Extubación no programada: estudio de casos y controles en dos UCI en la ciudad de Cartagena

Resumen

Introducción

La extubación no programada es un índice de calidad de cuidado en UCI y se ha considerado predictor de morbimortalidad en pacientes criticos. No existen reportes sobre esta complicación en nuestro medio.

Objetivos

Evaluar la incidencia de extubación accidental en UCI y definir factores de riesgo asociados.

Diseño

Estudio observacional descriptivo, de casos y controles.

Metodología

Realizado en dos UCI de Cartagena desde junio de 1995 hasta mayo de 1997. Se observaron los pacientes intubados en estos centros registrándose los pacientes extubados en forma no programada: casos (intencionalmente por el paciente o en forma accidental) para analizar los factores asociados al compararlos con 2 pacientes extubados en forma programada (controles) por cada caso.

Resultados

En este período hubo 423 pacientes intubados. 29 extubaciones no programadas (6,85%). De ellas 21(72.4%) fueron accidentales y 8(27,6%) fueron intencionales por el paciente. 10 episodios (34%) ocurrieron en el proceso de destete. 23 pacientes fueron reintubados (79%) y 6 pacientes no requirieron reintubación (21%).

La necesidad de reintubación fue del 90,5% en las extubaciones accidentales y del 50% en las extubaciones intencionales. En las extubaciones programadas (controles) fue necesaria la reintubación en el 8.3%. En los Casos, 5 extubaciones (17.2%) ocurrieron durante procedimientos de enfermería.

5 extubaciones (17.2%) se presentaron desde las 7am a la 1pm, 2(6.8%) de 1pm a 7pm, 4(13.6%) de 7pm a 1am y 18(62%) de 1am a 7am. No hubo diferencias en la severidad de los pacientes evaluada por APACHE II.

Al comparar pacientes con extubación programada (controles) con aquellos con extubación no programada (casos) se encontró que los primeros eran más frecuentemente pacientes agitados, con mayor requerimiento de sedación y que presentaron con mayor frecuencia neumonía nosocomial, mayor estancia hospitalaria y mayor mortalidad, aunque las diferencias no fueron significativas.

Conclusiones

La extubación no programada es poco frecuente en nuestro medio; sin embargo, se asocia con incremento en la morbimortalidad. Para reducir la extubación no programada recomendamos: Garantizar una adecuada sedación, especialmente en pacientes jovenes, agitados, con sepsis; mejorar la supervisión nocturna y durante los procedimientos de enfermería. (Lea también: Biopsia pulmonar abierta)

Palabras clave: Extubación No Programada, Reintubación,

Dueñas C, Martínez A, Alvarado D. Extubación no programada. Estudio de casos y controles en dos UCI de la Ciudad de Cartagena. Rev Colomb Neumol 2001;13:

Carmelo Dueñas Castell, MD*,
Adlay Martínez, MD**,
Daniel Alvarado, MD***.
* Profesor Universidad de Cartagena. Jefe UCI Hospital Bocagrande
** Médico de Planta Hospital Universitario de Cartagena
*** Médico de Planta Hospital Bocagrande

Summary

Introduction

Non-programmed extubation is a care quality index in ICU and it is considered predictor of morbimortality in critical patients. There are no reports on this complication in our medium.

Objectives

To evaluate the accidental extubation incidence in ICU and to define associated risk factors.

Design

Descriptive observational study of cases and controls.

Methodology

It was carried out in two ICU of Cartagena from June 1995 to May 1997. Intubated patients were observed in those centers and the non programmed extubated patients were registered: cases (intentionally by the intubated patients or accidentally) in order to analyze associated factors in comparison with 2 programmed extubated patients (controls) for each case.

Results

In this period there were 423 intubated patients, 29 non-programmed extubations (6,85%), of which 21 (72.4%) were accidental and 8 (27.6%) were intentional by the patient. 10 episodes (34%) occurred during the weaning process. 23 patients were reintubated (79%) and 6 patients did not required reintubation (21%).

