¿El tratamiento hormonal de la menopausia puede causar cáncer de seno?

JAIME URDINOLA, M.D.*

Este comunicado de prensa está relacionado con la investigación de la Dra. Catherine Schairer y sus colaboradores (1), publicada en la revista científica Journal of the American Medical Association el pasado 26 de enero de 2000, y que suscitó el interés y comentario de diferentes medios de comunicación en la ciudad de Santafé de Bogotá, en especial de la radio.

La investigación a la que se hace referencia es del Instituto Nacional de Cáncer de los Estados Unidos:

En su Proyecto de Demostración de la Detección del Cáncer de Seno (BCDDP). Los datos obtenidos de ella muestran un ligero aumento en el riesgo relativo del cáncer de seno asociado con el tratamiento hormonal de la menopausia, datos que en esencia son similares a los informados por numerosos estudios previos, y que no son sustancialmente diferentes de los ya obtenidos que reunió los datos epidemiológicos de los 51 estudios más importantes realizados en Europa y Estados Unidos sobre el tema (2), y al cual el mismo grupo de la Dra. Schairer aportó datos con los casos de los que disponía hasta ese momento.

Estos hallazgos mencionados deben ser vistos y analizados en un contexto, como con otros estudios recientemente publicados: El Estudio de Salud de las Mujeres de Iowa(3), la Encuesta Nacional de Salud y el Examen de Nutrición (4) y el estudio del Puget Sound en Seattle (USA) sobre Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales del Régimen de Cáncer (5) – entre muchos más – los cuales no muestran una asociación entre el uso de las hormonas y un riesgo global aumentado para el cáncer de seno en la mayoría de las mujeres.

Para conocimiento de la comunidad en general y de los medios de comunicación interesados en el tema, alrededor de 2.800.000 mujeres colombianas se hallan en la edad de la menopausia según datos oficiales (6).

Aproximadamente 110.000 de ellas se encuentran bajo el tratamiento hormonal. Mientras que la incidencia de cáncer de seno en Europa y Estados Unidos es de aproximadamente 45 casos por 1000 mujeres, las cifras en Colombia parecen ser más bajas, alrededor de 4 casos por 1.000 mujeres (7).

Las indicaciones médicas:

Según el consenso mundial_ para recomendar el tratamiento hormonal a este grupo de mujeres son variadas el alivio de síntomas que acompañan a la menopausia como las molestias e incapacitantes oleadas de calor diurnas, la exagerada sudoración nocturna, la sequedad de los genitales que impiden una adecuada y satisfactoria actividad sexual.

Otras, relacionadas con serias amenazas a la vida de la mujer y fundamentadas en los estudios epidemiológicos, incluyen la prevención y el tratamiento de la osteoporosis _recomendación de la Organización Mundial de la Salud desde 1991_ la prevención de problemas cardiovasculares como el infarto del miocardio _cuya incidencia se acerca o supera la de los hombres en mujeres de 60 y más años de edad, la prevención de la Enfermedad de Alzheimer, del Cáncer de Colon, de la caída de los dientes, de los problemas de la visión, etc.

Y no se puede menospreciar su impacto en la preservación o mejoramiento de la calidad de vida de la mujer en esta etapa de su existencia.

Otra aclaración pertinente de este comunicado:

Tiene que ver con que los estudios mencionados aquí han sido estudios observacionales, o sea estudios de observación sin intervención, y especialmente de cohorte, lo que quiere significar el seguimiento de un grupo grande de individuos durante un lapso de tiempo.

Los errores que se pueden presentar desde el punto de vista metodológico son los de detección o vigilancia en la averiguación, diagnóstico o verificación de los casos.

Además, el hablar de riesgo relativo se refiere a la relación calculada entre los sujetos expuestos al riesgo y los que no lo han estado. El riesgo desde el punto de vista biológico implica una probabilidad, pero no la certeza de que el evento se producirá inexorablemente.

Indudablemente que las inquietudes que deja el estudio del BCDDP necesitan investigarse más a fondo, especialmente el hallazgo de que la terapia combinada (estrógeno + gestágeno) aumenta más el riesgo que la terapia sólo con estrógenos.

