Manejo de la osteoporosis
Resumen
A medida que incrementa la edad de la población, aumenta la prevalencia de enfermedades crónicas, entre ellas la osteoporosis.
La osteoporosis es la enfermedad ósea metabólica más frecuente; es crónica y progresiva, afecta todo el esqueleto y empeora con la edad.
La ecografía de calcáneo y la densitometría periférica se utilizan como método de tamizaje en población sin factores de riesgo. Para evaluar de una forma precisa la masa ósea se recomienda la densitometría por DEXA.
Se debe recomendar al paciente con osteoporosis cambios en el estilo de vida, incrementar la ingestión de alimentos ricos en calcio, magnesio y vitamina D, mejorar el balance postural y la masa muscular y aumentar la exposición al sol.
El calcio más utilizado es el carbonato, 600 mg con la comida. El suplemento de vitamina D está indicado en mayores de 65 años, pacientes inmovilizados o con poca exposición al sol; se debe usar como tratamiento coadyuvante de los bifosfonatos.
La terapia hormonal de suplencia tiene efecto benéfico a cualquier edad; además tiene efecto aditivo con la calcitonina y los bifosfonatos.
Los bifosfonatos están indicados en pacientes con osteoporosis; el más utilizado es el alendronato en dosis de 10 mg día. La calcitonina está recomendada en pacientes con fracturas y dolor por su efecto analgésico.
Palabras claves: Osteoporosis – hueso – ultrasonido del calcáneo – densitometría ósea periférica – DEXA – Calcio – magnesio – bifosfonatos – Terapia hormonal de Sustitución-calcitonina.
Abstract
As population gets older, the prevalence of chronic diseases, such as osteoporosis, increases. Osteoporosis is the most frequent of bone metabolic diseases. It is chronic and progressive, affects all bones and worsens with age. Ultrasound of the calcaneus and peripheral densitometry are used as screening methods in population without risk factors.
In order to precisely evaluate bone mineral density, densitometry by DEXA is recommended. It is important to advise patients about life style changes, like increasing diet intake rich in calcium, magnesium, and vitamin D, working in postural balance and muscular mass an increasing sun exposure.
The calcium supplement most frequently used is carbonate, 600 mg/day, taken at supper time. Vitamin D supplements are highly recommended for women older than 65, immobilized patients or persons with little sun exposure; it must be used as adyuvant therapy for biphosphonates.
Hormone Replacement Therapy has beneficial effects, if taken at any age; it has additive effects with calcitonine and biphosphonates. Biphosphonates are indicated for patients with established osteoporosis.
Alendronate is the most commonly used of such compounds, in doses of 10 mg/day. Calcitonin is useful patients with fractures or pain, due to its analgesic effect.
Key words: Osteoporosis – bone – Ultrasound of the calcaneus – peripheral densitometry DEXA – calcium – magnesium – vitamin D – biphosphonates – Hormone Replacement Therapy – calcitonin.
A medida que se incrementa la edad de la población, aumenta la prevalencia de las enfermedades crónicas como la enfermedad coronaria, la hipertensión, la diabetes y la osteoporosis.
En este momento el costo de la atención de estos pacientes está a cargo de los países desarrollados, sin embargo, se cree que en las próximas décadas los países en desarrollo estaremos asumiendo el impacto económico de estas enfermedades6.
Por esta razón, es importante tomar desde ahora medidas de prevención, con el fin de disminuir la prevalencia de estas enfermedades y sus complicaciones, ya que ésta es la única alternativa costo efectiva para abordar este problema.
Osteoporosis
Es la enfermedad ósea metabólica más frecuente, es crónica y progresiva, afecta todo el esqueleto y se empeora con la edad. Es prevenible y tratable y no da signos de alarma hasta que aparece la fractura3.
La osteoporosis es la disminución en la masa ósea, con deterioro en la microarquitectura, que produce un incremento en la fragilidad ósea con un consiguiente aumento en el riesgo de fractura.
