Uso de Enoxaparina en la Profilaxis de Tromboembolismo Venoso en Pacientes con Enfermedades Médicas Agudas

Titulo original: A comparison of enoxapirin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients Autores: Samama MM, Cohen AT, Darmon J et al.

Revista: N Engl J Med; 1999; 341: 793-800.

Existen múltiples referencias en la literatura que soportan el uso de la tromboprofilaxis de rutina en pacientes con patología quirúrgica tanto por el beneficio clínico, como por la reducción de los costos, pero la aplicación de está medida en pacientes con patologías médicas ha sido controvertida. Para cierto grupo de pacientes como aquellos con secuelas paralíticas de la enfermedad cerebro-vascular o con infarto agudo del miocardio, en quienes la incidencia de tromboembolismo venenoso se estima entre 30% y 75%, se recomienda el uso de heparina profiláctica. Para pacientes hospitalizados con otras patologías médicas la situación es menos clara, ya que no se conoce su real asociación con la aparición de tromboembolismo venenoso por lo que la injustificación de la profilaxis rutinaria en el grupo de pacientes médicos no está claramente establecida.

El objetivo de este experimento clínico fue determinar la frecuencia de tromboembolismo venenoso dentro de un grupo de pacientes médicos y además determinar la eficiencia de dos regímenes de heparina de bajo peso molecular en pacientes con patología médica.

Se estudiaron 1.102 pacientes mayores de 40 años, hospitalizados por patologías médicas que requerían reposo y con una estancia hospitalaria proyectada de por lo menos seis días y no inmovilizados en más de tres días previos a su hospitalización. En tres grupos significativamente iguales se asignaron aleotoriamente a recibir placebo, 20mg o 40mg de enoxaparina. Todos fueron seguidos entre los días seis y catorce de hospitalización mediante venografía o ultrasonografía en búsqueda de trombosis venosa profunda y los casos posibles de embolismo pulmonar fueron confirmados mediante gammagrafía de alta probabilidad, angiografía pulmonar, tomografía helicoidal o por autopsia. Además fueron seguidos personal o telefónicamente durante 110 días, en búsqueda de efectos adversosmrelacionados o no con la terapia.

Se analizaron los estudios de 866 pacientes para el desenlace primario, distribuidos en los tres grupos encontrándose: la incidencia de trombosis venosa profunda fue de 14.9% en el grupo placebo, 15% en el grupo de 20mg y 5.5% en el grupo de 40mg de enoxapirina, lo que se traduce en una disminución del riesgo relativo de un 63% en el grupo de 40mg de enoxapirina comprado con el grupo placebo. Al día 14 había ocurrido cuatro episodios de tromboembolismo pulmonar (tres en grupoplacebo y uno en el grupo de 20mg). No hubo diferencias significativas entre el grupo placebo y 20mg de enoxapirina en cuanto al desenlace primario de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar.

En cuanto al desenlace secundario que buscaba efectos adversos se evidenció que no hubo diferencias significativas en cuanto a mortalidad en tres grupos. Durante el período de tratamiento ocurrieron 11 episodios de hemorragia mayor en los tres grupos sin que en ninguno fuera retroperitoneal o intracraneal. La trombocitopenia se presento en 14 pacientes posiblemente relacionada con el tratamiento, sin que se presentará ningún caso de trombocitopenia severa en los grupos de enoxaparina.

En conclusión dada la incidencia importante de tromboembolismo venoso (14.9%) en pacientes con patología médica y que el presente estudio demostró una reducción del riesgo del 63% en el grupo de 40mg de enoxapirina, se recomienda la tromboprofilaxis. Es de importancia anotar que es el primer estudio clínico epidemiológicamente fuerte que justifica el uso de tromboprofilaxis en pacientes con patología médica.

EDUARDO REYES, M.D*
NATALIA LONDOÑO PALACIOS, M.D*
Residentes de Medicina Interna- Neumología
Universidad del Bosque – Hospital Santa Clara