Patricia Savino1
La obesidad es una enfermedad potencialmente mortal y se encuentra asociada a diferentes padecimientos que disminuyen la calidad de vida y la longevidad, y aumentan el empleo de los recursos en salud. La discriminación que existe hacia el paciente obeso es desafortunada y comienza desde las etapas tempranas de la vida.
Estos individuos son estigmatizados y discriminados, lo que lleva a que sean maltratados psicológicamente, causándoles un impacto negativo en su estado general, en su parte emocional, y en su estado físico y social (1).
El fracaso en la implementación de dietas y estilos de vida saludable en los pacientes obesos ha originado un incremento del número de procedimientos de cirugía bariátrica en nuestro país (2). Infortunadamente, muchos son practicados por cirujanos no calificados o inclusive por médicos que no tienen ningún tipo de acreditación en este tipo de procedimientos.
Se sabe que el éxito de la cirugía bariátrica depende, principalmente, de la experiencia del cirujano y, también, del seguimiento adecuado del paciente. Tanto en el periodo preoperatorio como en el posoperatorio.
La situación nutricional de este tipo de pacientes, que son operados y luego abandonados a su suerte nutricional, ha sido una preocupación constante de la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica. Hace algunos años llevamos a cabo un simposio de expresidentes de la Asociación en el desarrollo del congreso anual.
Se discutió este tema y el doctor Óscar Jaramillo presentó varias fotografías de pacientes con edemas extensos y múltiples deficiencias de vitaminas o minerales, secundarios a la cirugía bariátrica, deficiencias nutricionales que no veíamos desde los inicios de la “hiperalimentación parenteral” cuando se administraba sin vitaminas ni minerales porque no se encontraban disponibles en forma intravenosa.
Las deficiencias nutricionales en los pacientes con cirugía bariátrica:
Cada vez es más lamentable, debido a que el número de intervenciones para la obesidad mórbida continúa incrementando y sólo pocas instituciones cuentan con grupos multidisciplinarios calificados para el manejo integral del paciente.
Las deficiencias nutricionales en pacientes con la cirugía bariátrica se deben principalmente a tres situaciones:
- Los pacientes una vez que son operados, a pesar de recibir las indicaciones nutricionales, creen que no necesitan guías nutricionales ni suplementos, pues su objetivo es la reducción de peso.
- Algunos tienen dificultades para conseguir los suplementos adecuados (masticables y de fácil absorción) para cumplir la terapia requerida y no cuentan con un profesional en nutrición que pueda sugerirles la mejor forma de intervención nutricional.
- Algunos pacientes son operados y no reciben información adecuada sobre la necesidad de los suplementos nutricionales y la periodicidad con que los deben tomar. Esto se debe a que aquellos médicos que no cuentan con un grupo multidisciplinario y operan únicamente por los beneficios económicos, ignoran las necesidades nutricionales y psicológicas de este grupo de pacientes.
En Colombia, hasta el momento, no es obligatoria la existencia de centros de excelencia. Estos se crearon años atrás debido a la falta de consenso en la selección de los pacientes, los métodos de procedimiento y la elección del mejor procedimiento quirúrgico, debido, en parte, a la deficiencia de investigación estandarizada para evaluar los riesgos y beneficios de la cirugía bariátrica y para obtener un consenso en el criterio en la selección de los pacientes.
La American Society for Metabolic and Bariatric Surgery:
Identificó la necesidad de darle un reconocimiento a los cirujanos y a las instituciones que proporcionaran un cuidado de excelencia a los pacientes y que promovieran niveles óptimos de ejecución.
Estos centros brindan cuidado multidisciplinario y periódico, por parte de profesionales en nutrición, psiquiatría, psicología, neumología, cardiología y otras especialidades médicas, que han sido entrenados en el cuidado del paciente bariátrico (3).
Además, ofrecen grupos de apoyo al paciente que se reúnen periódicamente y son dirigidos por profesionales de la salud capaces de resolver interrogantes antes de la cirugía o después de ella.
Inclusive, según la experiencia en los Estados Unidos, los centros invierten una suma importante de dinero, con el objeto deasegurarse que los pacientes asistan a los controles posquirúrgicos, ya que este cuidado posoperatorio es crítico para poder mantener una adecuada pérdida de peso, garantizar el suministro completo de las necesidades nutricionales y evitar un posible incremento de peso en etapas quirúrgicas posteriores.
Asimismo, una función importante de los centros de excelencia es mantener una base de datos en la que se ingresan los datos de los pacientes, sus complicaciones o su manejo exitoso. Dependiendo del procedimiento, el médico y la institución. Aunque, como se mencionó anteriormente, en Colombia no existen centros de excelencia como tal, sí existen grupos e instituciones que tienen una experiencia importante y calificada en el procedimiento de cirugía bariátrica y en su manejo.
