Colgajos Musculares en la Enfermedad Pleuropulmonar Infecciosa, Discusión

El manejo del empiema torácico continua siendo un problema complejo que requiere la versatilidad de los cirujanos torácicos. La mortalidad es elevada y la presencia de una fístula broncopleural complica el cuadro clínico perpetuando la infección y poniendo en riesgo la vida del paciente por la neumonía por aspiración. La presente serie es el resultado preliminar de la rotación intratorácica de los colgajos musculares pediculados en las infecciones pleuropulmonares complicadas en nuestra institución en un período de 12 meses. El hecho que uno de los pacientes había sido sometido a una lobectomía inferior derecha 55 años previos a su ingreso, y dos habían recibido tratamiento previo en otra institución, y llegaron con empiema activo, ventana de Eloesser y colapso del parénquima pulmonar, refleja el grado de complejidad de los pacientes remitidos a nuestra institución con procesos sépticos de origen torácico.

En general, la rotación de colgajos musculares pediculados intratorácicos permitió controlar la infección pleuropulmonar y cerrar la cavidad torácica en ocho de 10 pacientes.

Diferentes técnicas quirúrgicas se han descrito para el manejo del empiema torácico y las fístulas broncopleurales. La Ventana de Eloesser, descrita en 1935 para los pacientes con empiema tuberculoso (10), es una alternativa de manejo en los pacientes crónicamente debilitados que no se consideran candidatos para la transposición intratorácica de colgajos musculares. Dicho procedimiento, consiste en realizar una incisión en U invertida fijando la pleura parietal con la piel y una resección de uno a tres arcos costales para el drenaje libre de la cavidad torácica. En una serie a 78 pacientes, con edad promedio 59 años, se les practicó una ventana de Eloesser para el tratamiento de empiema

paraneumónico (45%); post-resección pulmonar (29%), tuberculosos (9%) – y otros derrames pleurales crónicos no infeccioso (17%); en un período de 26 años. La estancia promedio post-operatoria fue de 16 días y la mortalidad del 5%. Sin embargo, al seguimiento a largo plazo la mayoría de los pacientes permanecieron con el tórax abierto (11). En general, ante la presencia de una fístula broncopleural crónica post-resección pulmonar, la ventana de Eloesser se recomienda como un procedimiento intermedio, para el control de la infección y mejorar nutricionalmente el paciente, mientras se intenta un procedimiento definitivo con cierre de la fístula y obliteración del espacio pleural.

La transposición intratorácica de colgajos musculares fue descrita Samuel Robinson en 1916, rotando el dorsal ancho para el cierre de un espacio pleural abierto previamente para el drenaje de un empiema no tuberculoso (12). La transposición de colgajos musculares pediculados intratorácicos ha sido popularizada por Pairolero y colegas. En un primer reporte, 31 pacientes fueros sometidos a 45 transposiciones musculares. La mediana de edad fue de 58 años (rango 16-80); 28 de los pacientes presentaban infecciones mortales, 11 fueron tratados para empiema post-neumonectomía, 11 para fístula broncopleural, cuatro para infecciones del corazón y grandes vasos, tres para refuerzo de anastomosis traqueales y dos para perforaciones esofágicas.

En 12 pacientes (39%) fue necesario practicarse múltiples trasposiciones musculares. La mortalidad fue del 12.9% (4/31), siete pacientes presentaron falla respiratoria y cinco requirieron traqueostomía en el postoperatorio. El período de hospitalización luego de rotado el colgajo muscular varió entre 10 y 66 días (2). En los pacientes con empiema post-neumonectomía, se requirieron tres procedimientos para el cierre del tórax por paciente (rango dos a siete); el tórax fue cerrado en nueve de 11 pacientes (seis en la misma hospitalización); y la mortalidad fue del 10% al seguimiento de 17.3 meses (rango tres a 72 meses). En general las infecciones intratorácicas fueron exitosamente tratadas en el 79% de los casos. En una segunda serie de 100 pacientes del mismo grupo, de los cuales 43 fístulas broncopleurales y 23 empiemas postneumonectomía, la morbilidad fue del 45%, la mortalidad del grupo terapéutico del 16.4%. La mortalidad en el grupo profiláctico del 14.8%. La hospitalización varió entre uno y 212 días, y posterior al cierre del tórax la mediana fue de 14 días (4 a 135 días) (4). En una serie de 96 pacientes en 13 años con fístula broncopleural postneumonectomia el 67% fallecieron en el seguimiento y la mortalidad operatoria fue del 31% (13). De interés, en el 90% de los casos la fístula se desarrolló en los primeros 60 días. En 49 pacientes tratados con cirugía, remodelación del muñón y tórax abierto 20 fallecieron (41%) y a 21 (43%) se les dió de alta con control de la fístula. Treinta y seis pacientes con fístulas menores de 0.5 cm fueron tratados inicialmente con broncoscopia y sellante de fibrina o hueso esponjoso decalcificado. De éstos, cinco pacientes (14%) fallecieron, en 11 (31%) la fístula cicatrizó y sólo cuatro (11%) salieron del hospital con el tórax cerrado.

