presión, oblicuidad pélvica, escoliosis, dificultad para el aseo perineal, dificultad para mantener la posición sedente y mayor frecuencia de fracturas del fémur5, 17, 22.

Adicionalmente el hecho de permanecer en decúbito por tiempo prolongado aumenta las complicaciones generales como broncoaspiración, neumonías, hemorragia gastrointestinal, éstasis urinario y desnutrición severa1, 6, 7, 9, 11, 22, 28. En el niño con hemiplejía espástica los cambios son leves, mayores en diplejia y severos en cuadriplejia25, 27, 31.

En niños con PCE la luxación puede presentarse entre los 4 y los 10 años (en promedio hacia los 7 años de edad)1, 9, 22. La espasticidad de los músculos flexores y aductores de las caderas predominan sobre los extensores y abductores ocasionando deformidad progresiva del fémur proximal, generando coxa valga y anteversa así como displasia acetabular con insuficiencia especialmente posterolateral.

Figura 1. El centro de giro de la articulación coxofemoral se traslada al trocánter menor cambiando los vectores de fuerza ocasionando subluxación progresiva y finalmente luxación.

Figura 2. Las fuerzas anormales producto de la espasticidad se traducen en lesión del cartílago articular llevando a la instauración de un cuadro sindromático denominado “la enfermedad de la cadera paralítica”.

Se han descrito diferentes técnicas quirúrgicas para solucionar la cadera dolorosa del paciente no deambulador adolescente o adulto joven: resección amplia del femoral proximal, artroplastia de interposición (utilizando prótesis de Neer), y osteotomías valguizantes del cuello femoral (Mc Hale)3, 7, 9, 13, 20, 22. Todas son intervenciones paliativas que buscan aliviar parcialmente el dolor17, 26 y mejorar el cuidado de estos niños3, 17, 22. La artrodesis y el remplazo articular, son procedimientos reservados para pacientes deambuladores22, 23, 24.

El propósito de este trabajo es conocer los resultados del tratamiento de la cadera paralítica espástica luxada dolorosa utilizando diferentes técnicas quirúrgicas: artroplastia de interposición con prótesis de Neer, osteotomías femorales y resección ampliada del fémur proximal.

Fig 1.  Paciente con cuadriparesia espástica, con imbalance muscular, que presenta unas coxas valgas, anteversas y displasia acetabular,con mal cubrimiento de las cabezas femorales. Cadera en riesgo de luxarse	Fig 2.   Las fuerzas anormales en la cadera, la anteversión y valgo, finalmente producen la luxación paralítica de las caderas con todas las complicaciones mencionadas.

Materiales y métodos

Se revisaron retrospectivamente las historias clínicas de 12 pacientes con 16 caderas luxadas en el Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt en el período comprendido entre enero de 1990 y febrero de 1998.

Como criterios de inclusión se tuvieron en cuenta:

Pacientes con PCE tipo cuadriplejia, sin pronóstico de marcha, con compromiso uni o bilateral de las caderas que presentaron luxación paralítica dolorosa de sus caderas y que requirieron tratamiento quirúrgico.

Se excluyeron pacientes que previamente habían sido sometidos a procedimientos paliativos para el tratamiento de la luxación dolorosa de la cadera paralítica.

La recolección de la información se logró por medio de la revisión de las historias clínicas, evaluación de imágenes diagnósticas, entrevista telefónica y personal de los acudientes o responsables de cada uno de los pacientes. Tabla 1.

Tabla 1

H. Art. Neer: Hemiartroplastia con prótesis de Neer.
RFP: Resección fémur proximal.
RFPA: Resección femoral ampliada.

Todos los datos fueron consignados y re-gistrados determinando el motivo de consulta inicial, cirugías previas, la presencia de dolor, estado de la piel, oblicuidad pélvica y escoliosis, dificultad para el aseo perineal la presencia de complicaciones derivadas del decúbito prolongado, posibilidad y tolerancia para la sedestación y dificultad en los cuidados de enfermería. Se consignó también qué procedimientos se realizaron en las caderas, la evolución postoperatoria, complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, necesidad de una segunda intervención o tratamiento de complicaciones. Se evaluó la disminución del dolor, la posibilidad de sedestación y cuidados de enfermería.

Ante la dificultad en la evaluación del dolor de una manera objetiva en este tipo de pacientes se utilizó de manera indirecta la reacción al estímulo de las caderas al movilizarlas y lo referido por los padres o acudientes en los cuidados diarios de aseo y movilización.