Efecto de la Terapia Estrogénica y Combinada Estrogeno-Progestacional Sobre el Perfil Lipidico

Efecto de la Terapia Estrogénica y Combinada Estrogeno-Progestacional Sobre el Perfil Lipidico

Pacientes con Suplencia para Síndrome Climatérico

Germán Barón Castañeda, MD*
Jorge Arturo Piñeros Pachón, MD**
*Coordinador de la Unidad de Endocrinología ginecológica y Medicina Reproductiva. Hospital Infantil Universitario”Lorencita Villegas de Santos. Profesor Asistente. Colegio Mayor del Rosario.
**Residente III de Ginecología y Obstetricia. Hospital Infantil Universitario. “Lonrencita Villegas de Santos”.

Resumen

A lo largo del presente siglo se han apreciado las complicaciones de la menopausia a largo plazo, especialmente en los sistemas óseo y cardiovascular. Se estudió un grupo de 289 mujeres postmenopáusicas sometidas a terapia de reemplazo hormonal en la Unidad de Endocrinología Ginecológica y Medicina Reproductiva del Hospital Infantil “Lorencita Villegas de Santos”. La edad promedio de la menopausia fue 48 ± 4 años.

El seguimiento en promedio fue de 44 meses, con un rango de 12 a 137 meses. Se estudió la diferencia en el perfil lipídico entre dos grupos de pacientes, el primero con terapia combinada estrógeno progestacional y el segundo con sólo estrógenos. Se observó disminución de las cifras de colesterol total y lipoproteínas de baja densidad, mientras que aumentaron los niveles de lipoproteínas de alta densidad.

En el grupo de terapia única hubo aumento progresivo de los triglicéridos sin llegar al límite de riesgo cardiovascular. Se concluye que con referencia al perfil lipídico la terapia combinada no altera el efecto benéfico cardioprotector brindado por los estrógenos y que los beneficios de la terapia de suplencia sobrepasan los potenciales riesgos.

Palabras claves: Menopausia, suplencia hormonal, estrógenos, perfil lipídico, riesgo cardiovascular.

Abstract

During this century long-term effects of menopause have been known, specially on bone, cardiovascular system and central nervous system. A group of 289 post-menopausal women were included in this study; all of them had hormonal replacement therapy and were followed in a tertiary health center, in the Division of Gynecological Endocrinology, “Hospital Infantil Universitario Lorencita Villegas de Santos”.

The mean age of menopause was 49 ± 4 years. The mean follow-up period was 44 months, ranging between 12 and 137 months. We studied the differences on serum lipids between two groups of patients; the first one with a combination of conjugated natural estrogens and medroxiprogesterone acetate and the second with only conjugated estrogens.

We found that total cholesterol and low density lipoproteins diminished, while high density lipoproteins increased. ln the group receiving only estrogens we saw a progressive increase in tryglicerides, but below the level established for cardiovascular risk. We conclude that using progestins like medroxiprogesterone acetate does not decrease the beneficial effect seen with estrogens over the cardiovascular system. The benefits of hormone replacement therapy are greater than the possible risks.

Key words: Menopause, replacement therapy, estrogens, serum lipids, cardiovascular risk.

Introducción

El promedio de vida a medida que avanza el siglo aumenta, así como la expectativa de vida por encima de los 50 años, edad promedio de aparición de la menopausia. Esto se refleja en un aumento en la incidencia de las complicaciones que trae consigo la terminación de la función ovárica y por lo tanto el hipoestrogenismo.

Traduciéndose en un alto porcentaje de cardiopatías, osteoporosis y cambios metabólicos sistémicos, aumentando la morbimortalidad femenina.

Es claro que nuestro país no escapa a estos cambios y las cifras del DANE muestran que 18% de las mujeres están por encima de los 45 años. En Colombia 3’534.692 –según censo de 1993– son mayores de 40 años, representando en Santafé de Bogotá un total de 525.000 mujeres. Tres y medio millones de personas cuyas vidas, tanto desde el punto de vista biológico como social. Merecen alcanzar un promedio de estabilidad en cada una de sus actividades, ameritando el apoyo y la dedicación de programas encaminados a prevenir las complicaciones, tratar los síntomas y educar sobre los cambios que genera la menopausia 1-4.

