Evaluación del manejo de los sistemas de drenaje torácico

Resumen

Introducción

Latoracostomía drenaje cerrado (tubo de drenaje del tórax) es uno de los procedimientos más utilizados en los hospitales como parte del tratamiento del trauma torácico y como complemento de la cirugía cardíaca y torácica. Son varios los factores que influyen en el desarrollo de las complicaciones de los pacientes a quienes se practica este procedimiento. (Vea también: Diagnóstico de EPOC en la práctica clínica)

Objetivos

Evaluar la colocación y manejo de los tubos a tórax en la Fundación Santa Fe de Bogotá y en el Hospital Santa Clara de Bogotá.

Diseño

Estudio descriptivo explicatorio.

Paciente y métodos

Se realizó el seguimiento a 200 pacientes a quienes se les colocó tubo a tórax. De ellos, 132 fueron atendidos en la Fundación Santa Fe de Bogotá y 68 en el Hospital Santa Clara de Bogotá.

Resultados

Se analizaron 200 pacientes, 130 eran de sexo femenino. La principales indicaciones fueron procedimientos quirúrgicos seguidos de neumotórax, derrames pleurales, empiemas y hemoneumotórax. Cuarenta y nueve pacientes presentaban condiciones d inmunosupresión.

La aplicación del tubo se hizo en salas de cirugía en 130 de los casos. Se utilizaron antibióticos profilácticos en 150 pacientes. En 132 se utilizaron sistemas desechables de drenaje. En treinta se presentaron complicaciones que no afectaron la evolución del paciente.

Conclusión

En la mayoría de los pacientes (163) se practicó latoracostomíadurante las primeras 24 horas. La ejecución del procedimiento se efectúo en salas de cirugía en la mayoría de los pacientes. Los mejores sistemas de drenaje son los desechables. No hubo diferencia significativa en cuanto a morbilidad asociada con el médico que efectuó el procedimiento.

Las complicaciones que se presentaron no fueron graves y no afectaron la evolución del paciente.

Palabras clave

Toracostomía, empiema, neumotórax, derrame, sistema de drenaje, tubo del tórax.

Camacho F, Vanegas BS, Sotomayora J. Pinilla G, Castañeda LF, Russi H, Brieva J. Evaluación dl manejo de los sistemas de drenaje torácico. Rev Colomb Neumol 2000; 12:132-137.

Fidel Camacho Durán, MD*, Blanca Stella Vanegas, Enf.*, Julián Sotomayor, MD*,
Gabriel Pinilla, MD***, Luis Felipe Castañeda, MD**,
Hernando Russi, MD**,
Jorge Brieva, MD**.

Summary

IntrodEvaluación del manejo de los sistemas de drenaje torácico uction: The thoracostomy tube drenage is one of the procedures most used in hospitals as part of the treatment inthoracic trauma and as a complement in cardiac and thoracic surgery, there ar several factors that influence the development of complications in patients who have had the procedure done.

Objectives

Evaluate the thoracostomy tube in the Santa Fe de Bogotá Foundation and the in the Santa Clara Hospital in Bogotá.

Study desig

It´s an explanatory descriptive study.

Patients and methods

A follow up was done to 200 patients, to whom a thoracostomy tube was placed. Of the 200 patients, 132 were treated in the Santa Fe de Bogotá foundation, and 68 were treated in Santa Clara Hospital in Bogotá.

Results

200 patients were analyzed 130 were mates and 70 were females.

The primary indications were surgical procedures followed by pneumothorax, pleural effusion, empyema and hemoneumothorax.

49 patients presented conditions of inmunosupression.

In 130 cases, the tubes were placed within an operating room. Antibiotics as prophylaxis were given to 150 patients.

In 132 cases disposable drainage systems were used. 30 patients devoloped complications but had no effect on the evolution of the patients.

