Discusión: Enfermedad Ósea de Paget

Etiología

Aproximadamente en el 25% de los ca sos, la enfermedad de Paget se presenta en varios miembros de una familia. Parece existir una susceptibilidad genética manifestada por la presencia en los enfermos con Paget del haplotipo HLA-DQW1. Aunque estos datos no demuestran bases genéticas concluyentes de la enfermedad definen ciertas características observadas en un buen número de pacientes afectados40.

En la década de los 80 fue reportada la presen-cia de inclusiones intranucleares en los osteo-clastos de pacientes con enfermedad de Paget, semejantes a los que acompañan las infecciones virales del sarampión y de la rubeola30, 45. Estas inclusiones intranucleares similares a las nucleo-acpsides de la familia de los paramixovirus, lo que sugirió una infección por virus lento. Sin embargo, no se han aislado partículas víricas a partir del hueso pagético20.

En estudios de inmunohistopatología igualmente fue demostrada la existencia de antígenos a virus sincitiales de tipo respiratorio en pacientes con esa afección18.

Algunos estudios17 sugieren que el virus puede inducir un trastorno en la inmunidad celular específicamente a nivel de la función T-supresora, lo que predispone al individuo a padecer la enfermedad.

Más recientes investigaciones2a cuestionan seriamente la presencia de paramixovirus RNA tanto en cultivos de células pagéticas como del hueso mismo. Estos estudios utilizaron la reacción de las cadenas de polimerasa que permite la detección de niveles muy bajos de secuencias de ácidos nucléicos de los objetivos buscados.

En la actualidad pues, la etiología viral parece haberse descartado habiendo sido suplantada por la de la acción estimulante de las citoquinas sobre la función de los osteoclastos21. Entre las citoquinas se ha destacado el papel de la Interleuquina-6 (IL-6) como el mediador más importante. Otros factores estimulantes como los factores de crecimiento y otras citoquinas han sido señaladas como decisivas en producir la acción destructora de los osteoclastos33.

Sin embargo, esta nueva forma de explicar la causa de la enfermedad tampoco ha podido ser definida34. Para algunos autores34, 35 el aumento de la IL-6 en el plasma medular y en el suero de pacientes pagéticos es semejante a los encontrados en el mieloma múltiple, y podría ser originado por las células estromales de la enfermedad de Paget.

Fisiopatología

La enfermedad de Paget es una afección caracterizada por un trastorno en el remo-delamiento del esqueleto12. Se acepta en la actualidad que existe inicialmente un incremento de la resorción del hueso, y que es seguida posteriormente por una fase de reactividad en la formación ósea.

El proceso de resorción está mediado por osteoclastos anormales, que luego es suplantado, durante el proceso de neoformación ósea, por osteblastos. Estas últimas células depositan hueso nuevo que remplaza el previamente absorbido. La velocidad del proceso de remodelamiento se encuentra acelerada produciéndose un tejido óseo altamente vascular, estructuralmente débil y susceptible de deformarse y sufrir fracturas patológicas12, 13, 14, 25, 48.

Para Lander y col.15, la fase destructora inicial es seguida de un proceso mixto destructor-formador, luego, de uno eminentemente forma-dor, y finalmente de uno escleroso.

Los autores consideran así 4 fases en el curso de la enfermedad: una primera osteolítica, una segunda: mixta, una tercera osteoblástica, y una final esclerosa.

Estos procesos estarían directamente relacionadas con el flujo sanguíneo que anormalmente recibe el hueso pagetiano, el cual puede ser detectado por medio de la gammagrafía. El flujo sanguíneo y vascularizado puede aumentar hasta 20 veces en la zona afectada34. Figuras 5 y 5a.

Fig. 5. y 5a. Aumento de captación de isótopos (Tc99n) en ilíaco derecho. Caso No 3.

En el primer período habría un incremento de la actividad vascular por aumento del flujo cardiaco, con aumento en la captación de isótopos locales —tecnecio— 99 m; en el segundo, de normalidad, tanto del flujo como de la gammagrafía, y en el tercero y cuarto de disminución en la circulación sanguínea y ósea, con reducción en la absorción de radionúclidos por el hueso afectado.

La deformidad estructural del hueso en la enfermedad de Paget se ha relacionado con trastornos en el proceso de modelamiento característico de esta enfermedad. Este modelamiento se basa en los normales eventos de formación y resorción que tiene el hueso en todo el curso de la vida, pero que se encuentran alterados en esta afección.

En la enfermedad de Paget existirían procesos de expansión y de contracción del hueso. La formación y expansión estarían relacionados con la aposición ósea perióstica y/o endóstica que aumentarían la cortical ósea. La destrucción y contracción, con la resorción del hueso cortical perióstico y/o endóstico así como por la limitación en la formación ósea de la envoltura perióstica. En la osteitis deformante podrían tener lugar diversas combinaciones de osteogé-nesis y resorción ósea, con las consecuentes deformidades de expansión y de contracción del hueso. Figura 6.

Fig. 6. Clasificación dinámica: A) Aposición perióstica. El endostio no esta modificado. B) Aposición perióstica. C) Aposición perióstica y endóstica. C) Absorción perióstica y aposición endostica. Con permiso de: J. Bone Joint Surg. 68-B, 432, Figura 4.

Los estudios radiográficos e histopatológicos permiten confirmar esta evolución en el proceso patológicos de la enfermedad.

En los estudios radiográficos «se observan 2 modelos diferentes y bien definidos. En el “resorción en llama” en el tipo osteolítico es una imagen radiográfica patognomónica de la enfermedad15. Figura 7. En el segundo, y que sucede cronológicamente al anterior, es típico el aumento irregular de la densidad y volumen del hueso, con pérdida de su arquitectura. Es un modelo bien conocido, y raramente da lugar a un problema diagnóstico. Figuras 1 y 2.