Estudios han demostrado la relación entre cardiopatías y perfil lipídico. Se le atribuye un porcentaje del 30% en la génesis del riesgo cardiovascular a los trastornos en las lipoproteínas, propiamente posterior al cese de la función ovárica, natural o quirúrgica5-11. Las lipoproteínas son proteínas de bajo peso molecular que transportan lípidos en el plasma. Los lípidos polares forman un núcleo de triglicéridos en lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y ésteres de colesterol en lipoproteínas de alta densidad (HDL) y baja densidad (LDL).

(Lea También: Tiempo del Estudio en el Efecto de la Terapia Estrogénica y Combinada)

Ese núcleo es rodeado por una capa superficial de fosfolípidos hidrofílicos:

Que incluyen en fracciones proteicas, apoproteínas (Al y All en HDL; B-100 en LDL) que ayudan en la solubilidad de la partícula y a dirigir a un sitio específico las lipoproteínas, uniéndolas a receptores de membrana. El proceso se inicia con la absorción intestinal y formación de quilomicrones, posterior eliminación de triglicéridos progresivamente mayor, quedando una mayor concentración de colesterol. Esto deja en orden decreciente en tamaño y creciente en densidad, VLDL, LDL, IDL, HDL, HDL3a, HDL2a, HDL2b. Cada vez que se eliminan triglicéridos, los restos (lipoproteínas de densidad intermedia y las LDL) retornan al hígado y se captan en los receptores correspondientes. La dieta puede aumentar estos “restos” de partículas circulantes en plasma. La oxidación de IDL y LDL produce acumulación de lípidos en macrófagos endoteliales, iniciando la arteriosclerosis. Las HDL participan en el “transporte inverso de colesterol” de los lípidos a células hepáticas para su excreción12.

Las HDL parecen tener un efecto protector y las LDL efecto aterogénico, por la larga vida media circulante del colesterol, incrementando la posibilidad de oxidación de éste. Existen estudios que identifican una subdivisión en las LDL, llamada antígeno de lipoproteínas, aterogénica. Los estrógenos en general aumentan las HDL, por lo tanto, su efecto protector; también los triglicéridos y la apolipoproteína B, disminuyendo las LDL y su efecto aterogénico; también actúa sobre la Apo(a) por mecanismos de regulación.

La terapia hormonal de suplencia (THS):

Ha sido objeto de numerosos estudios, entre ellos el de Frammingham y el de enfermeras realizado por Colditz13-15. Existen estudios de más de 10 años como el de Lobo16 que en conjunto han tratado de valorar los posibles beneficios y riesgos que trae la administración de hormonas en un período postmenopáusico, encontrándose hallazgos muy importantes en la última década. Cambiando notablemente el concepto que sobre dichos medicamentos se había fundado el consenso mundial médico1, 17-19.

Escuelas modernas, aún en nuestro continente como la de Nilson de Melo en la Universidad de Sao Paulo – Brasil, han mostrado conceptos revolucionarios acerca del beneficio en la administración de una THS. Específicamente a nivel de estrógenos, brindando en la protección de sistemas como el cardiovascular, ósteo-músculo-articular y nervioso entre otros, aún en presencia de algunas patologías20.

En general hemos visto cómo varios estudios muestran la acción directa de los estrógenos sobre la función y niveles plasmáticos de las lipoproteínas de larga duración (LDL y VLDL) disminuyendo sus concentraciones y su acción, aumentando su flujo y evitando en pacientes postmenopáusicas el efecto aterogénico de estas partículas.