Diagnóstico
La ecografía de calcáneo y la densitometría periférica se utilizan en estudios de población4 y en pacientes sin factores de riesgo, su bajo costo los hace ideales para tamizaje y se debe practicar en forma anual; este tamizaje se inicia a los 35 años en pacientes con factores de riesgo o a los 50 años en pacientes sin factores de riesgo.
Para evaluar de una forma precisa la masa ósea hacemos una densitometría2,3,4,5, generalmente por DEXA (absorciometría de fotón dual por rayos X) y opcionalmente por QCT (tomografía cuantitativa); sin embargo, para evaluar el riesgo de fractura en un segmento específico, por ejemplo en el fémur, se debe realizar la medición en esta misma área, por lo que la densitometría por DEXA tiene la ventaja adicional de permitirnos evaluar el fémur y el antebrazo.
Por convención1, para hacer el diagnóstico se compara la densidad ósea con la densidad promedio del adulto joven, con el fin de evaluar la pérdida en desviaciones standard y se considera normal si hay ganancia o una pérdida no mayor de 1 DS, osteopenia si hay una pérdida entre 1 y 2.5 DS, osteoporosis cuando hay una pérdida mayor de 2.5 DS y osteoporosis severa o establecida cuando hay una o más fracturas.
Para evaluar el riesgo de fractura se compara la densidad ósea de la paciente con el promedio en grupos de la misma edad y en general, por cada desviación standard que se pierda, se duplica el riesgo de fractura.
Indicaciones de la densitometría ósea4
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Pruebas de tamizaje positivas
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Osteopenia radiológica
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Pacientes mayores de 35 años con dos o más factores de riesgo además del sexo, si el tamizaje es positivo
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Pacientes mayores de 65 años
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Historia familiar de osteoporosis
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Hiperparatiroidismo
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Ingesta de glucocorticoides y difenilhidantoina
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Fracturas con fuerza mínima
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Anorexia nerviosa, hiperprolactinemia
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Disgenesia gonadal, síndrome de Klinefelter
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Uso crónico de cigarrillo y alcohol, si el tamizaje es positivo
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Antecedente de radioterapia o quimioterapia
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Gastrectomía y síndrome de mala absorción
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Transplante
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Inmovilización prolongada por más de un mes
Densitometría por QCT evalúa únicamente el contenido mineral óseo vertebral y estaría indicada en la presencia de ateromatosis o aneurisma aórticos, esclerosis interfacetaria, fracturas vertebrales, cirugía previa en columna, deformidad de la columna y medio de contraste en el canal medular.
La densitometría ósea por QCT expresa el resultado en gr/cm3 y la densitometría por DEXA en gr/cm2.
La densitometría se utiliza en el seguimiento, sin embargo, no hay indicación para realizar una densitometría en periodos inferiores a un año.
Si el resultado es normal, se continúa el tamizaje, si hay osteopenia con recambio normal, se debe practicar un control a los 2 o 3 años, pero si el recambio está elevado, control anual hasta estabilizar el proceso; en la paciente con osteoporosis evaluación anual hasta estabilizar la pérdida ósea y posteriormente control cada dos o tres años.
Los rayos X no son útiles para hacer diagnóstico temprano ni para evaluar cuantitativamente la masa ósea, pero son ideales para el diagnóstico de fracturas, para descartar otras causas de dolor lumbar u óseo, en el estudio de la osteoporosis secundaria, osteomalacia y osteoporosis localizada.
Si combinamos la densitometría con los marcadores de recambio óseo, podemos identificar osteoporosis de alto recambio y perdedoras rápidas, que pueden tener una pérdida 50% mayor de masa ósea 15 años después de la menopausia.
El alto recambio produce una pérdida ósea mayor, con un incremento del doble en fracturas vertebrales y de cadera, independiente de la densitometría ósea
Evaluación
En todos los pacientes se debe practicar una historia clínica completa que incluya la edad de aparición de la osteoporosis, el análisis detallado de los antecedentes familiares y personales, el uso de cigarrillo, cafeína y alcohol, la administración de drogas y el manejo previo.
