Diagnóstico de EPOC en la práctica clínica

Conocimiento y aplicación de las pautas de diagnóstico

Resumen

Introducción: Existen recomendaciones nacionales e internacionales sobre el diagnóstico y manejo de EPOC, cuya aplicación en la práctica nunca ha sido evaluada.

Objetivo: Evaluar la frecuencia de aplicación de algunas recomendaciones de manejo de EPOC en la consulta externa en un hospital de tercer nivel y compararla con el conocimiento de algunos aspectos de diagnóstico de la enfermedad entre médicos del mismo hospital.

Tipo de estudio: Estudio de corte transversal.

Lugar de estudio: Hospital Universitario en Santafé de Bogotá.

Intervención: Revisión de los métodos de diagnóstico utilizados en los pacientes con EPOC atendidos por médicos internistas no neumólogos. Encuesta a los médicos del área de medicina interna no neumólogos acerca de aspectos del diagnóstico de EPOC. Comparación de la práctica clínica con los resultados de la encuesta, con las recomendaciones nacionales y la respuesta de neumólogos a la misma encuesta.

Resultados: En 145 pacientes evaluados se utilizan con mayor frecuencia los exámenes menos recomendados por las guías y en menor proporción los de mayor utilidad. El conocimiento de la enfermedad es similar en los dos grupos de médicos pero la práctica clínica es significativamente diferente a lo esperado de acuerdo con las respuestas al cuestionario.

Conclusión: Se detectaron amplias diferencias entre el conocimiento y el manejo de la EPOC en la vida real por médicos no neumólogos y las recomendaciones existentes. Hay importantes necesidades y oportunidades para la educación en este campo y la investigación cualitativa de las razones para estas discrepancias. (Lea también: Tratamiento del asma)

Palabras clave: EPOC, Guías de manejo, protocolos, educación, diagnóstico.

Eugenia Robinson Davis, MD*, Guillermo Ortiz, MD**,
Carlos Elí Martínez, MD***.

Robinson E, Ortiz G, Martínez C. Diagnóstico de la epoc en la práctica clínica conocimiento y aplicación de las pautas de diagnóstico. Rev Colomb Neumol 2000;12:126-131

Summary

Background: Knowledge and application in real-life clinical practice of international and national guidelines for diagnosis and management of COPD never has been evaluated.

Objetive: To evaluate frequency of application of some aspects of the guidelines of diagnosis and management of COPD in an outpatient clinic at the university hospital and compare it with knowledge of non-pulmonary internists at the same hospital.

Design: Cross-sectional analytic study.

Setting: University Hospital in Santafé de Bogotá.

Intervention: Audit OF ANCILLARY diagnostic methods used in COPD outpatients managed by non-pulmonary internists. Questionnaire application to nonpulmonary and pulmonary physicians inquiring basic questions about COPD diagnosis. Comparison of clinical practice with non-pulmonologist and pulmonologists answers and national clinical guidelines.

Results: In the 145 patients with COPD the more frequent ANCILLARY study methods used were the less endorsed by guidelines. Non-pulmonary physicians have similar knowledge of disease as pulmonary physicians but clinical practice was significant different of the answers to the questionnaire.

Conclusions: In actual clinical practice there are broad discrepances between knowledge and management of COPD patients by non-pulmonary internist. Oportunities for continuing education and research are identified.

Key Words: COPD, Guidelines, practice guidelines, education, diagnosis.

Robinson E, Ortiz G, Martínez C. Diagnosis of COPD in the clinical practice. Knowing and applying the diagnostic parameters. Rev Colomb Neumol 2000;12:126-131

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*Internista, Residente (II) Neumología, Hospital Santa Clara, Universidad El Bosque, Santafé de Bogotá.
**Internista, Neumólogo, Unidades de cuidades Intensivo y Neumología, Hospital Santa Clara, instructor Asociado, Universidad el Bosque, Santafé de Bogotá.
*** Internista, Neumólogo, Unidades de cuiddado Intensivo y Neumólogía, Hospital Santa Clara, Profesor Asistente, Universidad El Bosque, santafé de Bogotá.

Introducción

Diferentes estrategias de educación han buscado mejorar la calidad de la atención clínica y la evolución de los pacientes.

