Flujo Respiratorio Pico en Niños y Adolescentes Sanos, Discusión

Hay varias estrategias para interpretar los valores medidos de FEP, siendo las principales la comparación de éstos con valores de referencia de sujetos “normales” con características antropométricas similares, la comparación de una determinada medición con el máximo valor alcanzado (MVA), y la determinación de la variabilidad de las mediciones seriadas del FEP (6). En la práctica clínica, los valores de referencia, a menudo denominados valores “normales” o “predichos”, pueden ser obtenidos de tablas, nomogramas y ecuaciones de regresión (6). Es importante contar con valores de referencia de FEP de niños y adolescentes de nuestro medio, para de esta manera realizar un mejor monitoreo de los pacientes asmáticos, y compararlos con otros valores de referencia, para tratar de establecer las causas de las diferencias, en caso de que existan.

Los principales determinantes del FEP en sujetos sanos son la dimensión de las vías aéreas grandes intra y extratorácicas; la fuerza y coordinación de los músculos espiratorios, predominantemente los abdominales (las cuales pueden aumentarse por medio del entrenamiento); la velocidad a la cual se alcanza la máxima presión alveolar; las propiedades elásticas del pulmón y el volumen pulmonar (el cual depende de las dimensiones de la caja torácica, y por tanto la talla) (6). Se ha descrito que antes de los 13 a 15 años, los niños y niñas tienen valores similares de FEP, debido a que la mayor presión alveolar alcanzada por los primeros, se contrarresta con el mayor diámetro de las vías aéreas de las segundas (16).

En nuestro estudio, los sujetos menores de 14 años de sexo masculino y femenino tuvieron valores similares de FEP (243.9 ± 72.9; 243.6 ± 74.7; p=0.98), mientras que los sujetos de sexo masculino mayores de esta edad tuvieron un FEP mayor que las de sexo femenino (410 ± 79.8; 353 ± 80.5; p=0.02), lo que confirma la importancia de estos dos factores en los valores de FEP observados en nuestros pacientes.

En 1970 Godfrey S. y colaboradores(14), publicaron ecuaciones de regresión lineares de valores de FEP para sujetos sanos de ambos sexos con rangos de edad y talla similares a los de nuestro estudio; utilizaron la talla como principal variable predictora; realizaron las mediciones con medidor de flujo pico; y aunque no especificaron la posición en que se realizaron las mediciones, se pueden comparar con las ecuaciones derivadas de nuestro estudio. Al comparar los gráficos derivados de nuestras ecuaciones con las de Godfrey, encontramos que el FEP se comportó de manera similar para sujetos de ambos sexos: para los sujetos con tallas más bajas los valores de FEP pulmonar fueron similares, e incluso mayores en nuestro estudio para las niñas; sin embargo; a medida que aumentó la talla, los valores de FEP fueron progresivamente menores en los pacientes de nuestro estudio, siendo esta diferencia más grande entre mayor fue la talla (Gráficos 1 y 2).

Para los dos sexos, el valor promedio de FEP calculado con nuestras ecuaciones de predicción fue significativamente menor que el calculado con las ecuaciones de predicción de Godfrey (p < 0.05). La diferencia hallada es poco probable que sea debida a una distinta técnica o metodología empleada entre los estudios, ya que esta diferencia no fue uniforme a través de todo el rango de talla. De la misma manera, es poco probable que las diferencias observadas sean debidas al efecto del aprendizaje que resulta de la realización repetidas de la maniobra de espiración forzada (17), debido a que no es lógico que este efecto ocurra sólo en los sujetos de tallas menores, y no en los de tallas mayores.

Tampoco es probable que la diferencia observada haya sido debida a una selección de pacientes menos estricta que el estudio comparativo, y se hayan incluido algunos pacientes con algún grado de obstrucción de la vía aérea, ya que a los sujetos que tuvieron valores bajos de FEP se les reinterrogó, se les realizó un examen físico y se les repitió la maniobra para asegurarse que no padecieran alguna sintomatología respiratoria no detectada previamente.

En varios estudios se han reportado diferencias raciales en varios índices de función pulmonar (18,19). Los principales factores que explican estas diferencias comprenden los relacionados con la forma y tamaño del tórax, especialmente las diferentes proporciones corporales descritas en sujetos de diferentes orígenes étnicos (20), determinando diferencias en el tamaño de la cavidad torácica, y por tanto en el diámetro de las vías aéreas y en el número de alvéolos (21). Por otra parte, se ha descrito que la fuerza de los músculos respiratorios, está afectada por factores tales como el ejercicio, nutrición y el estado de salud en general (22,23). Por tanto, es concebible considerar que las diferencias encontradas en los valores de FEP de nuestros sujetos y los utiliza dos por Godfrey, sean debidas a diferencias en la dimensión de las vías aéreas y a diferencias en factores que afectan la fuerza de los músculos respiratorios, tales como los mencionados factores nutricionales y del estado general de salud, siendo mayor el diámetro de las vías aéreas de nuestros pacientes, y mejor el estado nutricional y general de salud en los pacientes del estudio comparativo

Este hecho podría indicar que la dimensión de las vías aéreas sería un factor determinante del FEP más importante en sujetos de tallas menores, mientras que la fuerza de los músculos respiratorios sería un factor más importante para los sujetos de mayor talla. Esta teoría explicaría el hallazgo de que en los sujetos de tallas menores encontramos valores de FEP similares, e incluso mayores en nuestro estudio para las niñas (en las cuales se ha descrito que tienen vías aéreas de mayor diámetro respecto a niños de la misma talla), y valores de FEP progresivamente menores en nuestros sujetos comparados con los de Godfrey, a medida que aumentó la talla.

La principal limitación del estudio es que el muestreo de los sujetos se realizó por conveniencia, existiendo la posibilidad de que no sean representativos de la población general. Sin embargo, el hecho de que estos sujetos tengan acceso a los servicios de salud, y que sean llevados a Consulta Externa de Pediatría a control de Crecimiento y Desarrollo, hace probable que tengan un mejor estado de salud y un mejor estado nutricional que otros sujetos que no incluimos en el estudio.Este hecho podría haber sobre-estimado los valores de FEP que hallamos en nuestro estudio respecto a los valores de la población general, lo que aumentaría aún más la diferencia entre nuestros hallazgos con los del estudio comparativo. En ausencia de otros estudios en nuestro medio, nuestros hallazgos deben considerarse exploratorios, y requieren ser tomados en cuenta en otras investigaciones sobre el tema.

En conclusión, consideramos que diferentes mecanismos parecen ser los principales determinantes de los valores de FEP en niños de diferentes tallas, y por tanto de distintas edades, siendo el diámetro de las vías más importante en los niños menores, y la fuerza de los músculos respiratorios de mayor importancia en los mayores. Se requieren estudios adicionales sobre el tema en nuestro medio.

Agradecimientos

Agradecemos al Dr. Ricardo Aristizábal y al Dr. Guillermo Ortiz por su colaboración con la revisión del manuscrito.

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