Presentados en el V Congreso Nacional de la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia

Evaluación de la Paciente con Hemorragia Uterina Anormal

Antonio Pellicer y José Navarro*
* Instituto Valenciano de Infertilidad (I.V.I.). Departamento de Pediatría, Obstetricia y Ginecología. Facultad de Medicina. Valencia.

1. Concepto

El término de hemorragia uterina anormal (HUA) es con frecuencia confuso y complejo. Conceptualmente abarca todos los sangrados uterinos que no siguen un patrón menstrual típico, sin especificar la etiología.

Así, hablaremos de hemorragia uterina disfuncional (HUD) como las pérdidas hemáticas de origen intrauterino que no están relacionadas con la existencia de una patología orgánica uterina o embarazo (El ACOG define la HUD como la hemorragia anormal que se origina en el endometrio y que no está relacionada con lesiones anatómicas del útero)(1).

Puede presentarse a cualquier edad, pero es más frecuente en los extremos de la vida reproductiva. La perimenopausia es un período en el que la HUD tiene una relevancia especial, ya que la presencia de un sangrado de etiología desconocida debe alertar.

En primer lugar, de la presencia de un proceso neoplásico (todos los cánceres ginecológicos pueden causar una hemorragia uterina anormal, incluso los tumores epiteliales del ovario pueden producir estrógenos)(1-bis, 2).

Por otro lado, la HUD tiene importantes implicaciones psicológicas, sociales y económicas. Ya que supone una disminución significativa de la calidad de vida y de la sensación de bienestar. Al tiempo que es difícil cuantificar el número de horas laborales y recursos sanitarios perdidos.

En la premenopausia los ciclos menstruales suelen acortarse a expensas de la fase proliferativa:

Con una elevación moderada y progresiva de los niveles de FSH y ciclos anovulatorios frecuentes. En definitiva, esta estimulación estrogénica, sin oposición hormonal, conduce al desarrollo en la perimenopausia de la HUD e hiperplasia.

La mayoría de los episodios de una HUD son debidas a la existencia de una función ovárica anormal. En torno al 80% es causada por la anovulación, y un 20% por un endometrio atrófico o disfunciones del cuerpo lúteo (bien por un funcionamiento inadecuado o por la persistencia de su función). Aunque raro, la HUD puede presentarse en un ciclo ovulatorio, como es el caso de algunas endometriosis.

El diagnóstico de una HUD se realiza por la coexistencia de una hemorragia uterina en un ciclo anovulatorio/ovulatorio en el que se descarta la existencia de una patología orgánica asociada. La frecuente variabilidad en el ciclo menstrual, a menudo, dificulta el diagnóstico de una hemorragia uterina anormal (HUA). De forma práctica, consideramos una hemorragia uterina como anormal a la hemorragia excesiva en: cantidad, duración y frecuencia para una mujer en particular(3).

2. Causas de la HUD

Existen numerosas alteraciones de origen uterino que pueden desencadenar una hemorragia uterina anormal (HUA) y que deben ser diferenciadas de la HUD (tabla 1).

Otras causas orgánicas de origen no uterino pueden provocar una hemorragia(4).

Tabla 1. Etiología de la hemorragia uterina anormal (HUA)

Hemorragia uterina disfuncional

  • Ciclos anovulatorios
  • Disfunción del cuerpo lúteo (insuficiente; persistente)
  • Endometrio atrófico• Lesiones uterinas

* Afectan cavidad :

  • Carcinoma
  • DIU
  • Endometritis
  • Sinequia
  • Pólipo
  • Mioma submucoso

* No afectan cavidad

  • Mioma
  • Adenomiosis

Complicaciones relacionadas con el embarazo temprano o puerperio:

  • Aborto (amenaza de aborto, aborto en curso, aborto incompleto, diferido, séptico)
  • Enfermedad trofoblástica
  • Embarazo ectópico
  • Pólipo placentario
  • Subinvolución del sitio placentario
  • Enfermedad inflamatoria pélvica

Modificado de Moon H. Kim. Dysfunctional uterine bleeding.
En: Larry J, Copeland: Textbook of Gynecology. Ed: Saunders
Company, 1993; 391-397.