Conclusions

In the majority of the patients (163) the thoracostomy was done within the first 24 hours. The execution of the procedures were done in the operating room in most patients. The best drainage system were the disposable ones. There were no significant differences that had to do with the morbility associated with the physician who did the procedure.

The complications that occurred were not and had no effect on the evolution of the patient.

Key words: Thoracostomy, empyema, pneumothorax, pleural effusión, drainage, chest tube.

Camacho F, Vanegas BS, Sotomayor J. Pinilla G, Castañeda LF, Russi H, Brieva J. Evaluación dl manejo de los sistemas de drenaje torácico. Rev Colomb Neumol 2000; 12:132-137.

Introducción

La toracostomía con drenaje cerrado (tubo a tórax) es un instrumento valioso para la evaluación de colecciones intrapleurales como hemotórax, empiemas, quilotórax y derrame pleurales.

Aunque la colocación de tubo tórax es un procedimiento simple que debería ser bien conocido por el médico que atiende pacientes con trauma, esta situación no se cumple, este procedimiento está asociado con un porcentaje de complicaciones que oscila entre 15 y 25%4.

En una revisión de la literatura fueron encontrados varios factores que influyen en el desarrollo de las complicaciones infecciosas de los pacientes que ingresan a las universidades de trauma. Estos pueden agruparse en: 2,4,11,14.

Factores relacionados con el ambiente de asepsia

Si la colocación del tubo se hizo en la sala de urgencias, sala de cirugía, UCI o en la habitación y el uso o no de antibióticos profilácticos.

Factores relacionados con la condición de base del paciente

Paciente con enfermedades que afecten la respuesta inmunológica como la diabetes mellitus, SIDA, insuficiencia renal, enfermedades del colágeno, ingesta crónico de corticoides, desnutrición, etc.

Factores relacionados con la condición clínica del paciente al ingreso

Trauma torácico aislado o trauma múltiple; trauma penetrante; contusión pulmonar; laceración pulmonar; trauma diafragmático oculto; heridas vicerales abdominales asociadas; neumotórax a tensión que requiere su descompresión inmediata con condiciones de asepsia inadecuada; esto de choque al ingreso; necesidad de UCI y/o de ventilación mecánica, estancia hospitalaria prolongada y tiempo de permanencia del tubo.

Factores relacionados con el mecanismo del hemo y/o neumotórax

Espontáneo; por trauma cerrado de tórax; por arma corto-pulsante o por proyectil de arma de fuego.

Factores relacionados con el espacio pleural

Demora en la colocación del tubo con reinserción a través del mismo orificio; hemotórax masivo; evacuación incompleta del hemo o neumotórax o una expansión inadecuada del pulmón, persistiendo el espacio pleural sin obliteración.

Factores relacionados con el desarrollo de empiemas tardíos

Ventilación mecánica prolongada; traqueostomía o estado vegetativo persistente.

En la actualidad se conoce más sobre la fisiología de la cavidad pleural, se han mejorado las técnicas de drenaje y existencia tubos apropiados y aparatos de succión que facilitan este procedimiento.

Antecedentes históricos

Hipócrates, en el año 2000 A.C., fue el primero en drenar un empiema del tórax. Describió un sonido “la succión” que le servía para identificar el sitio de la colección pleural y buscaba el punto más declive para obtener una evacuación apropiada. Utilizaba un cauterio o un elemento cortante para el drenaje9 Paré. En el siglo XVII escribe sobre el empiema y algunos detalles de la técnica de drenaje.

Bowdich, en 1852 describe el uso de un pequeño trocar para drenaje del espacio pleural y en 1870 habla ante la Academia de Medicina de Nueva York sobre la toracentesis como una técnica inocua.

Bullao, a principios de siglo fue el primero en mencionar la trampa de agua mediante la cual se podían igualar nuevamente las presiones pleurales, la cual conocemos hasta ahora. Morryl Wyman, ideó un trocador y practicó los dos primeros drenajes con este instrumento.