The need for reintubation was of 90,5% in accidental extubations and of 50% in intentional extubations. In programmed extubations (controls) reintubation was required in 8,3%. 5 extubations (17.2% occurred during nursing procedures.

5 extubations (17.2%) occurred from 7 a.m. to 1 p.m., 2 (6.8%) from 1 p.m. to 7 p.m., 4 (13.6%) from 7 p. m. to 1 p.m., and 18 (62%) from 1 a.m. to 7 a.m. There were no differences in severity in the patients evaluated for APACHE II.

In comparing patients with programmed extubation (controls) with those with non programmed extubation (cases), it was found that the first were more frequent in agitated patients who required greater sedation and who presented with greater frequency nosocomial pneumonia, longer hospitalization and greater mortality, even though the differences were not significant.

Conclusions

Non-programmed extubation is not frequent in our medium; nevertheless, it is associated with an increase in morbimortality. In order to reduce

non-programmed extubation we recommend: To grant an adequate sedation, especially in young agitated patients with sepsis; to improve night supervision and during nursing procedures.

Key words: Extubation, Non-programmed extubation, Reintubation.

Dueñas C, Martínez A, Alvarado D. Non programmed extubation. Study of cases and controls in two ICU of Cartagena city. Rev Colomb Neumol 2001;13:12-18

Introducción

Son frecuentes los pacientes en UCI que requieren ventilación mecánica. A pesar del creciente interés por la ventilación no invasiva, la mayoría de pacientes son manejados con ventilación convencional, lo cual implica la colocación de un tubo endotraqueal.

La Extubación No Programada puede definirse como la expulsión del tubo orotraqueal. Esto puede ocurrir por el paciente directamente, o presentarse en forma accidental, generalmente durante procedimientos de enfermería como cambios de posición, curaciones o baños en cama1-4.

La Extubación No Programada se presenta entre el 2 y el 13% de los pacientes sometidos a ventilación mecánica1-12. Recientes series han reportado una mayor frecuencia de extubaciones intencionales con baja incidencia de reintubación. Esto ha sido atribuido a procesos de destete demasiado largos12-14.

La Extubación No Programada se ha asociado con complicacione como arritmias, broncoaspiración, neumonía, mayor estancia hospitalaria y mayor mortalidad7-9, 14-20 y entre el 31 y 78% de los casos obliga a reintubación1,3-5,8,11,21-29.

La extubación no programada es un índice de calidad de cuidado en UCI y se ha considerado predictor de morbimortalidad en pacientes críticos.

El presente trabajo se realizó para evaluar la incidencia de extubación no programada en UCI y definir factores de riesgo asociados con esta complicación.

Materiales y métodos

El estudio se realizó en dos Unidades de Cuidado Intensivo de la Ciudad de Cartagena: Hospital Bocagrande y Hospital Universitario de Cartagena.

El Hospital Bocagrande es un Hospital privado de Cuarto Nivel con 100 camas. La UCI tiene 6 camas y el promedio de pacientes anuales es de 300. De ellos, más del 30% reciben ventilación mecánica.

El Hospital Universitario de Cartagena es centro de referencia regional con 360 camas. La UCI tiene 8 camas. El promedio de pacientes anuales es de 450 pacientes, más del 40% requiere ventilación mecánica.

Se estudiaron todos los pacientes que requirieron ventilación mecánica por más de 48 horas en nuestras dos UCI entre junio de 1995 y mayo de 1997.

Se registraron los pacientes extubados en forma no programada. Estos fueron los Casos, que para propósitos de este estudio fueron definidos como todos los pacientes extubados sin orden médica.

Por cada Caso se seleccionaron 2 pacientes extubados en forma programada en cada UCI, que fueron los Controles, para analizar los factores asociados y mejorar el poder estadístico del estudio. Los dos Controles fueron seleccionados con edad similar al caso correspondiente(+-5 años), sexo, UCI correspondiente y fecha de extubación.

El desplazamiento parcial del tubo que permitió su recolocación no fue considerado Extubación No Programada.