Sin embargo, debido a la necesidad de mejorar el uso de los recursos disponibles para la atención en salud, se ha creado un movimiento de “desarrollo de guías” o de pautas para el diagnóstico y manejo de algunas enfermedades comunes, cuyo objetivo fundamental es facilitar el proceso de atención del paciente manteniendo y mejorando los resultados individuales y extendiéndolos hacia el ahorro económico y el mejoramiento de la calidad de la atención1-3.

El desarrollo de guías se basa en la idea de que existe una necesidad de educación y estandarización de la práctica clínica y que estas necesidades pueden ser resueltas, al menos en parte, por este tipo de documentos.

Enfermedades respiratorias y EPOC en Colombia

En Colombia las enfermedades respiratorias en general y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en particular son frecuentes y tienen gran importancia epidemiológica. Se calcula que en Colombia hay 600.000 personas con EPOC y la mortalidad ha aumentado de 12.8 por 100.000 para 1979 hasta 15.9 por 100.000 en 19944.

Optimizar el manejo de estos pacientes es una necesidad real para el país. A la educación médica formal se han adicionado nuevas herramientas, como las guías o recomendaciones de manejo y tanto las norteamericanas5 como las colombianas6, han sido difundidas a través de revistas científicas y en congresos o conferencias nacionales y regionales, sin que medie un proceso previo de diagnóstico de su necesidad ni se hayan introducido en forma clara en la educación médica, diseñando estrategias para facilitar su introducción a la práctica.

A pesar de que no se conoce si las guías o cualquier otra herramienta educativa se aplican y de que el tema de la aplicación de las guías ha sido estudiado de manera insuficiente7, las entidades gubernamentales y las sociedades científicas siguen haciendo esfuerzos por desarrollar nuevas guías de práctica clínica.

La mejor forma de evaluar el impacto de una intervención educativa es, sin duda, el experimento clínico controlado8, pero en ausencia de ellos debe comenzar el proceso mediante estudios observacionales de la práctica clínica en condiciones reales9 que permitan acercarse al diagnóstico del estado actual.

Objetivo del trabajo

En este trabajo se buscó evaluar si existe acuerdo entre el conocimiento de los médicos acerca de la EPOC y la práctica clínica ante los pacientes atendidos por esta enfermedad en un hospital universitario, comparando el proceso de diagnóstico en pacientes reales con las respuestas de los médicos acerca de su conocimiento de la enfermedad, utilizando como referencia externa para la comparación la opinión de médicos neumólogos y las recomendaciones de las guías de manejo propuestas por la Sociedad Colombiana de Neumología y cirugía de Tórax 6.

Pacientes y métodos

Tipo de estudio

Estudio observacional analítico de corte transversal.

Lugar del estudio

Un hospital universitario en Santafé de Bogotá en el que se evaluó el manejo de los pacientes y se aplicó una encuesta a los médicos internistas no neumólogos.

Intervención

Este estudio se realizó en tres etapas. En la primera (18 meses) se identificaron los pacientes con diagnóstico de EPOC por primera vez en la consulta del hospital, que no se atendieron por el servicio de neumología.

Para la inclusión en el estudio se aceptó como válido el diagnóstico realizado por el médico a cargo. De las historias se extrajeron los datos demográficos (género, edad), los antecedentes, los síntomas que motivaron la consulta y la frecuencia con la que se solicitaron los métodos de ayuda diagnóstica que se indicaron para confirmar el diagnóstico de EPOC.

Encuesta de conocimiento

Esta información se resume como patrón de uso de métodos de diagnóstico. En una segunda etapa se realizó una encuesta de conocimiento de criterios diagnósticos de EPOC entre los médicos en entrenamiento en medicina interna y subespecialidades diferentes de la neumología en la misma institución.

El cuestionario incluía dos preguntas abiertas (“Escriba su mejor definición del término tosedor crónico” y ” a partir de los siguientes datos calcule el número de paquetes-año fumados por un individuo”) y tres preguntas de selección en las que se interrogaba acerca del” método más utilizado para confirmar el diagnóstico de EPOC”, y la “posibilidad de que una persona con EPOC pueda ser asintomática” y si “el consumo de cigarrillos necesariamente conduce al desarrollo de la EPOC”.