Drogas que producen pérdida ósea:
- Heparina
- Warfarina
- Difenilhidantoina
- Glucocorticoides
- Análogos de la GnRH
- Medroxiprogesterona de depósito
- Finasteride, fluotamide
- Quimioterapia
Se debe sospechar osteoporosis secundaria cuando la pérdida ósea cortical es mayor que la trabecular, cuando ocurre en los varones o en mujeres y varones jóvenes, cuando hay deformidades óseas o fracturas múltiples y antecedente de ingestión de drogas.
Laboratorio
Las pruebas de laboratorio se solicitaran de acuerdo a la historia clínica y al examen físico, con el fin de disminuir costos si hay sospecha clínica de alguna patología específica4.
Cuadro hemático con VSG con el fin de descartar enfermedades inflamatorias y síndromes mieloproliferativos, parcial de orina (proteinuria, glucosuria, cetonuria); BUN y depuración de creatinina para descartar compromiso renal.
Calcemia fosfatemia y magnesemia para evaluar la presencia de hipo e hiperparatiroidismo, hipercalcemia e hipomagnesemia; la hormona paratiroidea (PTH) intacta sólo está indicada ante la presencia de alteraciones en el calcio; calciuria y fosfaturia en orina de 24 horas para evaluar osteomalacia, hipercalciuria, hipocalciuria, ingesta de calcio y deficiencia de vitamina D.
Proteínas totales y diferenciadas para correlacionar el calcio con la albúmina, descartar desnutrición e hiperglobulinemias; la electroforesis de proteínas, sobre todo en orina se practicará cuando haya sospecha de mieloma múltiple.
PT, transaminasas, albúmina y gamaglutamiltransferasa cuando se quiere evaluar el compromiso hepático, sobre todo si hay sospecha de alcoholismo; la fosfatasa alcalina se altera en la enfermedad de paget, en las neoplasias o metástasis óseas o hepáticas, en la colestasis y en la osteomalacia; T4 tiroxina y TSH tirotropina cuando hay sospecha de alteraciones tiroideas.
Los marcadores de recambio óseo son útiles para evaluar e identificar la osteoporosis de alto recambio y las perdedoras rápidas.
Manejo de la osteoporosis
Es importante realizar prevención primaria en los familiares con el fin de incrementar y mantener el pico de masa ósea; tamizaje en los familiares mayores de 35 años, si no hay osteoporosis secundaria, disminuir la pérdida ósea posmenopáusica, mejorar el balance postural, incrementar la masa muscular y evitar las caídas y el síndrome poscaída.
En el paciente es importante propender por un cambio en el estilo de vida, incrementar la ingesta de alimentos ricos en calcio, sobre todo de derivados lácteos, aumentar la ingesta de alimentos ricos en magnesio y vitamina D, mejorar el balance postural y la masa muscular por medio de ejercicio isométrico; en pacientes de edad avanzada implementar los ejercicios de bajo riesgo y en todas las edades aumentar la exposición al sol.
Calcio
Calcio más comúnmente utilizado es el carbonato de calcio, 600 mg con la comida, opcional el fosfato tribásico, 1600 mg con la comida, que se debe evitar en hipoparatiroidismo o en insuficiencia renal.
El citrato de calcio se utiliza 200 mg dos o tres veces al día, cuando hay intolerancia a otros componentes, antecedente de gastrectomía, gastritis atrófica, aclorhidria, hipocalciuria y urolitiasis.
El contenido de calcio elemental varía en las diferentes sales. El carbonato de calcio contiene 40% de calcio elemental, el fosfato de calcio tribásico 37.5%, el citrato de calcio 24.1%, el lactato de calcio 18.4%, el ascorbato de calcio10,3% y el gluconato de calcio 9.3%.
Carbonato de calcio se debe administrar con las comidas, sobre todo con la última comida y evitar su administración con el estomago vacío; recordemos que las bebidas carbonatadas (gaseosas), los antiácidos, las coles y los alimentos con alto contenido en fibra no se deben administrar concomitantemente ya que alteran su absorción.
Los glucocorticoides y la dieta hiperproteica o rica en sal también afectan la absorción de calcio.