Factores asociados con la extubación no programada

Los registros médicos de casos y controles fueron revisados por los autores, registrados y tabulados en una base de datos que incluyó factores previamente reportados como asociados con Extubación No Programada3,4,7-10,15,21-30:

• APACHE II
• Calibre del tubo
• Modo de ventilación mecánica
• Presencia de sedación combinado con el nivel de sedación evaluado por la escala de Ramsay
• Necesidad de inmovilizar el paciente
• Duración de la ventilación mecánica antes de la extubación
• Estancia hospitalaria
• Sobrevida del paciente
• Capacidad de actividad diaria
• Presencia de uno o más diagnósticos
• Historia de alcoholismo
• Farmacodependencia
• Días en UCI previos
• Días en ventilación mecánica
• Razón para la intubación
• Infecciones u otras complicaciones hospitalarias
• Estado mental
• Niveles de gases arteriales o datos de laboratorio anormales como albúmina, BUN, creatinina, aminotransferasas, calcio
• Uso de sedantes
• Análgesicos
• Relajantes musculares
• Tipo de soporte ventilatorio al momento de la extubación (destete vs soporte total).

Las variables recogidas después de la extubación fueron: Tipo de Extubación (Programada, No Programada), necesidad de reintubación, estancia hospitalaria y complicaciones como neumonía nosocomial. La Extubación No Programada se dividió en Extubación Intencional vs Extubación Accidental.

Los resultados fueron tabulados y se empleó Chi cuadrado para comparar porcentajes y prueba t para comparar promedios. Se consideró de significancia estadística una p<0.05.

Resultados

En el período de estudio hubo 423 pacientes intubados. Los casos fueron 29 extubaciones no programadas(6,85%). De ellas 21(72.4%) fueron accidentales y 8(27,6%) fueron intencionales. 10 Extubaciones No Programadas(34%) ocurrieron en el proceso de destete (Ver Gráfico # 1).

Gráfico No 1. Tipo de Extubaciones en dos UCI de Cartagena 1995 – 1997

Las características de los pacientes con Extubaciones Programadas vs Extubaciones No Programadas se presentan en la Tabla No 1.

Tabla No 1. Extubaciones programadas vs Extubaciones no programadas UCI Hospital Universitario de Cartagena-Hospital Bocagrande 1995-1997.

Parametro Apache II	Extubaciones programadas . Controles n=58   16.5 +-4.3	Extubaciones no programadas
		Accidentales n=21    16.4+-4.4	Intencionales n=8    17.1+-4.7
Edad	49.7+-18.4	48.8+-18.2	49.8+-22
Hombres	62%	61.9%	62.5%
Farmacodependencia	10%	9.5%	12.5%
Calibre del tubo	8.2+-0.5	7.85+-0.6	7.9+-0.7
Necesidad de sedacion	58.6%	71.4%*	75%*
Necesidad de inmovilizar	37.9%	52.4%*	62.5%*
Días pre-extubacion	6.7+-2.6	8.0+-2.9	9.1+-2.4
Pacientes en destete al extubarse	28.6%	50%
Días en ventilador	7.2+-2.8	12.5+-4.7*	12.3+-2.8*
Estancia en UCI	9.8+-3.2	15.8+-5.4*	15.3+-3*
Neumonia nosocomial	1.7%	0	12.5%
Reintubacion	8.6%	90.5%	50%
Mortalidad	15.5%	19.04%	25%

No hubo diferencias en la severidad de los pacientes evaluada por APACHE II. El calibre del tubo orotraqueal fue menor en el grupo de Extubación No Programada que en los Controles, pero estas diferencias no fueron significativas estadísticamente.

La necesidad de inmovilizar a los pacientes y los requerimientos de mayor sedación fueron mucho mayores en el grupo de Extubación No Programada que en los Controles. Estas diferencias fueron significativas estadísticamente. En el grupo Control(Extubaciones Programadas), fue necesario reintubar el 8.3%.

En los 29 Casos (Extubaciones No Programadas), 23 pacientes fueron reintubados (79%) mientras que 6 no requirieron reintubación (21%). La necesidad de reintubación fue del 90,5% en las extubaciones accidentales y del 50% en las extubaciones intencionales.