El patrón de uso de métodos de diagnóstico se comparó contra tres estándares diferentes, el primero, las recomendaciones de las pautas de la Sociedad Colombiana de Neumología para el Manejo de la EPOC6, el segundo las respuestas a la encuesta de conocimiento de criterios diagnósticos de este grupo de médicos.

Y, en tercer lugar, con las respuestas a una encuesta a médicos neumólogos (tercera fase), a quienes se interrogó sobre las mismas preguntas. Igualmente, se comparó el grado de conocimiento de los médicos no neumólogos con las definiciones de las pautas de la Sociedad y con las respuestas de los neumólogos.

Análisis de la información

Los datos se describen como promedio y frecuencia de acuerdo con la variable en estudio. Para la comparación de la frecuencia de respuestas correctas entre los grupos de médicos y entre ellos y las pautas de la Sociedad se utilizó el test de chi cuadrado, lo mismo que para la comparación de la práctica clínica con las respuestas a la encuesta. Para todas las pruebas se fijó un riesgo alfa del 5%. Todos los análisis estadísticos se llevaron a cabo con el programa Epi-Info versión 6.4 (CDC-WHO).

Resultados

Durante el período de estudio se atendieron por servicios de medicina interna diferentes de neumología,142 pacientes con diagnóstico de EPOC, realizado por su médico tratante. Del total, 83 (58%) eran hombres; la edad media para todo el grupo fue de 69 años.

Entre los hombres el principal antecedente registrado fue el tabaquismo (en 94%) y entre las mujeres la exposición a humo de leña (64%). De los síntomas señalados en la historia el más frecuente entre los hombres fue la disnea (29%), seguida por “tos crónica” (22%). Mientras que en las mujeres la frecuencia fue a la inversa (disnea 20% y “tos crónica” 29%).

El subtipo de EPOC que con más frecuencia se diagnosticó fue bronquitis crónica (74% del total, mujeres 73%, hombres 88%).

Patrón de estudio de los pacientes

Para el grupo en total, el patrón de uso de métodos de diagnóstico mostró que el examen solicitado con mayor frecuencia fue la radiografía de tórax (92% de los pacientes), mientras que la curva flujo-volumen se indicó en 18% y la gasimetría arterial en 17%.

Encuesta a médicos no neumólogos

Los resultados de la aplicación de la encuesta a 28 médicos residentes de medicina interna o subespecialidades diferentes de neumología mostraron que 65% conoce la definición correcta de tosedor crónico, 64% considera que el consumo de cigarrillos no necesariamente conduce a EPOC y el cálculo de paquetes- año se realiza correctamente en 86%.

A la pregunta de cuál debe ser el examen a usar con mayor frecuencia si se desea confirmar el diagnóstico de EPOC, 85% respondió que la curva de flujo-volumen, 14% la radiografía de tórax y 7% los gases arteriales. Todos los encuestados consideraron que no era posible que existieran pacientes con EPOC asintomáticos.

Encuesta a médicos neumólogos

Los resultados de la aplicación de la encuesta a una muestra de conveniencia de 29 médicos neumólogos mostraron que 58% conoce la definición correcta de tosedor crónico, 93% considera que el consumo de cigarrillos no necesariamente conduce a EPOC y el cálculo de paquetes-año se realiza correctamente en 96%.

A la pregunta de cuál debe ser el examen a usar con mayor frecuencia si se desea confirmar el diagnóstico de EPOC, 93% respondió que la curva de flujo-volumen, 7% la radiografía de tórax. Un 93% de los neumólogos afirma que es posible que existan pacientes con EPOC asintomáticos.

Comparación de las respuestas (conocimiento de la enfermedad) entre los grupos de médicos

Si se usa como estándar de comparación las afirmaciones y recomendaciones de las pautas de la Sociedad, se observa que la definición de tosedor crónico, el cálculo de paquetes-año y el conocimiento de los exámenes más recomendados en pacientes para el diagnóstico de EPOC es similar entre estos dos grupos de médicos.

Los aspectos conceptuales indagados en la pregunta 2 (“el cigarrillo necesariamente lleva a EPOC?”) y en la pregunta 5 (“pueden existir pacientes con EPOC asintomáticos?”) mostraron importantes diferencias entre los grupos, con mayor porcentaje de respuestas correctas entre los neumólogos (tabla No 1).

