Columna: Fijación Interna Rígida Craneocervical

Dr. Jairo Salinas Suárez*
* Residente Nivel IV Ortopedia y Traumatología. Escuela Militar de Medicina.
Hospital Militar Central Santa Fe de Bogotá.
Dr. Diego Gentil Muñoz Fuentes**
** Ortopedista Traumatólogo. Profesional en entrenamiento.
Supraespecialidad columna vertebral y pelvis. Hospital Militar Central
Dr. Javier E. Matta Ibarra***
*** Ortopedista y Traumatólogo Clínica de Columna y Pelvis.
Docente Investigador Escuela Militar de Medicina. Hospital Militar Central.
Dr. Fernando medina Salazar****
**** Neuroradiólogo Departamento de Imágenes Diagnósticas
Hospital Militar Central Docente de Iconología Facultad de Medicina Universidad de la Sabana.

Resumen

En este estudio experimental, se buscó identificar las zonas de seguridad de la fosa posterior para fijación interna rígida, desde el punto de vista del riesgo de compromiso de los senos venosos así como también aquellas zonas con mayor estabilidad ósea. Se analizó la anatomía occipital, las mediciones del calibre óseo en las zonas estratégicas de fijación en cráneos desecados, así como también en pacientes mediante tomografías.

Se encontraron variaciones izquierdas y derechas en la ubicación del seno occipital así como en la arquitectura ósea aún en un mismo cráneo.

Las variaciones anatómicas y la simetría de la fosa posterior hacen imposible predecir con seguridad, el grosor del cráneo en las zonas estratégicas. Se recomienda efectuar la fijación a nivel de la línea curva occipital inferior evitando la línea media por la presencia variable del seno occipital.

Introducción

Una de las áreas de mayor movilidad en el esqueleto axial es la región craneocervical, que presenta gran complejidad tanto anatómica como biomecánica. La fusión quirúrgica del cráneo a la columna cervical está indicada cuando se presenta inestabilidad, que puede ser causada por anomalías congénitas, trauma, artritis reuma-toidea, infecciones o tumores.

Eleta7 y Bouchet2 han descrito en forma muy completa la anatomía del occipital en sus aspectos interno y externo; el conocimiento de todas y cada una de sus estructuras e irregularidades anatómicas es crucial para el diseño y aplicación de técnicas quirúrgicas de estabilización interna del cráneo a la columna cervical. Ethier8 analizó el espesor y textura del cráneo encontrando que el grosor en un cráneo normal puede llegar a exceder de 1cm.

En cuanto a las estructuras vasculares endocraneanas es importante recordar, que el seno longitudinal superior corre desde la cresta galli a la protuberancia occipital interna, en este punto se une al seno recto para formar la prensa de Herófilo o continua en uno de los senos transversos.

Los senos transversos se encuentran a lo largo de la periferia del tentorio; el seno occipital está situado cerca de la unión de la falx cerebelosa, usualmente es único pero ocasionalmente se encuentra doble. Éste pasa por encima del margen del foramen magno para drenar en la prensa de Herófilo, su tamaño aumenta a medida que asciende y se puede desviar ligeramente hacia un lado, su desviación hacia el lado derecho es tres veces más frecuente que hacia el lado izquierdo (figura 1).

Fig. 1 Esquema de los senos venosos de la fosa posterior.

Se han descrito técnicas de estabilización craneocervical, las cuales se pueden clasificar en tres tipos: flexibles que utilizan cerclajes de alambre e injertos óseos en bloque5, 16, 20, 12, 9, 25, 23; semirígidas que emplean cerclajes de alambre, varillas de acero e injertos óseos libres19, 3, 17, 14, 22; y las rígidas que utilizan tornillos, ganchos, placas e injertos óseos6, 21, 11, 4, 13, 15, 10, 24, 18.

A pesar de esto, no se conocen parámetros específicos para la fijación del occipital, por ejemplo, es muy limitada la bibliografía sobre la variabilidad del espesor óseo de la fosa posterior del occipital, aparte de la publicación realizada por Heywood13 en 1988. Tampoco se ha descrito con claridad la relación anatómica de los senos venosos de la fosa posterior y las técnicas de estabilización craneocervical; el no tener en cuenta la variabilidad en la disposición de los senos venosos, hacen de la fosa posterior una región muy vulnerable a lesiones iatrogénicas durante las fijaciones craneocervicales.