Pero a este respecto se debe recordar que la población encuestada durante el estudio lo fue en los pasados 20 años, que muchas de las mujeres probablemente utilizaron altas dosis hormonales y esquemas de tratamiento que son diferentes a las formulaciones que se utilizan hoy en día, y que por lo tanto pueden no reflejar los resultados que se obtienen actualmente con tratamientos de dosis mucho más reducidas que en el pasado.

Se espera que muchas de estas preguntas puedan ser aclaradas en el futuro:

Hacia el año 2007, cuando se concluya el Estudio Iniciativa de Salud Femenina (Women’s Health Initiative) (p 8) el cual adelantan los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos, y que se trata de un estudio aleatorizado y controlado, o sea un experimento clínico en el cual la intervención realizada se compara en este caso con las mujeres que no son sometidas a tratamiento hormonal, y asignando al azar a las participantes en los diferentes grupos.

Es el tipo de estudio considerado el estándar de oro y que puede proveer prueba científica y epidemiológica concluyente.

Participan cerca de 64.500 mujeres en el ensayo clínico y 100.000 en el estudio observacional.

Como puede inferirse de todo lo antes brevemente expuesto, es grande la complejidad que rodea el asunto del cáncer de seno y su probable relación con el tratamiento hormonal.

Sería deseable contar con respuestas definitivas en este momento que nos confirmaron o negaran la posibilidad que el tratamiento hormonal sea la causa del cáncer de seno, pero aún después de casi 6 décadas de su uso, las respuestas aún no están disponibles desde un punto de vista serio y responsable.

Las cifras indican que cualquier incremento real en el riesgo _si de todas maneras existiera_ es realmente muy bajo o está limitado a un pequeño grupo de la población.

Sino hubiera sido así, los estudios, _incluyendo el del motivo de este comunicado_ lo hubieran demostrado de manera consistente hace mucho tiempo, lo cual afortunadamente ha ocurrido hasta el momento.

No existe por lo tanto y hasta este momento, la prueba definitiva de que las hormonas causen el cáncer de seno.

El mensaje final y claro para las pacientes:

Es que se dirijan a sus médicos. Las mujeres bajo tratamiento hormonal están más y mejor informadas, no sólo acerca de su salud sino también sobre los riesgos.

Son quienes acuden con mayor frecuencia a sus consultas de control y se someten a un número mayor de exámenes, como el de la mamografía. Esto también podría indicar que sus problemas _como el caso de un cáncer de seno_ pueden ser diagnosticados más tempranamente.

Pero sólo el médico a cargo de su paciente es quien tiene la información sobre ella, y es quien está en la verdadera capacidad de atender sus necesidades individuales evaluando simultáneamente y en forma balanceada sus factores personales de riesgo, como el caso del cáncer, de la osteoporosis de los problemas cardiovasculares y otros de sus problemas.

Bibliografía

• 1. Schairer, C., Lubin, J., Trosi, R., Sturgeon, S., Brinton, L., Hoover, R. Menopausal Estrogen and Estrogen-Progestin Replacement Therapy and Breast Cancer Risk. JAMA 2000; 283: 485-491.
• 2. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast Cancer and hormone replacement therapy: collaborative reanalysis of data from 51 epidemiological studies of 52.705 women with breast cancer and 108.411 women without breast cancer. Lancet 1997; 350 (10): 57-59.
• 3. Gapastur, SM., Morrow, M., Sellers, TA. Hormone replacement therapy and risk of breast cancer with a favorable histology: results of the Iowa Women’s Health Study. JAMA 1999; 281: 2091-97.
• 4. The National Health and Nutrition Examination Survey of the CDC (NHANES). Am J Prevent Med. 1999.
• 5. Stanford, JL., Weiss, NS., Voigt, LF., Daling, JR., Habel, LA., Rossing MA. Combined Estrogen and Progestin Hormone Replacement Therapy in relation to Risk of Breast Cancer in Middle-aged Women. JAMA 1995; 274: 137-142.
• 6. Chiappe de Villa, ML. Demografía actual: Proyecciones sobre la Menopausia y el Climaterio en Colombia. Rev Colomb Menop 1995; 1: 51-56.
• 7. Posso, H. Subdirector de Investigaciones y Epidemiología _Instituto Nacional de Cancerología_ Santafé de Bogotá, Comunicación personal, febrero 4 1998.
• 8. The Women’s Health Initiative Study Group. Design of the Women’s Health Initiative clinical trial and observational study. Control Clin Trials 1998; 19: 61-109.