Comparación del patrón de estudio con los resultados de las encuestas

La frecuencia de uso de exámenes en el proceso diagnóstico de los pacientes con EPOC fue significativamente diferente a la que se esperaria a partir de las respuestas a la encuesta. A pesar de que más de 85% indicarían la curva flujo-volumen, esto realmente ocurre en 18% de los pacientes, mientras que para la radiografía de tórax ocurre lo contrario (tabla No 2). Las diferencias son estadísticamente significativas.

Tabla No. 1

Porcentaje de respuestas correctas (usando como estándar las pautas de la Sociedad colombiana de Neumología) entre los grupos de médicos encuestados. Solamente algunos aspectos conceptuales muestran diferencias entre los dos grupos.

Pregunta	Internistas Neumólogos	Neumólogos (29)	valor de p no  (chi 2)
Definición tos crónica	65%	58%	0.19
Cigarrillo necesariamente EPOC	64%	93%	0.007
Cálculo paquetes-años	86%	96%	0.3
Estudio Diagnóstico Curva F-V	85%	93%	0.63
EPOC Asintomáticos	0	93%	0.0000

Gráfica No. 1 Resultados respuestas correctas

Tabla No. 2

Comparación de los porcentajes de uso de métodos diagnósticos auxiliares en pacientes con epoc atendidos en la consulta (práctica Clínica) con la esperada de acuerdo con las respuestas de internistas no neumólogos. Cualquiera de las respuestas que se use como estándar de referencia, las diferencias ampliamente significativas con la práctica clínica real (en toods los casos test chi cuadrado, valor de p menor a 0.0001).

Método diagnóstico	Práctica clínica	Respuesta No neumólogos	Respuesta Neumólogos
Curva F-V	18%	85%	93%
Rx Tórax	92%	14%	7%
Gases Arteriales	65%	7%	0

Gráfica no. 2 Comparación de utilización de métodos de diagnósticos en EPOC.

Discusión

En este trabajo se demostró que a pesar de existir pautas o guías para el manejo de una enfermedad frecuente y de que algunos de los puntos más importantes de ella se conocen (ya sea através de las guías o por otras intervenciones educativas), el conocimiento de los médicos no se refleja de manera precisa en su práctica clínica, como lo demuestra la comparación de las respuestas a la encuesta con los registros de las historias clínicas de los pacientes.

Las razones que llevan a que los desarrollos científicos y las recomendaciones y guías de diagnóstico o manejo no se pongan en práctica son numerosas y han sido objeto de estudio en los últimos años. Entre un hallazgo, una recomendación o un postulado científico y la práctica, median entre otros, la difusión, el conocimiento, la aceptación y la aplicabilidad muy frecuente.

La difusión de las recomendaciones de diferentes asociaciones ha sido amplia y las respuestas de los médicos encuestados demuestran que hay un conocimiento apropiado de estos conceptos básicos de la enfermedad, de manera que ninguno de estos factores puede explicar la divergencia encontrada.

Razones para no seguir las recomendaciones

Como los estudios diagnósticos no representan riesgo y están cubiertos por la mayoría de sistemas de aseguramiento, es poco probable que la existencia de contraindicaciones sea la razón para no seguir las recomendaciones.

Factores diferentes, no explorados en este trabajo podrían explicar los hallazgos, como la falta de confianza del médico en las recomendaciones, o errores en la selección de la población en estudio, que por tratarse de una muestra de conveniencia en un estudio observacional, no puede dar respuesta completa a estas preguntas, pues sigue considerándose experimento clínico con asignación aleatoria y cegamiento el estándar para la evaluación de este tipo de intervenciones educativas.

Sin embargo, con experimentos clínicos no será posible encontrar la respuesta a problemas como los de la identificación de las razones para la toma de decisiones clínicas que derivan ya sea de cambios fisiopatológicos, sicosociales y preferencias11.

A pesar de estas potenciales limitaciones, los hallazgos semejan los de otros trabajos que han evaluado las diferencias existentes entre las recomendaciones y la práctica diaria de los clínicos.

Un ejemplo de ello es la escasa aplicación de recomendaciones con un alto nivel de evidencia en su favor, como la anticoagulación en fibrilación auricular12, el uso de inhibidores de la ECA en falla cardíaca13, el uso de betabloqueadores en las enfermedades cardiovasculares14 y el escaso seguimiento de las recomendaciones para el manejo de asma15.