En un artículo publicado recientemente, Endevelt, et al. (4), concluyeron que el éxito de una significativa pérdida de peso se debe a las recomendaciones estructuradas por parte del nutricionista dietista.
Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient
Esto coincide con las recientes recomendaciones consignadas en las “Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient” de la American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, y la American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, en las que el manejo con el nutricionista dietista es esencial tanto en el periodo preoperatorio como en el postoperatorio y donde, además, se manifiesta claramente la necesidad de los controles para detectar deficiencias de proteínas, vitaminas o minerales y su adecuado suplemento (5).
En esta misma revisión, uno de los puntos que se resaltan es que no existen pruebas médicas que sustenten la exigencia de un índice de masa corporal específico, y que la indicación quirúrgica debe hacerse cuando otras terapias fallan tanto para el control de la obesidad como para las enfermedades concomitantes.
Sugieren, además, un cambio de terminología, utilizando la expresión de “cirugía metabólica” en vez de “cirugía bariátrica”, debido a los efectos a largo plazo que ocurren en los pacientes con diabetes mellitus de tipo II y con el objeto de desligarlo del concepto único de pérdida de peso que dista mucho de los efectos benéficos que puede generar en otras enfermedades concomitantes.
Actualmente, el profesional en nutrición y dietética debe estar consciente de la necesidad de estudiar la fisiología intestinal, el metabolismo, la absorción de los nutrientes y las manifestaciones clínicas y metabólicas de la malnutrición.
Cada vez más, los pacientes con múltiples deficiencias llegan a las clínicas, hospitales y consultorios, buscando apoyo en educación nutricional y preguntando qué deben hacer para mejorar su estado nutricional (6,7).
Cirugía Bariátrica
Los pacientes con cirugía bariátrica forman parte de los grupos de pacientes de alto riesgo nutricional, como son los pacientes en estado crítico, las mujeres embarazadas, los adolescentes y aquellos con presencia de enfermedades concomitantes, como la diabetes y la enfermedad coronaria.
Las clínicas, los hospitales y los servicios de consulta externa de nutrición deben estar preparados para la identificación de las deficiencias nutricionales, y estar en capacidad de tipificar aquellas que se pueden ver a simple vista o determinándolas mediante la anamnesis alimentaria y los cuestionarios que lleven a su identificación.
Además, en caso de sospecha, deben trabajar en conjunto con el médico tratante, solicitar exámenes de laboratorio y establecer un remplazo intravenoso o por vía oral.
El gran esfuerzo hecho por este grupo de nutricionistas dietistas para elaborar y publicar este consenso, es un orgullo para Colombia y para América Latina.
Consideramos que contribuirá a la educación del profesional de la salud y ayudará al manejo y la mejoría nutricional de paciente con cirugía bariátrica. Cumpliendo así con la misión de la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica, y la de esta publicación.
Referencias
- 1. Wolfe B. Presidential address. Obesity discrimination: What can we do? Surg Obes Relat Dis. 2012;8:495-500.
- 2. Bjorntop P. Treatment of obesity. Int J Obes Relat Metab Disord. 1992;16(Suppl.3):S81-4.
- 3. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery. Bariatric Nutrition Guidelines. August, 2008. Fecha de consulta: 8 de enero de 2012. Disponible en: www.pamtremble.com/wp…/vitamin_and Nutrition_Guidelines.pdf.
- 4. Endevelt R, Ben-Assuli O, Klain E, Zelber-Sagi S. The roleof dietician follow-up in the success of bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis. 2013. In press.
- 5. Mechanick J, Youdim A, Jones D, Garvey T, Hurley D, McMahon M, et al. AACE/TOS/ASMBS Guidelines. Surg Obes Relat Dis. 2013;9:159-91.
- 6. Savino P, Zundel N, Carvajal C. Manejo nutricional perioperatorio en pacientes con cirugía bariátrica. Rev Colomb Cir. 2013;28:73-83.
- 7. Savino P, Zundel N, Carvajal C. Requerimientos nutricionales específicos después de cirugía bariátrica. Rev Colomb Cir. 2013. En prensa.
Correspondencia:
Patricia Savino, ND, MBA, CNSD
patricia.savino@gmail.com
www.patriciasavino.com
Bogotá, D.C., Colombia
1 Patricia Savino. Licenciada en Nutrición y Dietética, Pontificia Universidad Javeriana,
Bogotá, D.C., Colombia; Magister of Business Administration. Certified
Nutrition Support Dietitian
Recibido: 11 de marzo de 2013; aceptado: 14 de marzo de 2013