Por esta misma época Trousseau lo utilizaba en Francia. Hewit, en 1876 estableció el drenaje cerrado, lo que ha sido considerado como un notable avance en el manejo de la cavidad pleural14 Graham y Bell, en 1918 investigaron los empieman que se presentaron durante una epidemia de infecciones por virus influenza y por esta época comenzó firmemente la técnica de drenaje cerrado.

Antecedentes e importancia de la investigación sobre el tema

20% a 40% de todos los pacientes politraumatizados tienen trauma de tórax y en el 85% de los casos su tratamiento es simplemente la colocación del tubo de drenaje, el manejo de las secreciones, la oxigenación adecuada y el control del dolor19.

La incidencia de empiema torácico después de la colocación de tubo a tórax, varía de 1% a 3%. Las complicaciones relacionadas con la colocación, el retiro del tubo y con los sistemas de drenaje que se han informado en pacientes con trauma de tórax son del 36%4.

Es poca la experiencia publicada en la literatura colombiana con respecto a los tubos de drenaje del tórax y a sus complicaciones y muchos menos sobre el control de los diversos eventos que influyen en su aparición.

En la Revista Colombiana de cirugía, en 11 años de publicación encontramos pocos artículos sobre el drenaje torácico13,17 Ante la gran cantidad de factores que intervienen en el desarrollo de complicaciones al colocar un tubo de tórax, es importante conocer qué condiciones se está procediendo en la Fundación Santa Fe de Bogotá y si se están aplicando las medidas conocidas para prevenirlas.

Sería especulativo el tratar de mencionar que los tubos en estas instituciones tienen una tasa de complicaciones alta, o baja, y aún más aventurado el atribuir este porcentaje a factores no cuantificados.

Por esta razón es importante hacer una medición para establecer la tasa real de complicaciones, fijar políticas claras y controlar los factores que influyen en su aparición. Además no existe en la mayoría de los hospitales del país, pautas ni un informe global sobre las complicaciones que podrían disminuir al establecer guías de manejo.

Colección intrapleurales

La cavidad pleural es un espacio virtual con un contenido mínimo de líquido que sirve para facilitar el deslizamiento de la pleura viceral sobre la parietal.

Estas dos superficies permanecen en contacto íntimo. La presencia de aire (neumotórax, quilotórax) separan estas dos superficies y alteran la presión negativa allí existe, tendiéndola hacia positiva, produciendo así, un colapso pasivo del pulmón afectado.

Métodos de drenaje de la cavidad pleural

Toracentesis

Es la punción transcutánea con aguja y aspiración con jeringa de las colecciones contenidas en la cavidad pleural. Se utiliza más como método diagnóstico para obtener muestras para estudio y algunas veces como método terapéutico cuando se quieren evacuar estas colecciones.

Toracostomía drenaje cerrado (tubo de tórax)

Es la implantación de un tubo dentro de la cavidad pleural a través de una incisión en la pared torácica. Esta vía de drenaje debe ser unidireccional para permitir la salida del aire o líquido, pero se debe prevenir el flujo retrógrado del aire de la atmósfera hacia la cavidad pleural.

Uno de los sistemas más simples de drenaje unidireccional y que previene el flujo retrógrado es la trampa o sello del agua que, cuando la presión intrapleural en espiración supera a la presión atmosférica, permite la evacuación de la colección, pero no entra airea la cavidad pleural porque el nivel de agua crea una presión subatmosférica que impide el flujo retrógrado del aire de la atmósfera a la cavidad pleural.

Existen sistemas de desechables sellados con tres cámaras, la primera para colección de líquidos, la segunda como trampa de agua y la tercera, como columna que regula la presión, ejerce una succión.

El drenaje de la colección intrapleural puede facilitarse estimulando la tos del paciente, con maniobras de Valsalva, o con una espiración forzada.

Equipo de succión

La presión espiratoria de la cavidad pleural es suficiente para evacuar aire y líquidos a través del tubo y de la trampa de agua. Sin embargo, el dolor limita los movimientos respiratorios con lo que no se alcanzan presiones suficientes para evacuar los contenidos de la cavidad pleural, siendo necesario colocar un sistema de succión que fortalezca a la evacuación.