Adicionalmente, 12 pacientes en los que falló el tratamiento endoscópico fueron tratados quirúrgicamente, con dos muertes adicionales. La comparación de las series anteriormente descritas da soporte a lo aconsejado por el grupo de la Clínica Mayo: “la transposición de músculos bien vascularizados tempranamente al momento del drenaje abierto protege al muñón bronquial de isquemia adicional y necrosis”(5).

Es importante resaltar las comorbilidades asociadas en nuestros pacientes; con desnutrición crónica de moderada a severa en el 80% de pacientes, tabaquismo pesado en el 60%, tuberculosis en tratamiento en el 40%, EPOC en el 40%, oxígeno dependencia en el 20%, y fármaco dependencia en el 20% de los casos. A pesar de lo anterior nuestros indicadores se comparan favorablemente con lo reportado en la literatura: ocho procedimientos por paciente, 25 días promedio de hospitalización luego de cerrado el tórax y el 70% de los tórax cerrados en la misma hospitalización.

Fue posible el cierre la fístula broncopleural post-resección pulmonar en tres de cuatro pacientes, y el cierre de la cavidad torácica en siete de nueve pacientes con empiema. Es importante resaltar que la totalidad de nuestros pacientes requirieron manejo en cuidados intensivos postoperatorios, con ventilación mecánica y soporte inotrópico. En todos los pacientes se usó catéter peridural para el manejo analgésico, soporte nutricional y rehabilitación pulmonar y física temprana. Ninguno de los pacientes presentó complicaciones relacionadas con la movilización del colgajo.

La morbilidad operatoria del 70% fue relacionada principalmente con complicaciones respiratorias y problemás del ritmo cardíaco. La mortalidad operatoria del 20% en el presente reporte está de acuerdo con lo reportado en la literatura. La rata de mortalidad en pacientes con empiema y fístula broncopleural posterior a resección pulmonar (incluyendo segmentectomía, lobectomía, bilobectomía y neumonectomía) varía según las series, desde un 16.6% (4) 19.5% (14), 23% (15), 31% (13) hasta un 71% (16), dependiendo del tamaño de la resección pulmonar asociada. Es posible que nuestra mortalidad se deba a las comorbilidades asociadas a los pacientes y el estado séptico al momento de la intervención, con pus en la cavidad torácica en nueve de 10 pacientes.

El uso del omento se ha descrito en el manejo profiláctico de los muñones bronquiales a riesgo, la desventaja de esta técnica radica en agregar una laparotomía y manipulación intraabdominal. En un reporte reciente, a 85 pacientes se les rotó el omento dentro del tórax; tres presentaron complicaciones relacionadas con la movilización del omento, y la mortalidad reportada fue del 4.7%. En este reporte en 29 de 32 pacientes se obtuvo control de infecciones torácicas (17). A pesar de los resultados anteriores, en nuestro grupo no usamos el omento debido al estado de desnutrición de los pacientes y la necesidad de comunicar el tórax infectado con el abdomen.

La cobertura profiláctica del muñón bronquial con colgajos musculares pediculados se ha descrito en pacientes sometidos a terapia neoadyuvante como una forma de prevenir la fístula broncopleural (5). Este concepto fue extrapolado en nuestra institución para la cobertura profiláctica de los muñones bronquiales posterior a la resección pulmonar mayor ante la presencia de pus en la cavidad pleural o en el árbol traqueo-bronquial, con resultados satisfactorios en los tres pacientes reportados (una neumonectomía y dos lobectomías).

A pesar de la desventaja estética de la escápula alada como consecuencia de la rotación del serrato, el uso profiláctico de los colgajos permitió una resolución rápida del proceso séptico, reduciendo el tiempo de hospitalización luego de la rotación del colgajo de 43 días promedio en el grupo terapéutico a 16 días promedio en el grupo profiláctico y disminuyendo considerablemente los costos de hospitalización.

