Complicaciones: Enfermedad Ósea de Paget

Son frecuentes en la enfermedad de Paget y pueden ser su primera manifestación. Se describen, además de las ya señaladas al estudiar el cuadro clínico, complicaciones sistémicas y metabólicas, artritis, especialmente de la cadera, fracturas patológicas, y degeneración sarcoma-tosa de las lesiones óseas.

Las cambios artríticos, que ocurren especialmente a nivel de la cadera, columna, región sacroilíaca, y la rodilla, son debidos a la alteración del hueso subcondral articular por hiperemia y secundaria alteración mecánica de la articulación; en el caso de la cadera, protrusión acetabular y disminución del espacio articular especialmente medial. Estos cambios se manifiestan por dolor persistente por los cambios artrósicos desarrollados17. También pueden observarse periar-tritis calcificadas y gota.

En la enfermedad de Paget se presentan ocasionalmente complicaciones metabólicas como hipercalciuria e hipercalcemia. Estas complicaciones se observan solamente en los casos severos de la enfermedad, en lesiones poliostótica y en pacientes inmovilizados por largo tiempo. Asimismo se han reportado casos de hiperparati-roidismo asociado a la enfermedad de Paget12.

Las fracturas son complicaciones importantes y relativamente frecuentes de la enfermedad de Paget, especialmente de la forma osteolítica y en los huesos que soportan peso.

El hueso pagético tiene la propiedad de flejarse y ocasionalmente de romperse en relación con el esfuerzo. La fractura ocurre en el punto de mayor angulación sobre el lado converjo del hueso.

La biopsia ósea, al disminuir la resistencia del hueso, es un factor adicional de la fractura5.

Las fracturas ocurren especialmente hacia la sexta y séptima década de la vida, con ligera prevalencia en el varón. Se hacen con mayor frecuencia en el fémur.

Pueden presentarse en forma de fisuras o seudofracturas en el lado converjo de un hueso largo y fracturas patológicas completas, tras-versales en barra de tiza, en áreas de estrés elevado.

Usualmente la fractura consolida con el mismo mecanismo del hueso normal, aunque el hueso neoformado tiene la mismas características del hueso pagético. El callo formado tiene una capacidad reducida de remodelar las líneas de fuerza y de integrarse con el hueso que lo rodea.

La reparación de las fracturas es a menudo complicada, siendo comunes las uniones tardías y las seudoartrosis28.

Las lesiones sarcomatosas son complicaciones relativamente frecuentes de la enfermedad de Paget. La incidencia reportada va del 0.15% al 10%32, 39, 45, 49. Se observa un predominio en el hombre y en edades entre 45 y 87 años, con un promedio de 66 años de edad. La mayoría de los sarcomas ocurren en las formas poliostóticas de la enfermedad. El tumor más frecuente es el osteosarcoma (62%), le siguen en orden de frecuencia el fibrosarcoma (23%, otras variedades, tales como sarcoma histiocitario, y el sarcoma de células reticulares: 15%45.

Los sitios más frecuentes de degeneración sarcomatosa son el fémur: 37%, pelvis 16%, húmero y tibia 15%. La incidencia más baja se encuentra en las vértebras (5%), lo cual contrasta con la alta frecuencia con que la enfermedad se localiza en la columna46.

Se han reportado casos aislados de coexistencia de enfermedad de Paget y de carcinoma metastásico de hueso. También han sido descritos enfermos con tumores primarios de células gigantes asociado a la enfermedad de Paget.

En todos estos casos, y especialmente en los de fracturas patológicas en pacientes con Paget se recomienda verificar biopsias meticulosas del sitio de la fractura10.

Las características más frecuentes del desarrollo de un sarcoma en la enfermedad de Paget son: el aumento de volumen de la región, el aumento del dolor, especialmente nocturno, la presencia de fracturas patológicas, el aumento de las fosfatasas alcalinas en el suero y el aumento en los niveles de excreción de hidroxiprolina por la orina.