El presente estudio pretende comparar entre dos técnicas de estabilización craneocervical rígida, disponibles en nuestro medio, la fijación del componente occipital en relación con el espesor óseo tomado con cada una de estas, así como también en relación con la disposición de los senos venosos de la fosa posterior.

El estudio se llevó a cabo analizando cráneos desecados y estudios imagenológicos de pacientes, se definen al final los puntos estratégicos de fijación y las áreas de seguridad en la fosa posterior, así como también se propone una tomografía axial computarizada estandarizada, para evaluación preoperatoria de pacientes, candidatos a estabilización quirúrgica craneocervical.

Material y métodos

Material

Como instrumentos de medición se utilizaron un calibrador mecánico micrométrico, un calibrador interno y una reglilla radiológica Omniscale TM TB Hunter & Duffield. 1993 y como máquina de medición el tomógrafo axial computarizado Somaton Plus 4 Siemens.

Como unidad muestral se tomaron cráneos desecados y pacientes evaluados radiográ-ficamente. Se diseñó una plantilla en titanio, para medir el espesor óseo en los puntos estratégicos de fijación de la fosa posterior del occipital, con los dos sistemas (Cervifix y Analítico) (figura 2).

Fig. 2

Método

Este es un estudio observacional descriptivo, dentro de un contexto de experimentación básica.

La población objeto de estudio incluye una muestra no probabilística de 60 cráneos desecados, facilitados por los departamentos de Morfofisiología de cuatro facultades de Medicina así:

Universidad Militar Nueva Granada:..15
Escuela de Medicina Juan N. Corpas:26
Universidad Nacional de Colombia:..15
Universidad del Rosario:……………….4

Además se incluyen dentro de la población objeto de estudio, 60 pacientes evaluados radiográficamente en el Hospital Militar Central.

Procedimiento

Se analizaron dos técnicas de fijación rígida para la estabilización craneocervical disponibles en nuestro medio.

• Sistema Cervifix de la Asociación para el estudio de la fijación interna (AO/ASIF) 1.
• Sistema de la Instrumentación Analítica, diseñada por uno de los autores18.

El Cervifix es un sistema modular en titanio, diseñado para la fijación posterior de la región occipitocervical, la columna cervical baja y la columna dorsal superior hasta T2; consta de un elemento longitudinal que se coloca a derecha e izquierda de la columna, éste tiene forma de placa de reconstrucción 3,5mm. (para fijación del occipital) prolongado en una barra a la cual se le adaptan rótulas, a través de las cuales se pasan los tornillos que fijan las vértebras en las masas laterales (C3 a C7) o en los pedículos (C2, T1, T2). Además incluye un elemento de conexión transversa entre las barras, con el objeto de dar mayor estabilidad a los elementos longitudinales.

La técnica quirúrgica se lleva a cabo colocando al paciente en decúbito prono, se realiza exposición subperióstica del occipital, de los arcos posteriores del atlas, axis y las vértebras cervicales bajas que se vayan a incluir en la fijación quirúrgica. Se doblan los elementos longitudinales moldeándolos conforme a la anatomía de la región craneocervical.

Durante la inserción de los tornillos en el occipital, se debe tener en cuenta que la zona más firme se sitúa en las proximidades de la línea media del cráneo; en las zonas más laterales del hueso occipital, la cortical es más delgada. Para evitar lesiones de los senos venosos, no deben insertarse tornillos en la protuberancia occipital externa ni por encima de ella. Deben extremarse las precauciones para evitar cualquier perforación de la duramadre o lesión cerebelosa durante los procesos de perforación e inserción de los tornillos.

La perforación del occipital se realiza mediante una broca de 2,5mm. con una guía de broca ajustable, conviene iniciar con una longitud de 8mm. e incrementar cada vez 2mm. hasta penetrar la cortical opuesta; en este momento se determina la longitud del tornillo a través de la placa. Para la fijación de la columna vertebral se siguen las recomendaciones dadas por el Manual de cirugía de columna de la AO1.

La Instrumentación Analítica es un sistema diseñado para la fijación posterior de la región occipitocervical, que consta de una placa craneana y dos placas de reconstrucción cervical (3.5mm.); permite fijar el occipital con seis u ocho tornillos (doce a catorce corticales) y la región cervical con dos tornillos por vértebra fijada a partir de C3. A nivel de C1 pueden implantarse alambres sublaminares y a nivel de C2 tornillos facetarios o transpediculares.

