Glosario Radiológico, Neumonía

Santiago Restrepo Uribe, MD*, Iván Solarte, MD**

Neumonía: Infección ( o inflamación no-infecciosa) bien sea del espacio aéreo o del intersticio pulmonar. Calificativos: Pueden ser utilizados para indicar el curso temporal (aguda o crónica), el compromiso anatómico dominante ( del espacio aéreo, lobar, intersticial, bronquial) o su etiología (bacteriana, viral o micótica).

Sinónimo: Neumonitis

Comentario: Es una conclusión inferida, basada en signos generalmente confiables. El término de neumonía en general es preferible al de su sinónimo, aunque el último es comúnmente utilizado para referirse a las infecciones por virus o por Micoplasma Pneumoniae.

Es importante conocer los mecanismos básicos de defensa inmunológica, general y específicos del aparato respiratorio, para comprender mejor la fisiopatología y por lo tanto las manifestaciones radiológicas de las neumonías y en general de los procesos infecciosos que afectan el pulmón y el tórax.

Al igual que sucede con el aparato gastrointes-tinal, el aparato broncopulmonar está constantemente expuesto a incontables agentes infecciosos y factores irritantes provenientes del medio ambiente. Aún en el paciente sano, la faringe está siendo continuamente colonizada por bacterias patógenas que normalmente no llegan a penetrar al conducto respiratorio inferior ni al parénquima pulmonar. Si llega a presentarse contaminación del tracto respiratorio inferior por parte de los agentes contaminantes, un complejo mecanismo de defensa entra en funcionamiento. La primera barrera con la que se encuentra el germen o el agente infectante es el revestimiento epitelial de la vía aérea , y en general del espacio aéreo. Por debajo de esta pared, en la lámina propia y en el tejido conectivo del intersticio interalveolar, se encuentran células plasmáticas secretoras de IgA y macrófagos tisulares que neutralizan y remueven los gérmenes contaminantes. Dentro de la luz de la vía aérea, los microorganismos son limpiados por un material viscoso que en sí mismo tiene también capacidad antimicrobiana. Las secreciones traqueobronquiales contienen lisosimas, lactoferrina e interferón que asociadas a la capa surfactante del espacio aéreo ayudan al control bacteriano. Los gérmenes, rodeados de estas secreciones adherentes son englobados en el moco y propulsados a la capa mucosa donde la acción ciliar ayuda a su limpieza hacia el exterior. Cuando esta primera línea de defensa falla y el invasor penetra a los tejidos, entra en funcionamiento una compleja segunda línea de defensa denominada la “respuesta inflamatoria”.

Inicialmente hay un efecto vasoconstrictor a nivel arteriolar, seguido de vasodilatación e incremento del flujo sanguíneo que lentifica la velocidad de flujo a nivel de los capilares y favorece el escape de líquido y edema hacia el área ocupada por el germen invasor, favoreciendo la adherencia de células fagocitarias a las paredes capilares. Varios mediadores atraen células fagocitarias mediante un mecanismo de quimiotaxis. Hay activación de complemento y de anticuerpos que se combinan con componentes químicos antigénicos como polisacáridos y polipépticos que preparan al germen virulento para la fagocitosis, proceso conocido como opsonización. Hay un incremento en el número de células fagocitarias, inicialmente mediante polimorfonucleares neutrófilos, y posteriormente por macrófagos, que son atraídos e ingieren el material preparado. Los linfocitos B preparan anticuerpos específicos contra el agente microbiano y liberan otros mediadores químicos que mantienen la acción de los fagocitos en el sitio de la invasión.

Uno de los elementos más importantes para el éxito del mecanismo de defensa es dado por esas células fagocitarias que no solamente deben en-globar el germen invasor, sino que además deben producir enzimas en cantidad suficiente para destruir el agente fagocitado. Podemos ver por lo tanto, que existe una clara interacción permanente entre el mecanismo de inmunidad celular con células fagocitarias y la interacción del mecanismo de inmunidad humoral. Cuando este mecanismo de defensa falla o es desbordado por el agente infeccioso, pueden presentarse infecciones no solamente por agentes patógenos sino también por gérmenes normalmente no virulentos, condicionando la aparición de infecciones por micro-organismos de tipo oportunista.

La patogenicidad variable de los gérmenes, sumado a la gran variabilidad de la posible respuesta inflamatoria del huésped, va a determinar que las manifestaciones radiológicas de los diferentes procesos infecciosos pulmonares pueda ser bastante variable, desde pacientes que presentan zonas extensas de consolidación del parénquima pulmonar, hasta pacientes con procesos infecciosos que cursan con estudios radiólogos enteramente normales.