El incremento excesivo de espesor del hueso cortical subperióstico, que rara vez se observa en el Paget, puede hacer sospechar la presencia de una degeneración sarcomatosa en la enfermedad, más aún cuando a esa excesiva formación de hueso se suma la presencia de espículas y evidencias de destrucción cortical, todo esto unido al dolor intenso, a la disfunción y a fracturas patológicas de la cortical.

Un buen estudio clínico, radiográfico, el uso de RMN y de TAC así como de biopsias múltiples evitan el error de confundir esta variedad de Paget con una degeneración sarcomatosa, y por lo tanto la posibilidad de una innecesaria amputación19. (Figura 9).

Fig. 9. pieza anatomopatológica del extremo inferior del fémur. Pseudosarcoma en una enfermo con paget. Con permiso de: J. Bone Joint Surg. 71-A: 454. Fig. 3-F.

En la degeneración sarcomatosa del Paget la apariencia microscópica característica de esta enfermedad se reproduce y exagera. La existencia de un gran número de células gigantes de tipo osteoclástico es hasta cierto modo inconfundible. Schajowicz45, agrega a estas características microscópicas la presencia frecuente de médula fibrosa, más celular y mas anaplástica en las zonas vecinas al hueso pagético.

El pronóstico de esta complicación es pobre, con solamente un 10% de sobrevida larga. El diagnóstico temprano y la resección quirúrgica completa constituyen los mejores factores de sobrevida (23%)39.

Tratamiento de la enfermedad

Tratamiento médico

La osteitis deformante responde sintomá-ticamente al tratamiento médico específico de determinadas drogas: calcitonina, bifosfonatos, etidronato y mitramicina. Ciertos autores3, 37, 47 aseguran que las drogas mencionadas, algunas de ellas como la calcitonina y los bifosfonatos, seguidos por más de 25 años, son compuestos muy efectivos en el tratamiento de la enfermedad, capaces incluso de curarla.

Sin embargo, otros autores33, observan resultados decepcionantes y demuestran cómo la enfermedad persistió, e incluso aparecieron complicaciones depués de 20 años de tratamiento médico.

Para varios investigadores15 la curación atribuida a la terapia por estas drogas responde a la evolución de la fase de remodelamiento a una de más formación y detención de la fase osteolítica. No se ha observado cambio en la fase de remo-delación pese a la supresión del dolor. El aumento de esclerosis sólo se ha advertido en el 22% de los pacientes.

El tratamiento médico en la enfermedad de Paget teóricamente disminuye la producción de las unidades de hueso anormales y aumenta los niveles de formación ósea. Es posible que el paso rápido de la fase osteolítica a la osteoblástica evite la forma mixta que conlleva frecuentes deformidades de modelamiento.

No hay razones válidas para tratar las fases osteoesclerosas cuando la actividad celular es normal. Se debe hacer un control con gammagrafía durante el tratamiento para detectar complicaciones tales como el aumento de osteolisis, osteopenia y trastornos de estrés, trasformaciones malignas y enfermedad metastásica.

La efectividad de estas drogas puede fácil, y seguramente ser medidas bioquímicamente por las fosfatasas alcalinas del plasma y los niveles de hidroxiprolina, y soportado por los estudios radiográficos y gamagráficos. La respuesta a los síntomas y complicaciones es mucho más difícil de cuantificar, especialmente el dolor, una molestia muy común e importante de la enfermedad38, 47.

Los síntomas de las artritis de Paget pueden aliviarse de manera considerable con el empleo de medicamentos antiinflamatorios no este-roideos28. Se deben evitar agentes narcóticos, especialmente en la población anciana. El uso del bastón puede ser muy importante en casos de afecciones de los miembros inferiores, ya que aumenta la estabilidad, previene las caídas y disminuye el peso sobre las articulaciones lesionadas12.

Los dos agentes terapéuticos utilizados en la enfermedad de Paget sintomática son la calci-tonina y los bisfosfonatos. Otras drogas pueden también ser de beneficio al paciente.

Calcitonina.

Cualquiera que sea la causa de la enfermedad, el efecto de la calcitonina es reducir la función y el número de osteoclastos anormales, permitiendo que los osteoblastos, aparentemente normales puedan comenzar a corregir la arquitectura ósea.