 

2.1. Patología de origen ginecológico

En las tablas 2 y 3 se representan las alteraciones anatómicas que pueden producir una hemorragia uterina anormal (HUA).

Tabla 2. Causas de hemorragia genital no uterina

 URINARIAS:

  • Neoplasias
  • Traumatismos
  • Síndromes varicosos
  • Condilomatosis y otras infecciones
  • Inflamación

VAGINALES:

  • Neoplasias
  • Traumatismos
  • Adenosis
  • Infecciones
  • Vaginitis atrófica
  • Condilomatosis
  • Cuerpos extraños

CERVICALES :

  • Cáncer
  • Infecciones
  • Cervicitis
  • Ectropion

 

2.1.1.- Lesiones vulvares:

Aunque no es la perimenopausia la edad típica de aparición del cáncer de vulva, es conveniente descartar cualquier lesión que pueda ser origen de un sangrado.

2.1.2.- Lesiones vaginales:

Hay numerosas causas etiológicas que implican a la vagina como el origen de pérdidas hemáticas no filiadas.

2.1.3.- Lesiones cervicales:

La mayoría de la patología cervical no parece relacionarse con pérdidas hemáticas. Sin embargo, el cáncer cervical puede manifestarse como un sangrado acíclico de intensidad variable y de aparición tras un mínimo trauma (como puede ser un coito).

2.1.4.- Lesiones uterinas:

En el útero pueden encontrarse numerosas alteraciones: la cavidad endometrial puede estar alterada por la existencia de una endometritis, ocupada por un pólipo o por un mioma submucoso. La presencia de un mioma que no afecte la cavidad uterina puede ser también causa de pérdidas hemáticas. Aunque no está clara la causa final, podría atribuirse al aumento de la superficie endometrial y a la congestión venosa del endometrio(5).

La adenomiosis es una entidad de difícil diagnóstico. Sin embargo, debemos sospechar su existencia ante un útero aumentado de tamaño, en una paciente que presenta dismenorrea y menorragia.

Nos parece importante recalcar que, ante cualquier sangrado uterino, debemos descartar en primer lugar la existencia de una patología maligna. Las mujeres sometidas a una anovulación crónica presentan un alto riesgo de hiperplasia adenomatosa con atipia celular y adenocarcinoma de endometrio.

2.1.5.- Lesiones ováricas:

Los tumores ováricos productores de hormonas, el síndrome de poliquistosis ovárica y la endometriosis pueden desencadenar una HUD.

2.1.6.- Enfermedad inflamatoria pélvica:

No es una manifestación frecuente, pero cuando se asocia a endometritis, cevicitis o comprometen la función ovárica, podría presentar pérdidas hemáticas.

2.1.7.- Alteraciones del embarazo temprano y puerperio:

La mayoría de las alteraciones que se presentan al inicio de una gestación se manifiestan con pérdidas hemáticas uterinas irregulares.

En el puerperio pueden presentarse hemorragia uterina anormal (HUA) por diferentes causas como: subinvolución del sitio placentario, pólipos placentarios, etc.

Tabla 3. Causas de hemorragias urinarias y gastrointestinales

VULVARES:

  • Hematuria
  • Divertículo uretral
  • Carúnculas uretrales

GASTROINTESTINALES:  

  • Patología colorrectal
  • Hemorroides
  • Fisura anal

Modificado de Moon H. Kim. Dysfunctional uterine bleeding. En: Larry J. Copeland: Textbook of Gynecology. Ed: Saunders
Company, 1993; 391-397.

2.2. Patología sistémica

Una hemorragia uterina anormal puede ser la primera manifestación de una enfermedad sistémica. Dividiremos las alteraciones por aparatos:

2.2.1.- Alteraciones hematológicas:

La causa más frecuente de alteraciones sistémicas que se manifiestan como hemorragia uterina anormal (HUA) son las enfermedades hematológicas(3). Destacan por su frecuencia las leucemias, la enfermedad de von Willebrand o la púrpura trombocitopénica.

2.2.2.- Alteraciones hepáticas:

Un funcionamiento hepático alterado comprometerá la producción de factores de coagulación, fibrinógeno y el metabolismo de las hormonas esteroideas.