Sobre su técnica quirúrgica resaltamos los siguientes pasos: disección subperióstica similar a la descrita para la técnica anterior, fijación de la placa craneana centrada sobre la línea nucal inferior con los dos tornillos centrales; acoplamiento de las placas de reconstrucción cervical previamente moldeadas (aproximadamente 80 grados de ángulo craneocervical) de acuerdo a la anatomía del paciente, a cada lado de la placa craneana.

Fijación proximal de las placas de reconstrucción cervical con los tornillos laterales de la placa craneana y fijación distal sobre la úl-tima vértebra a estabilizar, finalmente se colocan los tornillos restantes occipitales y cervicales.

Estudio en cráneos desecados

Se efectuaron mediciones de su espesor bajo los siguientes parámetros:

• Diseño de una plantilla cuadrada de titanio moldeada a la curvatura del occipital por su convexidad; a dicha plantilla de 4cm. de lado y 2mm. de espesor, se le realizaron 10 perforaciones de 2.5mm. de diámetro. Cada orificio corresponde a uno de los tornillos de los dos sistemas de fijación a estudio, Sistema Cervifix de la AO ASIF y Sistema de Instrumentación Analítica.

• Los orificios recibieron una nomenclatura con la letra inicial del sistema (Cervifix: C, Instrumentación Analítica: A), seguido de la letra “D” o “I” según sea derecho o izquierdo con respecto a la línea media y además un número de identificación.

• Se ubicó la plantilla centrada en el occipital a nivel del borde posterior del agujero magno.

• Una vez fijada la plantilla, se marcaron los orificios y en estos puntos se realizaron medi-ciones con un calibrador interno y posteriormente con un calibrador mecánico micrométrico; las lecturas de las mediciones fueron efectuadas en su totalidad por el primero de los autores.

• Los datos obtenidos se registraron en una planilla para los estudios estadísticos pertinentes.

Estudio en imágenes diagnósticas

Con el objeto de poder calcular en el preoperatorio, el espesor óseo de los puntos estratégicos de fijación occipital en pacientes, se realizó un ejercicio diagnóstico mediante tomografía lineal y tomografía axial compu-tarizada (TAC).

• Tomografía lineal con cortes parasagitales cada 4mm.
• Tomografía axial computarizada convencional (cortes cada 5mm.).
• Tomografía axial computarizada (cortes cada 2mm.).
• Tomografía axial computarizada helicoidal con reconstrucción espiral (cortes cada 3mm.).
• Tomografía axial computarizada helicoidal con reconstrucción espiral (cortes cada 3mm. traslapados 1mm.).

Resultados

La discusión y análisis de resultados se presenta separadamente para los dos grupos de población objeto de estudio, cráneos desecados e imágenes diagnósticas en pacientes.

Discusión y análisis con cráneos desecados

Se divide este análisis en dos aspectos, disposición de los senos venosos y determinación del espesor óseo del occipital.

Disposición de los senos venosos

Los senos venosos transversos al igual que la prensa de Herófilo no están en riesgo de lesión durante la fijación occipital, ya que se hallan cercanos a la línea nucal superior y en ésta zona ninguno de los dos sistemas ubica tornillos.

El seno venoso occipital sí se encuentra en riesgo de lesión, ya que puede ser único o doble y cuando es único, en una proporción de tres a uno se halla desplazado hacia el lado derecho. Los dos sistemas de fijación craneocervical en estudio, ubican dos tornillos cercanos a la línea media con riesgo de lesión de dicho seno.

Espesor óseo

Para el estudio del espesor óseo de la fosa posterior del occipital, se realizaron mediciones en los puntos estratégicos de fijación craneocer-vical, en sesenta cráneos desecados (tabla 1).

Tabla 1 Mediciones del espesor óseo del occipital en los puntos estratégicos de fijación

ORIFICIO	MEDIA EN mm.	VARIANZA EN mm.	DESVIACIÓN ESTÁNDAR	TOTAL EN mm.
CI1 CI2 CI3 CD1 CD2 CD3 AI1 AI2 AD1 AD2	5.540 3.518 2.815 5.253 3.340 2.858 3.743 3.097 3.415 4.778	3.800 2.128 2.054 3.498 2.696 1.841 3.225 1.511 2.763 3.894	1.949 1.459 1.433 1.870 1.642 1.357 1.796 1.229 1.662 1.973	332.4 211.1 168.9 315.2 200.4 171.5 224.6 185.8 204.9 286.7

Como se puede observar en la tabla 1, los sitios de mayor espesor son los que se encuentran cerca de la línea media y de la línea nucal superior; a medida que se desciende de la línea nucal superior hacia el agujero occipital, va disminuyendo el espesor, sin embargo, no sucede un fenómeno similar con la desviación estándar. Esta desviación estándar se distribuye de manera uniforme, determinando mayor homogeneidad en las mediciones del espesor óseo en los sesenta cráneos.