Fig. 7. Forma osteolítica de la E. de Paget. Imagen en “llama” Con permiso de: J. Bone Joint Surg. 68-A, 116, Figura 5.

Existiría un tercer modelo de combinación de los componentes líticos y escleroso, ya descritos. Figura 4.

Dado que el Paget generalmente afecta individuos de edad madura y avanzada, el diagnóstico diferencial a menudo incluye enfermedades metastásicas de difícil diferenciación radiográfica. Esta dificultad aumenta aun más en los casos en los cuales a la enfermedad de Paget se suman metástasis óseas de otros órganos27a.

La absorciometría de doble energía con rayos X permite medir la cantidad de hueso en-fermo durante el proceso de pagetización del esqueleto36a.

El laboratorio clínico es importante para seguir el curso de la enfermedad. En las fases activas hay una elevación en las fosfatasas alcalinas en el suero sanguíneo, por aumento de la formación osteoblástica del hueso. Los niveles de fosfatasas alcalinas se correlacionan con la extensión de la lesión ósea y la imagen detectada por los isótopos. Los exámenes seriados de fosfatasas alcalinas proveen un índice útil, simple y económico de la evolución de la enfermedad.

Igualmente se observa un aumento en la eliminación de la hidroxiprolina por la orina, por aumento de la destrucción del colágeno óseo a partir de la resorción ósea. La hidroxiprolina no es específica del colágeno pero su eliminación durante el metabolismo del hueso puede ser utilizada como un índice de la actividad de la enfermedad.

La medida de deoxipiridinolina suministra una información similar a la hidroxiprolina. Este último método de diagnóstico ha sido probado como un excelente medio de valoración de la resorción ósea, en otras enfermedades del hueso y especialmente en la osteoporosis16.

El valor de la hidroxiprolina en ayunas excretada por la orina constituye para muchos investigadores la base para definir el grado de severidad de la enfermedad. Un valor menor de 5.0 mumol/LGF corresponde a una afección discreta. Una excreción entre 5.00 y 9.99, mode-rada, y mayor de 10 severa. Esta escala es de importancia en la dosificación de las drogas empleadas como tratamiento9a.

La sedimentación globular, igualmente aumentada en el 50 por ciento de los pacientes en el estado activo de la enfermedad17, constituye un índice importante sobre su proceso evolutivo.

Como se describirá posteriormente esos marcadores biológicos se encuentran aumentados cuando se presenta una degeneración maligna en la enfermedad de Paget.

Los niveles de calcio y fósforo en el suero y orina usualmente son normales, salvo en casos de inmovilización prolongada, hiperparati-roidismo o presencia de tumor.

La histopatológica comprueba en la E. de Paget un proceso anárquico de remodelación ósea con aumento de resorción osteoclástica y aposición osteoblástica.

El examen histológico revela una apariciencia característica de mosaico peculiar del hueso pagético. Se observan áreas irregulares de hueso laminar recubiertas por osteoclastos gigantes multinucleados (a menudo con más de 20 núcleos por célula) con áreas vecinas de intensa formación ósea de fibra osteoblástica inmadura u osteonas primarias. Las líneas de cemento, que indican una resorción inversa osteoclástica y la subsiguiente formación de hueso nuevo, son irregulares y erráticas28.

En los estados avanzados de la enfermedad el examen microscópico muestra trabéculas óseas aumentadas de espesor con el modelo de mosaico típico y con las líneas de cemento características de la enfermedad de Paget. Se observa en estos casos superficies festoneadas de hueso, resultado de previas fases de actividad osteo-clástica. (Figura 8).

Fig. 8. Cambios histomórficos. Microfotografía. Con permiso de: Bone Joint Surg. 76-A, 276 (2).

Los huesos comúnmente afectados son: la pelvis (45.4%), las vértebras (22%) y el fémur (10%).

En la pelvis el tipo de modelamiento habitual es el de expansión debido a una aposición de hueso perióstico. Otro tanto ocurre en el fémur, cráneo y húmero. En la vértebra el tipo más frecuente es igualmente de expansión, pero debida a absorción endóstica y aposición perióstica.

En los huesos largos de las extremidades la enfermedad de Paget tiene predilección por las zonas metafisiarias, extendiéndose a menudo a las diáfisis, pudiéndose afectar finalmente todo el hueso. Figuras 1 y 2.

Cuadro clínico

La enfermedad es generalmente asintomática. Cuando se presentan síntomas, el más común es el dolor óseo, profundo discreto o intenso, que aumenta al cargar el peso del cuerpo, y al desarrollar actividades físicas. El dolor óseo más frecuente es en la espalda o en las caderas, dolor de tipo radicular con participación de la columna.

El dolor puede ser también debido a la existencia de fracturas: fisuras, seudofracturas y fracturas completas habitualmente con retraso en su consolidación, y más frecuentes a nivel de las áreas de estrés sobre todo en los huesos que soportan carga en las extremidades inferiores.

El dolor frecuentemente va asociado de aumento de la temperatura cutánea en las áreas afectadas debido, como ya se dijo, al incremento de vascularidad de estas regiones. También se encuentra acompañado de deformidades por el incurvamiento y aumento de volumen de los huesos: cabeza agrandada, curvatura de las piernas. La deformidad de las extremidades usualmente es asimétrica28.

Es frecuente la sordera por afectación del oido interno, así como signos de hidrocefalia por el engrosamiento de los huesos del cráneo.

El aumento de volumen del hueso localizado en el cráneo y columna vertebral puede dar lugar a síntomas y signos de compresión de los pares craneanos (olfatorio, óptico, trigémino, facial, vestibular). De igual manera pueden existir signos de compresión radicular, medular y de la cola de caballo.