Desde el punto de vista de la semiología radiológica las manifestaciones de las infecciones pulmonares las podemos agrupar en aquellas que cursan con consolidación neumónica, con infiltrados mixtos difusos, opacidades del intersticio pulmonar y lesiones nodulares cavitadas.

Las infecciones nodulares pulmonares pueden ser bacterianas, virales o micóticas. También las pueden producir varias clases de protozoos. En las neumonías se desarrollan opacidades de los segmentos pulmonares afectados, producidas tanto por la proliferación bacteriana como por la respuesta inflamatoria secundaria. Estas opacidades pueden variar considerablemente de aspecto y distribución y sus manifestaciones radiológicas se modifican a través del tiempo. El aspecto de este tipo de consolidaciones es muy variable, tanto desde el punto de vista microscópico del pulmón como en los estudios radiológicos, dependiendo de la etiología y de la distribución anatómica. La consolidación alveolar, en la que hay ocupación del espacio aéreo del pulmón es la forma de manifestación radiológica más frecuente, y puede ser de distribución limitada a un segmento pulmonar (distribución segmentaria), o corresponder uno o varios lóbulos pulmonares (distribución lobar). El aspecto radiológico es diferente dependiendo de si están afectados segmentos aislados o lóbulos pulmonares completos. Las opacidades en la neumonía son a menudo bilaterales y se pueden acompañar de derrame pleural, que se conoce como derrame paraneumónico .

Infecciones Bacterianas

La neumonía lobar puede ser unifocal y limitada a un lóbulo único, donde la opacidad será homogénea, con contornos bien definidos, que siguen los límites anatómicos del lóbulo afectado. El volumen del área comprometida no está reducido y la persistencia de aire dentro del árbol bronquial producirá el signo radiológico del ” broncograma aéreo”, en el cual las ramas bronquiales se observan como zonas radiolúcidas en medio de la opacidad del parénquima. En las bronconeumonías, las opacidades están más dispersas y suelen verse en varios lóbulos al mismo tiempo. Algunos de estos procesos se asocian a atelectasia (disminución de volumen), habitualmente asociados a la presencia de secreciones dentro del árbol bronquial. Las opacidades parenquimatosas de la bronconeumonía son por lo tanto menos homogéneas que en la neumonía lobar, y parecen menos consolidadas. Es más difícil precisar la presencia del broncograma aéreo. La diferenciación radiológica y clínica entre neumonía lobar y bronconeumonía es bastante imprecisa y puede prestarse a equívocos.

Las neumonías bacterianas pueden producirse en pacientes que presentan una situación inmunológica normal, o en pacientes con alteraciones en su inmunidad. Igualmente pueden dividirse entre aquellas que aparecen en los individuos que están normalmente entre la comunidad y aquellas adquiridas por gérmenes intrahospitalarios. Constituyen grupos especiales de riesgo los pacientes con cáncer avanzado, alteraciones nutricionales o inmunodeficiencias secundarias a enfermedades, o a diversos fármacos que deprimen el sistema inmunólogico.

Infecciones por Germenes Grampositivos

Neumonía Neumocóccica

El estreptococo neumoniae es la bacteria que más a menudo causa infecciones pulmonares en la comunidad (80-90%). Los neumococos forman parte de la flora bacteriana normal del tracto respiratorio y pueden aislarse del frotis faríngeo hasta en un 60% de individuos normales. La neumonía neumocóccica es más común en pacientes ancianos, debilitados, alcohólicos y en aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El hallazgo radiológico típico es una consolidación del parénquima pulmonar, habitualmente circunscrita, mente la formación de fístulas bronco- pleurales. El aspecto radiológico es el de un proceso bronconeumónico con opacidades segmentarias y moteadas, difusas y mal definidas, que pueden ser multifocales y bilaterales. En los estadios avanzados de la enfermedad las opacidades pueden confluir y hacerse homogéneas. Es menos aparente el broncograma aéreo y más frecuente la formación de zonas de cavitación o licuefacción y necrosis, con formación de neumatoceles dispersos en el parénquima pulmonar .

Infecciones por Gramnegativos

Las infecciones por gérmenes gramnegativos más frecuentes están producidas por Klebsiella Neumoniae, Escherichia Coli, Pseudomona Aeruginosa, Hemophilus Influenzae y Proteus. El aspecto radiológico es casi idéntico y no es posible diferenciar entre las diferentes bacterias. Las infecciones pulmonares por gramnegativos se ven con mayor frecuencia en enfermos crónicos que están debilitados por otras enfermedades como el alcoholismo, las enfermedades pulmonares crónicas, la diabetes o diferentes tipos de neoplasias. Es muy importante recordar que la bronco-aspiración es uno de los factores más frecuentemente asociados a la aparición de neumonías por gérmenes gramnegativos. Los segmentos pulmonares más frecuentemente comprometidos por este tipo de gérmenes son los segmentos pulmonares basales. Con alguna frecuencia se asocian a la aparición de empiema y absceso pulmonar, con formación de lesiones cavitadas dentro del pulmón.