Comparación del espesor óseo con los dos sistemas de fijación

Se compararon los dos sistemas de fijación sumando los espesores en CI1, CI2, CI3, CD1, CD2, CD3 (total 1399.5mm.) para el Sistema Cervifix y los de AI1, AI2, AD2, AD1 CI3 y CD3 (total 1242.4mm.) para el Sistema de Instrumentación Analítica.

Al último sistema se le sumaron los puntos CI3 y CD3, ya que estos orificios son comunes con el Sistema Cervifix. A los totales se les aplicó el estadístico de prueba Kruskal Wallis para comparar las dos variables, obteniendo un resultado K-W de 5.0 (P: 0.4158) no estadísticamente significativo (figura 3).

Fig. 3 Comparación de promedios
del espesor óseo según lado
derecho vs. izquierdo del cráneo

Comparación del espesor óseo occipital lados derecho e izquierdo

Las comparaciones entre CI1 CD1 F: 1,085 (P: 0.42898) y AI2 AD2 F: 1.069 (P 0.45880) no fueron estadísticamente significativas, en cambio las comparaciones entre CI2 CD2 F: 2.742 (P: 0.00811), CI3 CD3 F: 2.0610 (P 0.02740) y AI1 AD1 F: 2.413 (P: 0.01169) sí fueron estadísticamente significativas.

Observando el esquema de la plantilla utilizada, se pudo determinar que no existe diferencia significativa en los puntos cercanos a la línea media y que ésta se hace evidente en la medida que los puntos se alejan de la línea media.

También se compararon las sumatorias de los promedios del espesor óseo en los puntos estratégicos del lado derecho e izquierdo, obteniendo como resultado un estadístico F: 1.42 (P: 02350) que no es estadísticamente significativo (figura 4).

Este hallazgo no se Fig. 5 Comparación de promedios del espesor óseo en los diferentes ni puede extrapolar como norma a la práctica quirúrgica, dadas las diferencias encontradas en el espesor de algunos puntos específicos; es decir, no se puede asimilar que el espesor óseo de un punto específico en un lado, será el mismo en el lado contrario.

 

Comparación del espesor óseo según el nivel de fijación

Los puntos de fijación craneana utilizando el Sistema Cervifix se dividieron en tres niveles, un nivel superior que comprende los orificios CI1 y CD1 ubicados entre las dos líneas nucales, un nivel medio que corresponde a los orificios CI2 y CD2 ubicados en la línea nucal inferior y un nivel inferior que corresponde a los orificios CI3 y CD3 ubicado por debajo de la línea nucal inferior.

Los promedios del espesor óseo de los orificios correspondientes a cada nivel fueron: nivel superior 5.396mm., nivel medio 3.429mm., nivel inferior 2.836mm.; al comparar los tres promedios se obtuvo una diferencia significativa F: 41.18 (P: 0.00). (Figura 5).

Fig. 5 Comparación de promedios del
espesor óseo en los diferentes niveles,
con el sistema Cervifix

Con el Sistema de Instrumentación Analítica no se efectúo ningún tipo de comparación por niveles, ya que todos los orificios se ubican en sitios muy cercanos entre sí, en el área de la línea nucal inferior.

Discusión y análisis con imágenes diagnósticas

Radiografía simple

La proyección lateral no permite medir el espesor óseo de la fosa posterior a distancias específicas de la línea media, ya que la imagen en una sola placa radiográfica, representa la superposición de todas las estructuras óseas derechas e izquierdas del cráneo.

Tomografía lineal

A diferencia de la radiografía simple, sí permite obtener en proyección lateral imágenes a distancias predeterminadas, para medir el espesor óseo de la fosa posterior en puntos específicos.

Técnica

Se coloca el paciente en decúbito prono con el cráneo rotado lateralmente, de tal forma que el plano sagital del mismo quede paralelo a la mesa radiológica; se efectúan 5 cortes a cada lado de la línea media espaciados 4mm.

Ventajas

a. Se obtienen imágenes bien definidas de la anatomía topográfica en la unión craneocervical.
b. Se visualizan claramente anomalías congénitas o adquiridas de la unión craneocervical.

c. Se determinan claramente las corticales interna y externa del cráneo, lo que hace posible medir el espesor del occipital.