2.2.3.- Alteraciones renales:

En el fallo renal existe una disminución de la excreción de estrógenos y progesterona.

2.2.4.- Alteraciones del sistema endocrino:

Cualquier alteración en el eje hipotálamo-hipófisis-ovario puede provocar una hemorragia uterina anormal.

  • Primero, Alteraciones hipotalámicas (estrés, neoplasias, etc).
  • Segundo, Alteraciones hipofisiarias: la causa más frecuente, sobre todo, en la edad reproductiva, es la hiperprolactinemia.
  • Tercero, Alteraciones tiroideas. Tanto el hiper como el hipotiroidismo pueden provocar alteraciones menstruales.
  • Cuarto, Alteraciones suprarrenales. La enfermedad de Addison, el síndrome de Cushing, la hiperplasia adrenal congénita se han relacionado con la existencia de hemorragia uterina anormal (HUA).
  • Quinto, Alteraciones pancreáticas. Entre la que se encuentra la diabetes mellitus.
  • Sexto, La obesidad por sí misma, se ha relacionado con la presencia de HUD. Probablemente, el incremento de la conversión periférica de androstenodiona a estrógenos termine provocando una anovulación crónica.
  • Septimo, Otras alteraciones: Hay un importante número de fármacos que pueden comprometer los sistemas de coagulación.

3. Evaluación de la paciente con HUD

Es necesario conseguir una historia detallada del/los episodio/s de hemorragia. Interrogar a la paciente acerca de enfermedades familiares o personales que nos hicieran sospechar de la existencia de una discrasia sanguínea o de otra patología sistémica. El uso de fármacos (heparina, anticoagulantes orales, antiinflamatorios no esteroideos, etc.) que puedan comprometer los mecanismos de la coagulación.

El siguiente paso será establecer claramente el origen de la hemorragia mediante una minuciosa exploración física (existen numerosas enfermedades que pueden manifestarse como hemorragias uterinas) y ginecológica: exploración detenida de la vulva, ano, recto, uretra; examen con espéculo de la vagina y cérvix, que confirme que el origen de la hemorragia se encuentra en la cavidad uterina y descarte el origen uretral o anal de la hemorragia.

La exploración bimanual nos dará información sobre las características del útero y la existencia o no de patología anexial.

La HUD es un diagnóstico de exclusión:

Por lo que estamos obligados a descartar una patología orgánica que justifique la existencia de una hemorragia uterina. Es útil saber si la mujer está ovulando o no, ya que la presencia de una HUD con un ciclo ovulatorio está más relacionado con la presencia de una patología orgánica (aunque una patología orgánica puede coexistir con un ciclo anovulatorio)(3).

Algunas pacientes pueden presentar una HUD secundaria a una atrofia endometrial. Los ciclos anovulatorios son más frecuentes en los primeros años posteriores a la menarquia y en la premenopausia, y se caracterizan por ser acíclicos e imprevisibles en cuanto al comienzo, duración y cantidad del sangrado.

Una detallada historia clínica junto a la exploración disminuirá el número de diagnósticos diferenciales y permitirá un uso racional de las pruebas de laboratorio y de las técnicas de imagen.

En la actualidad, disponemos de numerosas pruebas de laboratorio y diagnósticas que facilitan el estudio de la HUD (tablas 4 y 5). En toda mujer que presente este problema iniciaremos el estudio con un hemograma y un estudio de coagulación completo. Si existe la posibilidad de embarazo determinaremos la B-HCG en sangre.

La detección de progesterona sérica será suficiente para detectar la existencia de ovulación. La sospecha de una endocrinopatía se confirmará con diferentes pruebas (estudio de la función tiroidea, suprarrenal, etc). La coincidencia de una HUD con alteraciones hepáticas, renales, etc, obliga a la petición de pruebas específicas.