Infecciones por Micobacterias

La infección por micobacterias más frecuentes es la tuberculosis, producida por el Micobacterium tuberculosis. Otras micobacterias como M. avium, o M. Kansaii son mucho menos frecuentes, aunque recientemente y ante el avance de el Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), su incidencia está aumentando. En el caso de la tuberculosis, la edad de presentación de la infección primaria varía de manera importante dependiendo de la prevalencia epidemiológica del Micobacterium tuberculosis en la comunidad. En aquellas poblaciones con alta prevalencia, la primo- infección tuberculosa tiende a desarrollarse más hacia la infancia, pero en la medida en que su prevalencia va disminuyendo, la edad de la primo-infección se va haciendo más tardía por lo que no es infrecuente encontrar primo-infecciones tuberculosas en adultos jóvenes. La infección primaria casi siempre se debe a inhalación de micobacterium tuberculosis hacia los segmentos pulmonares medios o basales, a partir de los cuales se produce una diseminación de las bacterias al pulmón y a los ganglios linfáticos de los hilios pulmonares y del mediastino através de los canales linfáticos correspondientes.

Ante la presencia de una respuesta inmunológica adecuada se produce un encapsulamiento del bacilo tuberculoso que queda en un estado inactivo o “quiescente”. Los bacilos tuberculosos se ubican en un estado latente, con mayor frecuencia en las áreas pulmonares superiores, hacia los segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores, lo cual se ha asociado al hecho de que son áreas con más alta tensión de oxígeno, así como a más lento y pobre drenaje linfático. En este estadío la opacidad tuberculosa es similar a una opacidad segmentaria o lobar con tejido pulmonar consolidado, lo que se conoce como neumonía tuberculosa. Es frecuente un aumento de tamaño de los ganglios linfáticos del hilio, particularmente en niños, en los cuales se dice que el diagnóstico de una primoinfección tuberculosa debe ponerse en duda si no existe crecimiento ganglionar linfático (figura No. 1). El crecimiento ganglionar linfático en los adultos es algo menos frecuente. La presencia de una lesión parenquimatosa pulmonar y el crecimiento ganglionar linfático, más el trayecto linfangítico de la diseminación, se conoce como el complejo de Gohn. También se describe una alta presencia de derrame pleural ipsilateral asociado, lo cual es más frecuente en la primoinfección en los adultos. El tejido pulmonar consolidado progresivamente se va limpiando, quedando una lesión residual que frecuentemente se manifiesta en forma de un nódulo pulmonar, que puede llegar a calcificarse en etapas posteriores. También pueden desarrollar calcificación los ganglios linfáticos que fueron alcanzados por la bacteria y presentaron igualmente cambios por necrosis de caseificación. La combinación de la calcificación pulmonar periférica y la calcificación de los ganglios linfáticos hiliares se denomina complejo primario (complejo de Ranke) y es un hallazgo radiológico bastante sugestivo de esta entidad, aunque solamente se observa en un porcentaje menor de pacientes infectados.

La reactivación de una tuberculosis antigua puede presentarse después de muchos años de la infección primaria y se localiza con mayor frecuencia en los segmentos superiores de los lóbulos inferiores. La manifestación radiológica inicial es la de un proceso alveolar de consolidación del espacio aéreo, de bordes difuminados, que puede progresar a la formación de cavidades de paredes relativamente gruesas e irregulares. Habitualmente el compromiso es unilateral. Igualmente puede presentarse en forma de opacidades nodulares únicas o múltiples, asociadas a zonas de consolidación y tractos fibrosos, con retracción de los hilios pulmonares, y signos avanzados de pérdida de volumen. En caso de diseminación hematógena se presentan incontables micronódulos en ambos pulmones, con nódulos que habitualmente tienen menos de 3 mm de diámetro mayor, que se conoce como un patrón miliar.

En la fase crónica, la manifestación es la de un proceso fibrosante, con tractos lineales de tipo fibroso, calcificación y pérdida de volumen, con importante engrosamiento y adherencias pleurales. Es la forma de presentación más frecuente, con un compromiso característicamente más acentuado en los lóbulos superiores. Se producen bronquiectasias con frecuencia, en las zonas crónicamente afectadas.

Figura No 1 Primoinfección tuberculosa en un adulto joven, con una extensa consolidación neumónica de tipo lobar y de curso clínico agudo, comprometiendo el lóbulo superior del pulmón derecho. Se observa claramente en la radiografía simple PA la presencia de un importante crecimiento ganglionar linfático en el hilio pulmonar derecho.