Desventajas

a. Deformidades o limitación funcional articular de la unión craneocervical, hacen difícil la colocación del paciente en la posición descrita anteriormente.

b. Irradiación al paciente.

c. La introducción de la tomografía axial computarizada ha disminuido la utilización de la tomografía lineal, con la consecuente deficiencia actual de técnicos capacitados para realizarla. Sin embargo, la tomografía lineal viene aún incorporada en equipos básicos de rayos X, en algunos con fluoroscopia y método digital de imagen.

Tomografía axial computarizada (cortes cada 5mm.)

Esta técnica permite realizar mediciones del espesor óseo del occipital, tanto en las imágenes axiales como en las reconstrucciones laterales.

Ventajas

a. Los cortes de la fosa posterior hacen parte del estudio convencional de cráneo, frecuentemente solicitado.

b. Estudio de técnica rápida y sencilla ya que los cortes incluyen la fosa posterior como parte del examen y el tiempo requerido es de 2 a 3 minutos aproximadamente.

Desventajas

a. Los cortes fijos cada 5mm. no permiten la ubicación exacta y medición del espesor óseo, en los puntos estratégicos deseados.

b. No existe una estandarización de la técnica para la fosa posterior, en cuanto a la posición precisa del cráneo con respecto a la orientación del cabezote, ni tampoco respecto a las referencias óseas para el trazado de los cortes.

Tomografía axial computarizada (cortes cada 2mm.)

Comparado con el estudio anterior, ofrece la ventaja de poder ubicar y medir el espesor óseo de los puntos estratégicos deseados con mayor precisión. Permite además reconstrucciones en dos o incluso tres planos del espacio.

Topografía axial computarizada helicoidal con reconstrucción espiral. (cortes cada 3mm.)

Se llevó a cabo en busca de una óptima ubicación y medición de los puntos estratégicos de fijación, tratando de disminuir los factores de error por falla en la estandarización de la técnica tomográfica sin reconstrucción.

Ventajas

Es un estudio que permite realizar mediciones en imágenes de reconstrucción lateral, con equipos de reciente tecnología.

b. Duración: para fosa posterior 1 minuto.

Desventajas

a. Se observan las imágenes con bordes escalonados lo cual da imprecisión en las mediciones.

b. Comparado con el estudio convencional axial, demanda tiempo adicional del personal técnico y equipo computarizado, para obtener la reconstrucción lateral.

c. Mayor costo.

Tomografía axial computarizada helicoidal con reconstrucción espiral (cortes cada 3mm. traslapados cada mm.)

Para evitar el efecto de imágenes con bordes escalonados, se pueden traslapar las imágenes un milímetro; el incremento en el tiempo del proceso es poco significativo.

Ventajas

a. Al disminuir las imágenes escalonadas hace más precisa la medición del espesor óseo.
b. Duración 1 a 2 minutos.
c. Permite reconstrucción bi y tridimensional.

Desventajas

a. Incremento en el tiempo posproceso de reconstrucción.
b. Mayor costo.

Tomografía axial computarizada estandarizada (cortes cada 2mm.)

Una vez analizadas las ventajas y desventajas de las técnicas descritas anteriormente, se propone seleccionar como estudio preoperatorio la tomografía axial computarizada estandarizada de la siguiente forma:

a. Ubicar al paciente de manera co`Fencional para el estudio de cráneo, pero con flexión máxima del cuello.

b. Determinar la línea orbitomeatal, esta es una línea imaginaria trazada desde el canto externo de los párpados hacia el borde superior del conducto auditivo externo.

c. Realizar los cortes escanográficos inclinando el cabezote (gantry) 100 a 120 con respecto a la línea orbitomeatal (figura 6A).

d. Efectuar los cortes escanográficos cada 2mm. en forma ascendente, desde la primera vértebra cervical hasta la protuberancia occipital externa (figura 6B), obteniéndose imágenes axiales que permiten precisar exactamente el espesor óseo del occipital, en sus diferentes niveles y a diferentes distancias de la línea media (figura 7).

e. Instruir meticulosamente al personal técnico sobre las pautas y parámetros previamente descritos.

Fig 6A Tomografía axial computarizada. Línea orbitomeatal (O-M)

Fig. 6B Tomografía axial computarizada – Escanograda 2mm.)

Fig. 7 Tomografía axial computarizada convencional Cortes cada 2mm.)