El costo de hospitalización en general en este grupo de pacientes es elevado, y fue cuatro veces mayor en el grupo de pacientes terapéuticos comparado con el profiláctico, y diez veces mayor en los pacientes con empiema pleural comparados con el paciente sin empiema en la presente serie. En la encrucijada económica actual del sistema de nacional de salud, la rotación de colgajos musculares pediculados intra-torácicos para la protección de la sutura bronquial en pacientes con infecciones pleuropulmonares complicadas que requieren resección pulmonar mayor, parecería estar justificada.

Conclusión

La rotación de colgajos musculares pediculados son un método efectivo en el manejo de enfermedades pleuropulmonares infecciosas complicadas, control de empiema con fístula broncopleural. Su uso profiláctico se recomienda en pacientes con empiema pleural en los que se requiere resección pulmonar mayor o cuando el compromiso infeccioso del parénquima pulmonar pone en riesgo el muñón bronquial.

Bibliografía

1. Alexander J. The Collaps Therapy of Tuberculosis. Springfield, IL, Charles C. Thomás, 1937.
2. Pairolero, Arnold, Piehler, McGoon. Intrathoracic Transposition of Extrathoracic Skeletal Muscle. J Thorac Cardiovasc Surg 1983;86:809-17.
3. Colwell AS, Mentzer SJ, Vargas SO, Orgill DP. The role of muscle flaps in pulmonary aspergillosis. Plast Reconstr Surg. 2003;111(3):1147-50.
4. Arnold PG, Pairolero PC. Intrathoracic Muscle Flaps: An account of their use in the management of 100 consecutive patients. Ann Surg 1990;211:656-660.
5. Pairolero PC, Arnodl PG, Trastek VF, et al. Postpneumonectomy Empyema: The role of intrathoracic muscle transposition. J Thorac Cardiovasc Surg 1990;99:958-68.
6. Harold M. Burkhart, MD, Claude Deschamps, MD, Mark S. Allen, MD, Francis C. Nichols, III, MD, Daniel L. Miller, MD, Peter C. Pairolero, MD Surgical management of sternoclavicular joint infections J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:945-949
7. Greason KL, Miller DL, Clay RP, Deschamps C, Johnson CH, Allen MS, Trastek VF, Pairolero PC. Management of the irradiated bronchus after lobectomy for lung cancer. Ann Thorac Surg. 2003 Jul;76(1):180-5.
8. Clagget OT, Geraci JE. A procedure for the management of postpneumonectomy empyema. J Thorac Cardiovasc Surg 1963;45:141-147.
9. Alexander PV, Hollands M, O’Rourke IC, Tait N. Intercostal pedicle flap for thoracic oesophageal perforations. Aust N Z J Surg. 1997; 67: 133-5.
10. Eloesser L. An operation for tuberculous empyema. Surg Gynecol Obstet 1935;60:1096-7.
11. Thourani VH, Lancaster RT, Mansour KA, Miller JI.Twenty-six years of experience with the modified eloesser flap. Ann Thorac Surg. 2003 Aug;76(2):401-6. Ann Thorac Surg. 2003 Aug;76(2):401-6.
12. Robinson S, Surg Gynecol Obstet 1916;22:557-71.
13. Hollaus PH, Lax F, El-nashef BB, Hauck HH, Lucciarinin P, Pridum NS. Natural History of Bronchopleural Fistula after Pneumonectomy: A review of 96 Cases. Ann Thorac Surg 1997;63:1391-7.
14. Hankins JR, Miller JE, Safuh A, Satterfiel JR, McLaughlin JS. Bronchopleural fistula: thirteen years’ experience with 77 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1978;76:755-62.
15. Malave G, Foster ED, Wilson JA, Munro DD. Broncopleurla Fistula – present day study of an old problem: a review of 52 cases. Ann Thorac Surg 1971;11:1-10.
16. Asamura H, Narugke T, Tsuchiya R, Goya T, Kondo H, Suemáse K. Bronchopleural fistulas associated with lung cancer operations. Univariate and multivariate analysis of risk factor, management and outcom. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:1456-64.
17. Shrager JB,. Wain JC, Wright CD, DonahueDM, Vlahakes GJ, Moncure AC, Grillo HC, Mathisen DJ. Omentum is highly effective in the management of complex cardiothoracic surgical problems J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:526-532.