Desarrollo de recomendaciones, protocolos y guías

En conjunto, toda esta información debe llamar la atención acerca de que el esfuerzo actual de desarrollo de recomendaciones, guías y protocolos, lo mismo que el movimiento actual de medicina basada en la evidencia, enfrentan una limitación mayor, que estas herramientas no han resuelto: encontrar las razones que llevan a que el profesional no aplique este conocimiento11, para lo cual la respuesta no parece ser el desarrollo de nuevas guías, sino la investigación en profundidad acerca de la percepción que de ellas tiene el médico.

El desarrollo de más guías es costoso y parte de los recursos disponibles deberían dedicarse a comprender mejor cuál es la mejor estrategia para causar un impacto en la práctica diaria de todos los médicos.

Conclusión

A pesar de un conocimiento apropiado acerca de diferentes aspectos teóricos de la EPOC, hay divergencia entre este conocimiento y la práctica clínica de este grupo de neumólogos. Es necesario avanzar en la comprensión de los pasos que llevan del conocimiento teórico a la práctica y diseñar estrategias de educación continuada y protocolos que faciliten la aplicación de las recomendaciones internacionales.

Bibliografía 

Fletcher SW, Fletcher RH. Development of guidelines. Lancet 1998; 352:1876.
Brook RH.practical guideline? to ber or not to be. Lancet 1996; 348:1005-6
Shaneyfelt TM, Mayo-smith MF, Rothwangl J. Are guidelines following guidelines? The methodological quality of clinical practice guidelines in the peerreviewed medical literature. JAMA 1999; 281: 1005-6.
Maldonado D. Enfermedad pulmonar obstructive a crónica. En chaparro C. Awad C, Torres c. Fundamentos de medicina. Neumología. 5ta.Edición: 345-70
Celli B. Snider G. Standars for the diagnosis and care of patiens with chronic obstructive pulmonary disease.. Am J. Resp. Crit Care Med 1995; 152:78-119.
Sociedad Colombiana de Neumología. Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. (EPOC). revista colombiana de Neumología. 1997. Vol 9:S1-S39.
Jaime FA, Martínez CE, Rosso F, Ruiz A. Publicación de las guías de manejo. ATS no modificó carácteristicas de los pacientes hospitalizados en cuidado intensivo por neumonía grave. Rev. Colomb Neumo1998;10:151-6.
Denis R.Más vale guía en mano que cien opciones volando. Rev. Colomb Neumo1998;10:148-9.

Black N. Why we need observational studies to evaluate the efectiveness of healh care. BMJ 1996; 312:1215-18.

Cabana MD, rand CS, Powe NR et al.Why dont´t pphysicians follw clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA 1999; 282:1458-65.
Feinstein AR, Horwitz IR, Problems with the vidence of the evidence-based medicine. Am J Med 1997; 103: 529-35.
Bungard TJ. Ghali WA, Teeo KK, et al. Why do patiens with atrial fibrilation not receive warfarin. Arch Intern Med 1000; 160:41-6.
Reis, SE, Holubkov R Edmundowicz D, et al. Treatment of patientdto the hospital with congestive heart failure, speciality – related disparities in practice patterns and outcomes. J. Am Coll Cardiol 1997,30: 733-8.
Brand DA, Newcomer LN, Freiburger A, et al.
Cardiologists practices compared wiht practice guidelines; use of beta-blockade after acute myocardial infarction. J Am Coll CArdiol 1995; 26: 1432-6.
Diette GB, Wu A, Skinneer EA, et al. Treatmt patterns among adult patiens wiht asthma, factors associated with overuse of inhaled beta-agonists and underuse of inhaels corticosteroids. Arch Intern Med 1999; 159: 2697-704.

Agradecimientos

A los médicos participantes en las encuestas realizadas.

Responsabilidad del estudio

ER ideó el estudio, recolectó la información del manejo de los pacientes, la encuesta a médicos no neumólogos y participó en el análisis de los datos. GOR recolectó información de la encuesta a médicos neumólogos.

CEM definió el diseño de la segunda etapa, recolectó información de la encuesta a médicos neumólogos y participó en el análisis de los datos. Todos los autores participaron en la redacción del informe final y se consideran igualmente responsables por su contenido.