Vitamina D
Puede producir intoxicación, se debe solicitar calcemia, fosfatemia y depuración de creatinina antes de iniciar la medicación y a las cuatro semanas, solicitando además calciuria a las 4 semanas; la ingesta concomitante de calcio no debe exceder los 600 a 800 mg diarios, hay que evitar alimentos ricos en magnesio y la administración concomitante con digitálicos.
Se puede iniciar con calcitriol o alfacalcidol 0,25 mcg en la noche y está indicada en pacientes mayores de 65 años, pacientes inmovilizados o con poca exposición al sol, pacientes con nefropatía, se debe utilizar como tratamiento adyuvante de los bisfosfonatos y es útil para mejorar la masa muscular en ancianos.
Terapia de reemplazo hormonal
Tiene efecto benéfico sobre otros sistemas como el cardiovascular, el sistema nervioso central y el genitourinario, además de prevenir las fracturas y preservar la masa ósea.
En la terapia oral se utilizan estrógenos conjugados 0.625 mg o estradiol 2 mg diarios y parches de 50 mcg de liberación diaria en la terapia transdérmica; si se indica un progestágeno, se utiliza medroxiprogesterona continua o cíclica, o noretisterona continua.
La terapia de reemplazo tiene efecto benéfico en cualquier edad, además, tiene efecto aditivo con la calcitonina y los bisfosfonatos, por lo que no se debe suspender al iniciar estas terapias.
Bisfosfonatos
Están indicados en pacientes con osteoporosis4, el que se utiliza comúnmente es el alendronato, en dosis de 10 mg en ayunas con abundantes líquidos, en posición de pie y sin reposo posterior a la ingesta.
El alendronato incrementa la reabsorción tubular de fosfato, podría estar indicado en pacientes con metástasis óseas, tiene efecto sinérgico con la terapia de reemplazo hormonal y está contraindicado en el periodo de consolidación de las fracturas.
Calcitonina
La calcitonina se utiliza cada vez con menos frecuencia, la dosis es de 200UI en Spray nasal, está indicado en pacientes con fracturas y dolor por su efecto analgésico, tiene efecto aditivo con la terapia de reemplazo y al parecer no previene la osteoporosis femoral.
Fracturas
En el manejo de las fracturas son importantes la rehabilitación y la deambulación tempranas, evitar en lo posible la utilización del corsé; es importante no utilizar bisfosfonatos durante el período de consolidación de las fracturas con el fin de evitar la osteomalacia, manejar el síndrome poscaída, mejorar la masa muscular y el balance postural.
Hay estudios que muestran mejoría en el balance postural al administrar estrógenos en pacientes postmenopáusicas.
Seguimiento
En las pacientes que están recibiendo terapia de reemplazo hormonal, se evalúan los marcadores de resorción a los tres meses y si están normales se continúa con la terapia; si permanecen elevados se agrega un bisfosfonato y vitamina D, practicando un control con densitometría ósea al año y si esta muestra deterioro, ajustar la terapia y control anual, pero si la densidad ósea se mantiene, control cada dos o tres años.
Referencias
- 1. World Health Organization. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. WHO technical report series 843. Geneva. 1994.
- 2. Christiansen C. The strategy for the treatment of osteoporosis. Osteoporos Int; 1997; 7: 147-149
- 3. National Osteoporosis Fundation. Osteoporosis: review of the evidence for prevention, diagnosis, and treatment and cost-effectiveness analysis. Osteoporos Int, 1998; 8: 7-80.
- 4. Kanis JA, Delmas P, Burckhardt P, Cooper C and TorgersonD. Guidelines for diagnosis and manegement of osteoporosis. Osteoporos Int; 1997; 7: 390-406.
- 5. Miller PD et als. Bone densitometry; the best way to detect osteoporosis and to monitor therapy. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 1867-1871.
- 6. Gullberg B, Johnell O and Kanis A. World-wide projections for hip fracture. Osteoporos Int; 1997; 7: 407-413.
Autor
GABRIEL TOVAR ROJAS*. Ginecólogo-Endocrinólogo general. Profesor asociado Universidad del Rosario, FUCS.
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