En los Casos, de las 29 extubaciones 5 (17.2%) ocurrieron durante procedimientos de enfermería. 5 extubaciones (17.2%) se presentaron desde las 7am a la 1pm, 2 (6.8%) de 1pm a 7pm, 4(13.6%) de 7pm a 1am y 18 (62%) de 1am a 7am(Ver gráfico No 2).

Gráfico No 2. Horario de Extubaciones no programadas Hospital de Cartagena Hospital Bocagrande 1995-1997.

El tiempo en ventilación mecánica y la estancia en UCI fueron mayores en los casos y ambas diferencias fueron significativas estadísticamente. Se presentó más neumonía nosocomial y la mortalidad en los casos fue mayor, pero ambas no fueron significativas. La diferencia no fue significativa al compararla con la de los controles.

Discusión

La literatura registra que las Extubaciones No Planeadas se presentan en un 2-13% del total de pacientes sometidos a ventilación mecánica31-32. Cada vez es más frecuente que se trate de Extubaciones Intencionales.

Así, recientes series reportan que del total de extubaciones no planeadas, 60-87% son Intencionales. Generalmente en estos casos el paciente se encuentra en proceso de destete y en 26-69% no requiere reintubación33,34. A diferencia de lo planteado en la literatura, la mayoría de las Extubaciones No Programadas en nuestro estudio fueron accidentales y requirieron reintubación.

Las Extubaciones Intencionales sugieren que el dolor, stress, falta de familiares, la molestia del tubo y la incomodidad de estar conectado a un aparato que define el patrón respiratorio, pueden ser factores que llevan al paciente a retirarse el tubo.

Además, es problable, como lo sugiere la literatura, que estos pacientes puedan haber estado más tiempo que el necesario en ventilador. En la mayoría de series esto es corroborado por la baja frecuencia de necesidad de reintubación después de extubación no programada2,3,7-10,19-26.

Necesidad de reintubación

En nuestros Casos la mayoría de pacientes requirió reintubación, pero en el subgrupode Extubación Intencional la frecuencia de reintubación fue menor que en el grupo de Extubación Accidental soportando la hipótesis de una intubación exageradamente prolongada.

La necesidad de reintubación en casos de Extubación No Programada depende, según la literatura, fundamentalmente del tipo de soporte ventilatorio. Así, la probabilidad de requerir reintubación es mucho mayor cuando el soporte es total que cuando el paciente está en proceso de destete2,3,7-10,16,19-26,29-31,33.

Algo similar a lo presentado en el presente trabajo. Esto sugiere que algunos pacientes permanecen en ventilador más tiempo del necesario y/o que el proceso de destete puede ser demasiado largo10-26,29-33.

Ventilación mecánica

Se ha descrito que buena parte del tiempo en ventilación mecánica se gasta en el proceso de destete2,3,7-9. Este a su vez puede ser prolongado innecesariamente y varios estudios clínicos controlados han mostrado que protocolos adecuados y pruebas de respiración espontánea pueden reducir el tiempo de destete demostrando nuevamente que muchas veces este tiempo se prolonga innecesariamente35-37.

Además del tiempo en ventilación mecánica y el destete prolongado otros factores se han asociado con incremento del riesgo de extubación no planeada: Al igual que en la literatura, la inadecuada sedación, la agitación psicomotora, la necesidad de inmovilización son algunos factores que también se asociaron con incremento de Extubación No Programada en el presente estudio2,3,7-10,19-26,29-31,38.

La meta de la sedación en estos pacientes es lograr una escala de Ramsay de 5 puntos. Este nivel de sedación es suficientemente seguro para pacientes y personal de enfermería38.

Horas de extubaciones no programadas

La mayoría de extubaciones se presentaron en horas de la madrugada, de 1am a 7am. La explicación de esto podría ser que, en nuestros servicios, muchos procedimientos de enfermería (aseo, cambios de fijación de tubo orotraqueal, baño, toma de radiografías, etc) se realizan en ese horario. Una menor capacidad de vigilancia, dada la hora, podría ser otra explicación.

