Stents en la vía aérea: presente y futuro

La estenosis benigna o maligna de las vías aéreas es una causa importante de morbilidad y mortalidad. El tratamiento tradicional incluye resección quirúrgica, radioterapia, y quimioterapia. Se han desarrollado nuevos métodos terapéuticos no quirúrgicos como la dilatación neumática con balón, láser, braquiterapia y crioterapia, con la utilización del broncoscopio. La colocación de stents en el árbol traqueo-bronquial solos o como método adicional a los tratamientos convencionales, es una tecnología cuya aplicación se está desarrollando, con muy buenos resultados comparativamente con los obtenidos con los tratamientos tradicionales antes mencionados. (Lea también: PEEP: aspectos fisiológicos y controversias)

Mauricio Lozano Barriga*
Jefe del Servicio de Radiología General e Intervencionista
Radiólogo Intervencionista CLINICA DE MARLY

Historia

La palabra stent viene del odontólogo inglés Charles Stent, quien a principio del siglo pasado ideó unas prótesis que permitían mantener la función dental. Un stent no remplaza un órgano por lo que no es sinónimo de prótesis, sino que es un aditamento que se coloca en un órgano determinado para que continúe con su función original.

Inicialmente los primeros stents metálicos se utilizaron en arterias coronarias en casos de estenosis, con el fin de que, por su material metálico, mantuvieran permeable la luz del vaso.

Posteriormente estos stents se empezaron a colocar en vasos arteriales y venosos periféricos y luego extendió su uso a la vía biliar, tubo gastrointestinal, árbol traqueo bronquial, uréteres, canales nasolacrimales e inclusive canales de las glandulas salivales. El primer stent metálico aceptado fue el stent tipo Palmaz de acero inoxidable, que se monta en un balón de angioplastia el cual debe inflarse para expandir el stent.

Aparición de los stens Strecker, Gianturco, Wallstent, Smart y Jobstent

Luego aparecieron otros stents como el Strecker, y los autoexpandibles como el Gianturco, el Wallstent de cobalto o el Smart y el Jobstent de Nitinol que es una aleación de titanio y niquel; estos últimos permiten que una vez se posicione el stent en el sitio deseado, él solo de reexpanda hasta lograr su dilatación máxima para la cual fue diseñado y con la temperatura del cuerpo adquieren su máxima distensión.

En el árbol traqueo bronquial se inició con la colocación de tubos de silicona hacia 1967 por Graciano y colaboradores, pero antes, Harkins y Montgomery en 1952 y 1965 colocaron otros tubos de aleaciones, algunos con forma en T para ser posicionados a través de orificios de traqueostomías.

En 1980 Dumon colocó un stent a través de un broncoscopio rígido y en 1982 Westaby colocó el primer tubo bifurcado. La desventaja de estos tubos es su calibre, lo que los hacen de difícil colocación y algunos de ellos, posteriormente, se desplazaban fácilmente. Las ventajas de los stents metálicos es precisamente su capacidad para ser colocados por vías pequeñas y poderlos dilatar en el sitio en donde se necesitan posicionar.

Indicaciones

Las obstrucciones traqueo bronquiales pueden ser debidas a compresiones extrínsecas o a lesiones intrínsecas primarias de las paredes de la tráquea o de los bronquios. Las lesiones intrínsecas exofíticas se pueden manejar endoscópicamente mediante electrocauterio, braquiterapia, crioterapia o con la utilización del láser; cuando los resultados no son los esperados debe acudirse a la utilización de los stents.

Si las lesiones son producidas por patologías submucosas o extrínsecas la utilización de stents puede tenerse en cuenta como primera opción terapéutica sola o en unión con otras opciones como las anteriormente mencionadas.

¿Cuál de las opciones escoger?, depende del tipo de patología, el momento de presentación y especialmente de la experiencia que se tenga en cada una de las opciones terapéuticas en el centro en donde se trabaje.