Tabla 4. Pruebas de laboratorio aconsejadas en el estudio de la HUD

• Estudio de coagulación; hemograma completo (fórmula y recuento)
• Detección de Beta-HCG en suero• Determinación de FSH, LH y Prolactina en suero
• Determinación de los andrógenos en suero
• Determinación de progesterona en suero
• Estudio de la función tiroidea
• Estudio de la función hepática
• Estudio del metabolismo del hierro (Transferrina, ferritina)

Tabla 5. Prueba diagnóstica aconsejada en el estudio de la HUD

• Biopsia endometrial

Una citología cérvico-vaginal debe realizarse rutinariamente en el estudio de la mujer con una HUD.

La biopsia endometrial por aspiración tiene gran interés en el estudio del endometrio, pero su uso, como técnica exclusiva, sin el concurso de técnicas de imagen, tiene el riesgo potencial de no diagnosticar lesiones focales como los pólipos, miomas submucosos o hiperplasias focales(6-7).

La práctica de un legrado diagnóstico/terapéutico puede ser necesario en el diagnóstico diferencial, sin embargo, en la actualidad su valor predictivo, frente a otras técnicas diagnósticas, como la histeroscopia, está en discusión(8).

Las técnicas de imagen (tabla 6) son de una inestimable ayuda en el diagnóstico de la HUD:

Tabla 6. Técnicas de imagen aconsejadas en el estudio de la HUD 

  • Ecografía pélvica abdominal/vaginal
  • Sonohisterografía (con infusión salina)
  • Histerosalpingografía
  • Histeroscopia
  • Tomografía Axial Computarizada
  • Resonancia Nuclear Magnética
  • La ecografía endovaginal

Es el método diagnóstico de elección en el estudio inicial de la HUD: inocuo, barato, extremadamente bien tolerado, precisa un mínimo entrenamiento y tiene una alta sensibilidad en el diagnóstico de las anormalidades uterinas.

Es un método muy eficaz en la evaluación de las hemorragias durante la postmenopausia. Pero su uso podría ser más restringido en las hemorragias uterinas durante la premenopausia(9). En la actualidad, la combinación de la ecografía endovaginal con la infusión intrauterina de suero salino (sonohisterografía). Permite el estudio de la cavidad uterina de forma fácil, rápida y barata. Con una magnífica tolerancia por la paciente y sin prácticamente complicaciones(10-11).

  • La histeroscopia

Permite una visualización directa de la cavidad uterina, lo que proporciona un método más eficiente en la toma de biopsia que la biopsia ciega convencional o la dilatación y legrado. Parece ser necesaria en la mujer premenopáusica con un grosor endometrial mayor de 5 mm o postmenopáusica con un grosor endometrial de 4 mm o mayor, y en aquellas en las que se sospeche la presencia de pólipos o miomas(12).

  • La Resonancia Magnética Nuclear con sonda endocavitaria:

Proporciona un método muy eficaz para el diagnóstico de la patología orgánica uterina. Parece ser especialmente rentable en el diagnóstico de la adenomiosis.

  • La histerosalpingografía:

Es un método bien conocido para el estudio de la patología uterina. Sin embargo, no está exento de efectos indeseables y su valor como método diagnóstico es, en la actualidad, controvertido.

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Bibliografía

  • 1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Dysfuntional uterine bleeding. ACOG technical bulletin No. 134. Washington, DC: 1989.
    1 (bis). Arrabal Velázquez J, Ortega Ruiz Ml. Diagnóstico de la hemorragia uterina disfuncional. En: Hemorragia Uterina disfuncional. Ed: R. Comino Delgado. Impreso por: Prodisa S.A., 1993; 239-249.
  • 2. Donald P Swartz y William J. Butler. Hemorragia uterina normal y anormal. En: Te Linde: Ginecología quirúrgica. Ed: Thomson/ Rock. Panamericana, 1993; 279-297.
  • 3. Mean H. Kim. Dysfunctional uterine bleeding. En: Textbook of Gynecology. De: Larry J. Copeland. Saunders Company 1993; 391-397.
  • 4. Benjamin F, Seltzer VL. Excessive menstrual bleeding, menorrhagia, and dysfunctional uterine bleeding. En: Rosenwaks Z, Benjamin F, Stone ML, eds. Principles and practice: Gynecology. New York: Macmillan, 1987; 67.
  • 5. Farrer-Brown G, