La biopsia abierta continúa siendo el método más certero para establecer el diagnóstico de cualquier proceso patológico presente en el pulmón. Cuando está bien indicada, correctamente realizada, y cuando el manejo de la muestra es el adecuado, es posible efectuar una evaluación confiable de la enfermedad pulmonar en la gran mayoría de los casos. (Lea también: Monóxido de carbono CO: fisiopatología, cuadro clínico, diagnóstico)
Introducción
Existen dos aspectos fundamentales para el éxito del procedimiento: el primero tiene que ver con la toma de una muestra adecuada de tejido pulmonar y el segundo con el manejo y la interpretación del material obtenido.
El primer aspecto depende del estudio cuidadoso del paciente previo al procedimiento, e incluye la revisión y evaluación de la condición clínica del paciente, los estudios llevados a cabo y el análisis y discusión con los médicos tratantes de los diagnósticos más probables.
El cirujano debe considerar y planificar el abordaje quirúrgico más adecuado en cada caso. En algunas circunstancias, es posible realizar un procedimiento limitado. Y en otras puede ser necesaria una toracotomía exploradora formal con toma de múltiples muestras del pulmón, ganglios del mediastino, pleura, etc.
Debe analizarse la posibilidad de utilizar el recurso de la cirugía video asistida que, en mi concepto, tiene varias ventajas, particularmente en lo relacionado con la calidad de la exploración de la calidad pleural, dolor postoperatorio y la recuperación funcional del paciente.
Es importante definir el sitio donde se realizara el procedimiento, debido a que algunos pacientes se encuentran críticamente enfermos y su traslado a la sala de cirugía puede ser muy riesgoso. En estas circunstancias debe analizarse la conveniencia y la factibilidad de hacerlo en la unidad de Cuidados intensivos.
Es muy importante tener en cuenta que la biopsia pulmonar abierta siempre se debe considerar un procedimiento de cirugía mayor. Cuyos riesgos se incrementan de manera significativa en la medida en que el deterioro de la función pulmonar es mayor. Por lo tanto, deben tomarse todas las medidas necesarias que garanticen la obtención de material diagnóstico y su procedimiento adecuado.
Ventajas y desventajas de la biopsia pulmonar abierta
Las ventajas de la biopsia abierta del pulmón son evidentes: Es un procedimiento directo, pueden tomarse muestras de un tamaño adecuado para estudio histológico, microscopia electrónica , microbiología y otros estudios especiales. Pueden tomarse muestras de diferentes áreas del pulmón y de otros sitios , tales como ganglios linfáticos, pleura y pericardio.
No obstante, entre las desventajas hay que mencionar que se trata de una cirugía mayor que requiere hospitalización y anestesia general, y que acarrea costos mayores que otros procedimientos más sencillos. Aunque el riesgo quirúrgico es bajo, es mayor que el de la biopsia transbronquial en el paciente promedio sin hipertensión pulmonar ni trastornos de la coagulación.
Aspectos de la evaluación preoperatoria
En relación con la evaluación preoperatoria hay tres aspectos que considero importante analizar: La condición clínica del paciente, la presencia de hipertensión pulmonar y de desordenes de la coagulación y la presencia y severidad de insuficiencia respiratoria.
La población de pacientes varia considerablemente: Algunos se encuentran en condición estable, con difusión pulmonar leve y sin otras enfermedades asociadas.
En el otro extremo del espectro se encuentran los pacientes críticamente enfermos que están recibiendo medidas máximas de soporte en la unidad de cuidados intensivos, con compromiso de múltiples órganos y en quienes la biopsia pulmonar constituye un intento desesperado para tratar de establecer la presencia de un proceso potencialmente reversible.
En estos pacientes la biopsia abierta es sin duda el procedimiento diagnóstico menos riesgoso. La presencia de hipertensión pulmonar constituye un factor de riesgo que exige un manejo anestésico y quirúrgico muy cuidadoso.