En la literatura hay grandes diferencias: mientras que unos han descrito mayor frecuencia de Extubación No Programada en la mañana2,3,7-10,29-31 otros lo han reportado más en la tarde2,3,7-1019-26.

Las diferentes rutinas de cada UCI probablemente expliquen el porqué se han encontrado tantas diferencias en cuanto a la hora en la cual son más frecuentes las Extubaciones No Programadas.

La hipótesis de un exceso de trabajo por parte de las enfermeras o una menor proporción enfermera:paciente como causas de las extubaciones no planeadas ha sido evaluada en varias series con resultados opuestos31,32,39.

No siendo objetivo de este estudio, no podemos establecer asociación entre la carga de trabajo de las enfermeras y la mayor frecuencia de extubación no programada.

La reintubación en pacientes con extubación no programada puede ser difícil por factores específicos como edema de la vía aérea, vómito, poca colaboración del paciente2,3,7-10,19-26,29-33.

Morbimortalidad de la extubación no programada

Por otro lado, se ha descrito que en pacientes con Extubación No Programada hay mayor morbimortalidad: estancia hospitalaria, días en ventilador, Neumonía Nosocomial, etc2,3,7-10, 16,19-26,32,40-46 esto fue corroborado en el presente trabajo.

El número de Extubaciones No Planeadas es un parámetro de Calidad de Cuidado en UCI. Recientemente se ha propuesto que una forma de evaluar mejor el número de Extubaciones No Programadas y de ofrecer los datos en forma más clara es calculando el número de Extubaciones No Programadas observadas por cada 100 días en ventilador46. En los pocos estudios que han reportado este valor va de 1.1 a 2.1 por cada 100 días en ventilación mecánica. En nuestros servicios este valor es de 1.26 y 1.32 en los últimos 5 años.

Recientes publicaciones reportan mayor frecuencia de estos accidentes en intubaciones orotraqueales vs nasotraqueales47-50. En estos casos el movimiento del tubo es mayor, especialmente si los pacientes no estan sedados. Esto podríamos contradecirlo por la baja frecuencia de Extubaciones No Programadas en nuestro grupo, en el cual todos los pacientes, por protocolo, fueron manejados con intubación orotraqueal.

El efecto del tipo de fijación no ha sido evaluado. La traqueostomía no ha reducido la frecuencia de Extubación No Programada2,3,7-10,19-26,29-33.

Estrategias para reducir la extubación no programada

La Extubación No Planeada en el presente trabajo se asoció con un incremento en la mortalidad aunque esto no fue de significancia estadística.

Así, dado el incremento en la morbimortalidad asociado a la Extubación No Programada, las medidas preventivas para evitarla son fundamentales y deben ser consideradas prioritarias:

Los principales estrategias para reducir la Extubación No Programada son29-31,40, 41,42,43,44,45:

1. Sedación adecuada.
2. Monitoreo de la sedación.
3. Fijación y verificación de colocación del tubo orotraqueal para evitar desplazamientos, intubaciones selectivas, etc.
4. Inmovilización adecuada.
5. Protocolos de liberación rápida del ventilador(35-37,44): Pacientes con capacidad de ventilación espontánea deben ser extubados lo más pronto posible. Para esto debe implementarse protocolos de destete que ayudan a reducir el tiempo en ventilador.
6. Mejorar y facilitar la comunicación con el paciente: Hablada, escrita.

A pesar de los múltiples estudios, del gran conocimiento que se ha alcanzado en los últimos 10 años persisten sin contestar algunas preguntas:

¿Como predecir cuales pacientes estan en riesgo de extubarse?
¿Qué factores de riesgo pueden influir en el proceso?
¿Qué criterios serán más utiles para predecir la necesidad de reintubación?

Conclusiones

La extubación no programada es poco frecuente en nuestro medio; sin embargo, se asocia con incremento en la morbimortalidad. Para reducir la extubación no programada recomendamos: Garantizar una adecuada sedación, especialmente en pacientes jóvenes, agitados, con sepsis; mejorar la supervisión nocturna y durante los procedimientos de enfermería.

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