En general los stents están indicados en aquellas estenosis traqueo bronquiales benignas o malignas, que no son suceptibles de manejar con otras técnicas como el láser, la dilatación neumática, la radioterapia o la cirugía.

En general, en mi concepto la cirugía debe ser dejada como última opción terapéutica en aquellos casos en los cuales no está indicada la colocación de stents metálicos. Hay una condición benigna en la cual se ha venido demostrando buenos resultados con la colocación de stents y es la traqueobronco malacia; en los niños con esta patología es necesario colocar stents que se puedan dilatar periódicamente con el crecimiento del paciente.

Procedimiento

En nuestra experiencia todos los pacientes fueron valorados previamente por el neumólogo quien practicó una evaluación clínica completa.

Rutinariamente se solicitaron pruebas de coagulación, ECG, oximetría y capnografía, además de aquellos exámenes que a juicio del neumólogo o del radiólogo se consideraron pertinentes dependiendo de la patología de base del paciente. Inicialmente se revisaron los estudios imagenológicos practicados previamente a los pacientes, especialmente teniendo en cuenta que algunos de ellos venían remitidos de otras instituciones.

A juicio del radiólogo se decidió practicar nuevos exámenes de imágenes. Con ellos se determinó exactamente la localización de la estenosis, su relación con la glotis, con las bocas de traqueostomía, con la carina o con los orificios bronquiales; se determinó la relación de la lesión con órganos vecinos como tiroides, esófago y su posible extensión hacia mediastino o parenquima pulmonar.

Se definió con la mayor exactitud posible la longitud de la lesión y el calibre de la vía aérea antes y después de la estenosis en el sitio en donde las paredes son paralelas con el fín de definir el tamaño ideal del stent que se podría utilizar.

Hemos encontrado de gran utilidad para éste efecto la tomografía lineal tomada en posición anteroposterior y lateral, con respiración neutra para la planeación del procedimiento. Posteriormente al paciente se le practicó una espirometría.

Videobroncoscopia

Con estos datos se practicaba una videobroncoscopia y con todos estos hallazgos, en conjunto entre el radiólogo intervencionista y el neumólogo se tomaba la decisión de realizar una dilatación con balón, una resección con láser, dilatación y resección en un mismo procedimiento, o la colocación del stent. De acuerdo al tamaño de la lesión y al tipo de patología se escogía el tipo y tamaño del stent.

Los procedimientos se practicaron en forma conjunta entre el neumólogo y el radiólogo intervencionista en una sala de cirugía especialmente diseñada en la que se cuenta con el equipo Láser Nd-YAG 100U Surgilase, un Vídeo broncoscopio PENTAX VB 1830 y un equipo de fluoroscopia con arco en C marca Siemens con equipo para tomar imágenes en impresora de papel.

Los pacientes recibieron anestesia general intravenosa utilizando máscara laringea o tubo endotraqueal para la oxigenación permanente. Se cuenta con una enfermera entrenada, tecnólogo de radiología y personal auxiliar de la sala.

Inicialmente se practica una videobroncoscopia con la cual se evalúa nuevamente la patología y el grado de obstrucción, y se practica un examen de todo el árbol bronquial proximal y distalmente a la obstrucción.

En este momento se decide si se practica tratamiento con láser previo a la colocación del stent. En ocasiones es necesario practicar dilatación con balón para lograr que el broncoscopio pase la zona de obstrucción.

Colocación del stent

Una vez decidida la colocación del stent se practica siempre una dilatación previa con balón sin importar si el stent escogido es autoexpandible o es para colocar con balón. Para este efecto, a través del broncoscopio se pasa una guía rígida (tipo Amplatz) distalmente a la obstrucción, se retira el broncoscopio y se pasa el balón de angioplastia cuyas dimensiones son escogidas según las medidas previamente determinadas, el cual, bajo control fluoroscópico, se coloca en la posición ideal y se practica la dilatación y posteriormente la colocación del stent.