La hiopertensión pulmonar puede estar relacionada con la enfermedad pulmonar que origino la indicación de la biopsia. O se puede deber a otro proceso no relacionado como cardiopatía congénitas o adquiridas, hipertensión pulmonar primaria o tromboembolismo pulmonar crónico.
La presencia de desordenes de la coagulación que no pueden corregirse con terapias de reemplazo constituyen la única contraindicación formal de la biopsia pulmonar abierta y deben detectarse oportunamente.
Finalmente, la presencia y severidad e la insuficiencia respiratoria deben valorarse juiciosamente y anticiparse la posible necesidad de ventilación mecánica en el postoperatorio. Los niveles elevados de presión positiva y PEEP pueden ocasionar dificultades en el transporte del paciente, la anestesia y la técnica quirúrgica y ser causa de escapes prolongados de aire en el postoperatorio.
Riesgos de la biopsia pulmonar abierta
Los riesgos del procedimiento están relacionados fundamentalmente con la severidad de la enfermedad pulmonar y con la presencia de otras enfermedades asociadas y no con el procedimiento mismo. La mortalidad operatoria es baja en el paciente estable y muy elevada en el paciente críticamente enfermo.
En consecuencia , el riesgo / beneficio del procedimiento se debe analizar cuidadosamente teniendo en cuenta los puntos mencionados. En términos generales podría decirse que, a menos que exista un desorden de coagulación que no pueda corregirse, la biopsia abierta es un recurso que debe ofrecerse siempre que exista la posibilidad razonable de obtener información que pueda afectar favorablemente la evolución del paciente.
La selección del sitio de la toma de la muestra debe hacerse de común acuerdo con el médico tratante, teniendo en cuenta las imágenes diagnósticas procurando escoger zonas del pulmón que no estén muy comprometidas por fibrosis o procesos cicatriciales extensos en las que pueda demostrarse enfermedad activa.
En lo posible, debe anticiparse la necesidad o la convivencia de tomar biopsias de sitios deferentes al pulmón. Una vez analizados estos aspectos, el cirujano debe escoger la vía de acceso. En general se prefieren las toracotomias limitadas, con preservación de la grandes masas musculares. No obstante en ocasiones es necesario realizar toracotomías exploradoras formales.
Cirugía videoasistida
La cirugía videoasistida o por videotorascopia constituye un abordaje bastante atractivo, en virtud de la excelente exposición de toda la cavidad torácica y sus comprobados beneficios en términos de reducción del dolor postoperatorio y rápida recuperación funcional del paciente.
Infortunadamente, no siempre es posible disponer de este recurso, debido a que requiere tecnología más sofisticada y costosa a la necesidad de intubación selectiva y colapso del pulmón, condición que no es posible en el paciente crítico o con insuficiencia respiratoria severa.
Antes de finalizar el procedimiento, el cirujano debe asegurarse que las muestras tomadas sean adecuadas y el material sea manejado en forma apropiada. El patólogo debe estar informado y disponible durante el procedimiento, con el objeto de garantizar el manejo apropiado del espécimen; en algunas circunstancias, los estudios por congelación son útiles para determinar si el material es adecuado.
Finalmente, es importante insistir en que el éxito de la biopsia pulmonar abierta depende de la práctica cuidadosa y sistemática de los conceptos mencionados y de la estrecha colaboración entre el neumólogo, el cirujano y el patólogo durante todas las etapas del proceso. Si todas estas condiciones se cumplen, la gran mayoría de los pacientes pueden beneficiarse de este valioso recurso diagnóstico.
En este número de la Revista Colombiana de Neumología, el Dr. Posada y colaboradores del Hospital Santa Clara de Bogotá informan su experiencia con el uso de la biopsia pulmonar abierta en la enfermedad intersticial del pulmón. En este artículo, los autores comparten muchos de los criterios mencionados en este editorial.
Juan Camilo Ramírez
Jefe de los Servicios de Cirugía Torácica.
Hospital de San José. Fundación Clínica Shaio