Sin embargo, en algunos pacientes, el efecto de esta droga sobre los osteoclastos anormales parece ser temporal. Las lesiones de la enfermedad de Paget son sensibles a la calcitonina, sin embargo, puede existir remisión solamente durante el tratamiento17.

Esta droga ha mostrado excelente resultados en la prevención y tratamiento de los estados de pérdida ósea y osteolisis de desuso que anteceden y siguen los tratamientos quirúrgicos en la enfermedad de Paget23.

La dosis recomendada de calcitonina de salmón es de 50 a 100 U/día, tres días a la semana, por seis meses. Se presenta anticuerpos a esta droga en el 60% de los pacientes y resistencia clínica en más del 20%. La calcitonina humana se administra a dosis de 0.5 mg por vía subcutánea en forma diaria.

Una vez que los síntomas mejoran puede reducirse a 3 veces por semana. Es efectiva en casos de resistencia a la calcitonina resistente y en pacientes con títulos altos de anticuerpos a la calcitonina de salmón.

Bisfosfonatos.

En la enfermedad de Paget estas drogas inducen una pronta disminución de la resorción del hueso. Estos compuestos se unen a los cristales de hidroxiapatita y pueden permanecer en el hueso por un prolongado período de tiempo después de ser discontinuado el tratamiento.

Los bifosfonatos prolongan la remisión de la actividad de la afección y ocurre cuando se dan otras drogas como la calcitonina. La supresión de la enfermedad puede prolongarse por meses y años después del tratamiento. El efecto sobre el hueso va asociado a beneficios clínicos como la desaparición del dolor y síndromes neurológicos2.

Numerosos compuestos derivados de los bisfosfonatos se han desarrollado en la búsqueda de una droga que selectivamente suprima los osteoclastos47. El pamidronato disodico (APD) aparentemente el mejor, el más seguro, mejor tolerado y efectivo, pero de administración endovenosa9a, el reidronato, alendronato y el tiludronato son prometedores. Al lado de ellas, otras muchas están en investigación.

La dosis de pamidronato disódico es de 30 mgr i. v., administrado lentamen te durante el curso de 3 a 4 horas, por 3 días a la semana y repetido de acuerdo con las necesidades. En casos severos puede administrarse 60 mg mensualmente por períodos variables. La administración va acompañada frecuentemente de fiebre. De ordinario su uso va asociado a la calcitonina12.

Recientemente el alendronato ha alcanzado una gran importancia por la respuesta obtenida, seguridad, y mayor efectividad que otros bisfofonatos6a, 35a, 40a.

La administración de los bisfosfonatos puede aumentar la posibilidad de fracturas en pacientes con lesiones osteolíticas. Por lo tanto, su uso debe evitarse en pacientes con lesiones significativas de este tipo y localizadas en áreas críticas como los huesos de soporte de peso.

Disodio etidronato (Didronel).

Este compuesto tiene un marcado efecto en la supresión de los cambios óseos. Fue el bifosfonato original de uso clínico de rutina. Se usa por vía oral. Esta droga produce supresión de la actividad de la enfermedad y de sus síntomas en forma similar a la calcitonina.

Se debe administrar en forma diaria. No debe ser usado en el tratamiento de pacientes con lesiones pagéticas osteolíticas para las cuales es preferible la calcitonina. Da lugar a complicaciones como hiperfosfatemia. Cuando se administra a dosis altas o permanentes produce defectos de mineralización y puede predisponer a fracturas patológicas15.

Después de seis meses de administración los síntomas y signos bioquímicos pueden persistir por meses y ocasionalmente por años. Si los síntomas recurren puede repetirse su administración. Sin embargo, es frecuente observar resistencia a los cursos duplicados de tratamiento.

Se da a dosis de 5 a 6.2 mlg/kg/día por seis meses, repetida seis meses después.

Mitramicina.

El empleo de este antibiótico citotóxico de los osteoclastos y de otras células de la médula ósea debe reservarse para casos refractarios agudos, debido a que su empleo requiere una supervisión médica estricta28.

Se administra a dosis de 5 mlg/kg/día por cinco días, repetidos después de 5 días o en combinación con la calcitonina15.