Esta succión se instala a un frasco adicional a la trampa de agua, que actúa como regulador de la succión y mantiene una presión de aspiración moderadamente superior a la presión negativa pleural, nunca mayor de 25 cms de agua, lo cual permite una reexpansión pulmonar más rápida.

Material y métodos

Tipo de investigación

Estudio descriptivo explicatorio.

Lugar del estudio

En la Fundación Santa Fe de Bogotá y en el Hospital Santa Clara de Bogotá. Asimismo, en la Fundación Santa Fe de Bogotá (FSFB) se colocan aproximadamente 250 tubos de tórax al año, y en los últimos dos años hemos cambiado los sistemas de drenaje por un sistema sellado de 3 cámaras, desechable, que consideramos además con succión central permanente. En el Hospital Santa Clara de Bogotá se colocan aproximadamente 400 tubos de tórax al año se utiliza un sistema de drenaje de dos frascos y se conecta a succión permanente.

Período de estudio

Enero a diciembre de 1997.

Criterios de inclusión

Todos los pacientes a quienes se les colocó tubo de drenaje a tórax en la cavidad pleural, por hemotórax, neumotórax, quilotórax, derrame pleural, empiema, o como complemento de cirugía torácico.

Criterios de exclusión: Se excluyeron los pacientes que ingresaban a FSFB y HSC provenientes de otra institución, con tubo a tórax.

Recolección de datos

Sobre la base de un formato (instrumento de recolección) obtuvimos todos los siguientes datos: Indicaciones para la colocación del tubo de tórax, enfermedades asociadas que se pudiesen convertir en factores de riesgo para el paciente, tiempo de evolución de la entidad que indicó el drenaje, otros factores relacionados con el trauma, lugar del hospital donde se colocó el tubo, tipo de tubo de tórax utilizado.

Sistema de drenaje empleado, utilización de succión, porcentaje de casos en que se utilizaron antibióticos profilácticos y clase de antibióticos utilizados, tipo de analgesia empleada, condiciones que determinaron el retiro del tubo de drenaje, tiempo de permanencia del tubo y complicaciones.

Estos datos fueron recolectados por los investigadores en cada uno de estos dos hospitales.

Análisis de datos

Se procesó en un paquete estadístico SPSS+PC para Windows. Las gráficas se hicieron en el paquete graficador Harvard Graphics.

Resultados

Las edades fluctuaron desde 1 hasta 75 años. De 200 pacientes a quienes se les colocaron tubos de tórax, 132 fueron atendidos en la Fundación Santa Fe de Bogotá y 68 en el Hospital Santa Clara, 130 hombres y 70 mujeres.

Indicaciones del procedimiento: En 126 intervenciones quirúrgicas, 30 neumotórax, 23 derrames pleurales, 9 empiemas, 5 hemoneumotórax, 5 hemotórax, 1 neumomediastino y 1 quilotórax (figura 1)

Figura No 1. Indicaciones para colocación del tubo del tórax.

De los 200 pacientes, 49 presentaban condiciones que causan inmunocompromiso, distribuidos así: 34 cáncer, 9 recibían corticoides, 4 eran diabéticos y dos inmunosupresores.

Lugar del procedimiento

130 en sala de cirugía, 39 en sala de urgencias, 19 en las unidades de cuidado intensivo. 7 en habitación del paciente, 5 en otros lugares (sala de procedimientos).

Los tubos fueron colocados: 133 por un cirujano de tórax, 31 por cirujano generales, 18 por residentes de cirugía, 7 por neumólogos, 1 por medico general y 10 por otros profesionales médicos.

En 150 pacientes se utilizaron antibióticos profilácticos, en 140 de ellos cefalosporina de primera generación cumpliendo el protocolo establecido en salas de cirugía y en 10 pacientes otros antibióticos fuera del protocolo.

50 pacientes tenían antibióticos como parte del tratamiento que venían recibiendo (figura No. 2)

Figura No. 2 Profilaxis antibiótica

En 197 pacientes se utilizaron analgésicos. Los 3 que no recibieron tenían trauma craneoencefálico con pérdida del conocimiento. De los 197 pacientes a 63 se les colocó catétes peridural, 27 recibieron analgesia controlada por el paciente (PCA), 33 recibieron opiáceos (morfina y meperidina).

Los analgésicos comunes se utilizaron en 146, en algunos de ellos como única terapia y en otros como continuación de la analgesia peridural, del PCA o de los opiáceos. Estos analgésicos comunes fueron: acetaminofen, AINES, dipirona y acetaminofén más codeína.

Aplicaciones del tubo de tórax

Región anteroletral del tórax n 136, quinto espacio intercostal en línea axilar anterior en 57 y “sitios exóticos” en 3.

La clase de tubos colocados fueron: 197 de cloruro de polivinil y 3 de silastic.

En 132 pacientes se utilizaron sistemas desechables de drenaje del tórax, en 67.trampas de agua en frascos de vidrio y en 1, un sistema de drenaje torácico tipo “Gomco”.

Succión En 175 pacientes se utilizó succión .

Causas de retiro de tórax

En 150 pacientes se obtuvo reexpansión clínica y ausencia de drenaje; en 28 reexpansión clínica y ausencia de drenaje; en 4 retiro accidental y en 18 pacientes, otras causas como cirugía mayor o muerte.

Tiempo de duración

Fue variable dependido de la entidad que estableció su indicación 8 TABLA No. 2)

Tabla No. 2 Tiempo de duración del tubo a tórax.

Hora	#
<48	9
48-72	65
72-120	61
120-180	43
180	22
TOTAL	200

Conclusiones

1. Se cumplieron en todos los casos las indicaciones para la colocación de tubos, a saber, complemento de la cirugía de tórax para drenar derrames, hemotórax, neumotórax, empiemas y quilotórax.

2. En 2 pacientes con diabetes asociada se presentó infección de la cavidad pleural después de colocado el tubo de tórax.

3. A la mayoría (163) se les colocó el tubo en las primeras 24 horas de diagnosticada la enfermedad.

4. En 20 la indicación de drenaje fue por colección secundaria a trauma cerrado y en 9 a trauma abierto. Las complicaciones no se relacionaron con el tipo de trauma.

5. La mayoría de los tubos se colocaron en salas de cirugía. No se relacionó el lugar con las complicaciones.

6. No hubo diferencias en cuanto a morbilidad asociada con el médico que colocó el drenaje, tal vez porque los médicos en entrenamiento tienen supervisión directa del docente.

7. El mejor sitio para la colocación de tubo es la región anterolateral del tórax por facilidad, técnica y comodidad del paciente.

8. La mayoría de los tubos colocados fueron de polivinil, que son de excelente calidad.

9. Los mejores sistemas de drenaje son los desechables, por facilidad para contabilizar el drenaje, la seguridad y facilidad para el transporte del paciente.

10. Cuando se utiliza succión las colecciones se drenan más rápidamente.

11. No podemos asegurar la necesidad de aplicación de antibióticos profilácticos.

12. El mejor tipo de analgesia fue la controlada por el paciente PCA.

13. Se cumplieron las condiciones básicas para retiro del tubo. No drenaje y ausencia se colecciones intrapleurales.

14. El tiempo de permanencia del tubo está relacionada con la entidad que indicó su colocación. Los más prolongadas fueron los empiemas.

15. Las complicaciones que se presentaron, en la mayoría obedecieron a errores técnicos (filtraciones alrededor del tubo) y deficiente cuidado (desplazamiento del tubo, salida de la cavidad pleural).

En general estas complicaciones no afectaron la evolución del paciente y no fueron graves.

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