Recomendaciones

Determinación preoperatoria del espesor óseo del occipital, para cualquier sistema de fijación craneocervical utilizado, mediante la tomografía axial computarizada estandarizada.

Tener en cuenta durante la realización de la técnica quirúrgica de fijación del componente occipital, que puede existir asimetría en las referencias óseas para la ubicación de la línea media.

Deben evitarse para cualquier sistema de fijación craneocervical, perforaciones cercanas a la línea media occipital, en vista de las variaciones anatómicas que puede presentar el seno occipital.

Para este tipo de fijaciones debe también evitarse, realizar perforaciones cercanas a la línea nucal superior, dado el riesgo de lesionar los senos transversos y la prensa de Herófilo.

En cuanto al espesor óseo se refiere, es recomendable colocar tornillos en la línea nucal inferior y en el área comprendida entre la línea nucal superior e inferior, ya que por debajo de esta zona el occipital se adelgaza progresivamente, aun hasta 0.7mm. de espesor.

Se requiere el diseño de tornillos corticales (3.5mm.) para la fijación del componente occipital, con longitudes desde 4mm. en adelante, ya que en la actualidad se dispone de tornillos con 10 o más milímetros de longitud.

Se consideran como puntos estratégicos para la fijación occipital, respecto al riesgo de lesión de los senos venosos y al mayor espesor del tejido óseo, aquéllos alejados de la línea media y ubicados sobre la línea nucal inferior o en el área comprendida entre las dos líneas nucales superior e inferior.

Llevar a cabo una segunda fase de este estudio, para comparar en un mismo grupo de cráneos desecados, mediciones anatómicas directas con calibrador y mediciones tomográficas con la técnica estandarizada.

Bibliografía

1. Aebi M, Thalgott JS, Webb JK. AO ASIF Principles in spine surgery. Berlin: Springer-Verlag, 1998: 70-76.
2. Bouchet A, Cuilleret J. Anatomía: descriptiva, topográfica y funcional. El sistema nervioso central. Primera ed., Buenos Aires: Editorial Panamericana S.A., 1978: 25, 326.
3. Bridgwell KH. Treatment of a markedly displaced Hangman’s fracture with a Luque Rectangle and a posterior fusion in a 71 year old man. Spine 1986; 11:49-52.
4. Bryan WJ, Inglis AE, Sculco TP, Ranawat CS. Methylmethacrylate stabilization for enhancement of posterior cervical arthrodesis in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg (AM) 1982; 64-A:1045-50.
5. Cone W, Turner WG. The treatment of fracture-dislocations of the cervical vertebrae by skeletal traction and fusion. J Bone Joint Surg 1937; 584-602.
6. Cregan JC. Internal fixation of the unstable rheumatoid cervical spine. Ann Rheum Dis 1966; 25:242-52.
7. Eleta F, Velan O. Anatomía radiológica de los huesos de la cabeza. En Eleta F, Velan O, eds. Diagnóstico por imágenes de la cara, cráneo y endocráneo. Barcelona: Editorial Jims S.A.: 1985: 31-113.
8. Ethier R. Thickness and texture. En Newton T, Potts E, eds. Radiology of the skull and brain. The skull. Saint Louis: The C.V. Mosby Company: 1971: 154-167.
9. Grantham SA, Dick HM, Thompson RC, Stinchfiel FE. Occipito-cervical arthrodesis: indications, technic and results. Clin Orthop 1969; 65:118-29.
10. Grob D, Dvorak J, Gschwend N, Froehlick M. Posterior occipito-cervical fusion in rheumatoid arthritis. Arch Orthop Trauma Surg 1990; 110:38-44.
11. Gros C, Privat JM, Frerebeau Ph. Arthrodèse du rachis sous occipital par plaque occipito-cervicale visseé. Cas clinique. Neurochirurgie 1975; 21:231-238.
12. Hamblen DL. Occipito-cervical fusion: indications, technique and results. J Bone Joint Surg (Br) 1967; 49-B: 33-45.
13. Heywood AWB, Learmonth ID, Thomas M. Cervical spine instability in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg (Br) 1988, 70-B: 702-11.
14. Itoh T, Tsuji H, Katoh Y, Yonezawa T, Kitawa H. Occipito-cervical fusion reinforced by Luque’s segmental spinal instrumentation for rheumatoid disease. Spine 1988; 13: 1234-38.
15. Lesoin F, Autricque A, Jomin M. Use of Cotrel-Dobousset