Resultados: Injertos Nerviosos de Tubos Perineurales Vacíos Vascularizados en la Reparación de Nervio Periférico

Electromiografía

El factor más relevante en los estudios electromiográficos fue la presencia constante de actividad voluntaria después de la novena semana, en los dos grupos.

Desde el punto de vista electrodiagnóstico, a partir de la quinta semana se obtuvieron respuestas evocadas en los dos grupos, luego de la estimulación eléctrica trascutánea. Antes de este tiempo sólo se observaron, a la electromiografía de aguja, abundantes signos de inestabilidad de membrana muscular y demás características de la denervación aguda.

Hacia la séptima semana se identificaron potenciales de acción de unidad motora de baja amplitud y corta duración, evidencia de la actividad de reinervación, las cuales están más claramente definidas hacia la octava semana como puede apreciarse en la (Figura 7a, 7b).

EMG 8 semanas  VASCULARIZADO-REINERVACION	CONTROL-REINERVACION

 Fig 7a y Fig 7b. Actividades de reinervación en los dos grupos.

Esta actividad de reinervación, como se deriva del análisis de los trazos electromiográficos, está un poco más definida en el grupo de injertos de perineurio vacío vascularizado que en el no vascularizado.

Hacia la decimosexta semana (Figura 8a, 8b) se observaron potenciales de acción de unidad motora de mayor voltaje y duración, en el grupo de injertos vascularizados. La actividad de reinervación siguió siendo más organizada en este grupo.

EMG 16 semanas VASCULARIZADO-REINERVACION	CONTROL-REINERVACION

 Fig 8a y Fig 8b. Actividad de reinervación en los dos grupos.

Hallazgos microangiográficos

Los hallazgos microangiográficos se muestran en la Tabla 1. En los estudios iniciales de la microangiografía, se vieron al segundo día algunos vasos endoneurales.

Tabla 1
Hallazgos microangiográficos

El número de nervios con vasos epineurales o endoneurales aumentó diariamente durante la primera semana.

Se pudieron identificar anastomosis proxi-males y distales después de la primera semana en ambos grupos. Estas anastomosis continuaron siendo más numerosas en el injerto vascu-larizado. Existen pocas anastomosis entre el injerto y los extremos del nervio seccionado, pero éstas son más numerosas en el injerto vascularizado. (Figura 9a, 9b).

Fig 9a y Fig 9b. Vasos epineurales. e Injerto vascularizado.

Se muestran angiogramas de los dos lados en la Figura 10a, 10b que corresponden a la segunda semana. La apariencia fue similar, sin embargo, se observaron más vasos en el injerto vascularizado.

Los estudios angiográficos sugirieron que la revascularización ocurrió con anastomosis proximales y distales mucho más precozmente en los injertos con tubos perineurales vascularizados.

Fig 10a y Fig 10b. Anastomosis con los extremos nerviosos. Injerto vascularizado.

Hallazgos histológicos

En la primera semana un gran número de macrófagos, linfocitos y polimorfonucleares, fueron observados en los dos grupos. Sin embargo esta respuesta celular fue superior en los injertos vascularizados.

Secciones trasversales de la parte media de los tubos perineurales vacíos se muestran en la Figura 11a, 11b. Estos representan los cambios vistos al microscopio de luz a las ocho semanas. En ambos grupos pudieron observarse numerosos minifascículos rodeados por una envoltura de mielina. El grado de mielinización fue mejor en los injertos vascularizados.

Fig 11a y Fig 11b. Muestra el proceso de regeneración en la parte media del tubo vascularizado y del control.

Después de quince semanas (Figura 12a, 12b) se detectó la típica apariencia de un nuevo tronco nervioso. Los fascículos se vieron finamente unidos con fibroblastos y colágeno, rodeados por una aparente envoltura similar al epineurio. Sin embargo, al comparar la maduración de las fibras de los dos grupos, los injertos vascularizados habían alcanzado una mejor maduración de las mismas.

Fig 12a y Fig 12b. Puede observarse que la regeneración de la mielina es similar en los dos grupos.

El histograma de la Figura 13, muestra la distribución de las frecuencias absolutas de los diámetros de las fibras seccionadas en la parte media, expresados en micrones cuadrados. Esta distribución presenta los avances detectados en el proceso de regeneración.

SECCIÓN DE LA PARTE MEDIA
Medidas a los tres meses

Fig 13. Compara el número de fibras por mm2 y el diametro de las fibras.

Las figuras 14 y 15 presentan la distribución de las frecuencias relativas (en porcentaje) del área de la envoltura de mielina encontrada en las secciones de la parte media y distal respectivamente, a los tres meses, expresados en micrones cuadrados.

DISTRIBUCIÓN DE LA ENVOLTURA DE MIELINA
Medidas a los tres meses

Fig 14. Parte media

Fig 15. Compara el número de fibras por mm2 y el diametro de las fibras.

El porcentaje de valores relativos para las fibras con un diámetro superior a 7 micrones, fue de 68.26% La gráfica muestra un aumento relativo del número de fibras mielinizadas con mayor diámetro en la parte media comparativamente con la parte distal, posiblemente por una menor regeneración distal en este período de tiempo, tanto en el tubo perineural vacío vascularizado como en el no vascularizado.

En las figuras anteriores podemos observar que en los dos grupos (vascularizado y no vascularizado) las secciones de la parte media y distal muestran una regeneración nerviosa y un aceptable número de envolturas.

Hallazgos histoquímicos

En las etapas iniciales la apariencia normal de la estructura interna de las fibras fue remplazada por depósitos alargados de diaformezan situados en la región del sarcolema. En las fibras tipo I se observaron más estos depósitos.

A las ocho semanas algunas fibras tenían una tinción diferente y en algunas de ellas, se apreciaron depósitos alargados rodeando las fibras diferentes a las existentes en el músculo normal, las cuales no contienen el tipo de depósitos descritos anteriormente.

En otras fibras persistió aún la desintegración, como puede observarse por la disrrupción de los bordes de las fibras y por las bandas de diaformezan, en una configuración paralela alrededor de la fibra. Estos cambios fueron observados en los dos grupos. (Figura 16a, b).

Fig 16a y Fig 16b. Degeneración de las fibras musculares. Depósitos de diaformezán. (A vascularizado).

A la semana 16 las fibras mostraron signos de regeneración; cambios regenerativos de las fibras tipo II, que fueron mayores en el grupo vascularizado. Los depósitos de diaformezan tenían la apariencia de puntos, con altas concentraciones en el centro de la fibra muscular, cerca de la superficie muscular en la región del subsarcolema, los depósitos se concentraron en forma de láminas.

Algunas fibras regeneradas tenían un halo central característico de la regeneración o una elevada concentración de diaformezan en el centro de la fibra muscular. (Figura 17a, b).

Fig 17a y Fig 17b. Regeneración de las fibras musculares. Concentración de diaformezán en el centro de la fibra.

Las fibras tipo II tienen un diámetro mayor que las fibras tipo I; el patrón de estas fibras se preservó en mayor proporción en los tubos vascularizados.