Si imagenológicamente se considera necesario se practica nueva dilatación con balón del stent moldeándolo a la vía aérea. Teniendo en cuenta que no es completamente tubular y en ocasiones es necesario darle la forma al stent de acuerdo al sitio de implantación. Especialmente cuando se coloca a nivel de los ostium carinales o bronquiales.

Se practica siempre una evaluación final broncoscópica con la cual se decide finalmente si el stent esta correctamente dilatado y colocado y si su moldeamiento es el ideal con el fin de no dejar los contornos del stent separados de la pared traqueal o bronquial.

Todos los pacientes pasan posteriormente a sala de recuperación y luego a su habitación y se les da de alta cuando clínicamente están estables, intentando mínimas estancias hospitalarias.

Evaluación posterior

La evaluación posterior se hace en forma independiente desde el punto de vista clínico, funcional (con las pruebas de función respiratoria), e imagenológico (con Rx de tórax o de cuello y eventualmente tomografía lineal); eventualmente es necesario practicar nuevos controles broncoscópicos, generalmente cuando las evaluaciones clínicas, funcionales o imagenológicas son dudosas.

Rutinariamente el primer control se hace a los quince días. Se instruye al paciente sobre los síntomas de alerta como son tos, hemoptisis, dolor o estridor, los cuales, de presentarse, indican que el paciente debe asistir inmediatamente a la institución para su evaluación. Los siguientes controles se hacen cada mes hasta los seis meses, luego de lo cual se practican mas espaciados de acuerdo a cada caso en forma independiente.

Complicaciones

En general los stenst metálicos son bien tolerados por el paciente. En nuestra experiencia no tuvimos ninguna complicación en el momento de su colocación.

Las principales complicaciones del procedimiento son estenosis del stent, granulación en su interior, especialmente en aquellos pacientes en los que existe un proceso inflamatorio en el momento de colocar los stents, o por crecimiento tumoral dentro del stent o en sus extremos.

También está descrito la migración de los stents y fracturas espontáneas o por la sobredilatación. Especial cuidado debe tenerse en las futuras entubaciones, ya sea en procedimientos quirúrgicos para anestesia, en accidentes o para revisar el stent, pues es posible la deformidad del stent en el momento de la entubación, lo cual puede convertirse en un verdadero.

Las verdaderas complicaciones que se pueden presentar son sangrado, perforaciones y formación de fístulas traqueo esofágicas que, aunque son poco frecuentes, son de difícil manejo. En su mayoría pueden ser tratadas con técnicas endoscópicas sin tener que recurrir a tratamientos quirúrgicos correctivos.

Futuro de los stents en la vía aérea

dad es obtener stent de material biodegradable que los hagan reabsorbibles, lo cual evitaría la necesidad de retirarlos especialmente en casos como la traqueo broncomalacia o en otras patologías benignas que permitieran la posibilidad de mantener la permeabilidad de la luz traqueo bronquial, luego de que el material sea reabsorbido.

El futuro de los stents es muy prometedor y, aunque en la actualidad no se ha desarrollado aún un stent ideal, actualmente se encuentran en desarrollo grandes protocolos buscando este stent ideal tanto para arterias como para vía biliar, tubo gastrointestinal y árbol traqueo bronquial.

Conclusiones

La patología traqueo bronquial benigna y maligna que produce estenosis por lesiones submucosas o extrabronquiales es cada vez mas evidente en la consulta de neumología. Algunas lesiones endoluminales no se logran manejar en forma fácil con técnicas habituales.

La cirugía en muchas ocasiones es una opción con una morbilidad importante. Todo esto hace que hoy en día se considere la posibilidad de la colocación de stents en el árbol traqueo bronquial como una opción terapéutica que debe tenerse en cuenta como un arma de primera línea en estas patologías.

La experiencia está demostrando que la baja morbilidad del procedimiento y su casi nula mortalidad, son motivos para pensar cada día mas en utilizar estos mecanismos menos invasivos en el manejo multidisciplinario de las estenosis benignas y malignas del árbol traqueo bronquial.

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