Algunos estudios han evidenciado cómo aumenta el índice de patología coronaria y vascular en pacientes menopáusicas u ooforectomizadas, indicando una suplencia adecuada. En nuestra sociedad, después de la violencia, las afecciones cardiovasculares ocupan un segundo lugar en índices de mortalidad. Varios estudios han identificado cómo el control de los factores de riesgo aunado a una terapia de suplencia en la menopausia mejoran a la par el pronóstico de la mujer ante la enfermedad cardiovascular5, 8, 21-22.

La THS ha ido evolucionando en los últimos 10 años:

En cuanto al tipo de hormonas, sus presentaciones, dosis, formas y vías de administración, tanto que las que hoy se implementan en países desarrollados, utilizan dosis mínimas y vías alternativas23-26.

La administración de estrógenos y progestágenos es la base de dicha terapia. Dentro de los estudios presentes en la literatura se ha concluido bastante acerca de sus indicaciones y contraindicaciones, así como de las ventajas de su combinación, especialmente en pacientes que no hayan sido histerectomizadas6, 27-28.

Sin embargo tanto estudios europeos como norteamericanos han detectado que el efecto protector a nivel sistémico, especialmente cardiovascular, se ve alterado por la presencia de progestágenos en terapias combinadas29-31, así como su indicación en terapias en pacientes menopáusicas que, ante el estímulo estrogénico persistente y la presencia de útero, pueden generar hiperplasia y por lo tanto cáncer endometrial; también se han asociado en forma muy discutida al cáncer de seno14-15, 32.

No existen estudios que clarifiquen el efecto benéfico de los progestágenos en la aparición de cáncer de seno ante una terapia de suplencia combinada, aunque existen autores que apoyan la teoría del efecto protector33-34 no se compara con la posible reversión cardioprotectora del progestágeno sobre el perfil lipídico.

Material y Métodos

Para el presente estudio se tomó el grupo de pacientes que asistieron a la consulta de menopausia de la Unidad de Endocrinología Ginecológica y Medicina Reproductiva del Hospital Infantil Universitario “Lorencita Villegas de Santos”, Departamento de Ginecología y Obstetricia, que ingresaron en un programa de terapia hormonal de suplencia postmenopáusica, previa evaluación médica integral.

Se practicó un estudio descriptivo, analítico, longitudinal, retrospectivo y prospectivo, entre los años de 1985 y 1997 mediante implementación y desarrollo de un protocolo de manejo y revisión de historias clínicas. Dividiendo el total de pacientes en dos grupos, pacientes histerectomizadas y no histerectomizadas.

Que cumplían los siguientes criterios: mujeres con diagnóstico de menopausia, incluidas las ooforectomizadas por criterios médicos, sin importar límites de edad. Se excluyeron pacientes con patologías que contraindiquen la THS. A saber, accidentes tromboembólicos recientes y neoplasias dependientes de estrógenos (seno o útero), enfermedades hepáticas y dislipidemias diagnosticadas previo al THS.

Todas las pacientes se informaron dentro del complemento de recolección de datos y fueron incluidas previa autorización de cada una.

Se revisaron las historias clínicas del total de la población captada e incluida en el estudio y se dividieron en dos grupos, así:

GRUPO A:

Pacientes menopáusicas no histerectomizadas con THS combinada de estrógenos conjugados (dosis = 0.625 mg/día sin interrupción) y acetato de medroxiprogesterona (5 mg/día sin interrupción) por vía oral.

GRUPO B:

sPacientes menopáusicas histerectomizada con THS estrógenos conjugados (0.625 mg/día sin interrupción).

Previo al inicio de la terapia de suplencia se obtuvieron cifras de colesterol total, triglicéridos, HDL y LDL. Se hicieron controles a los 6 meses, 12 meses y posteriormente cada año.

Las muestras se procesaron en laboratorio clínico del Hospital Infantil mediante las pruebas bioquímicas usuales ya estandarizadas.

La evaluación médica integral se practicó previa al inicio de la THS y cada 3 meses, así como una mamografía inicial y controles periódicos de acuerdo al resultado inicial.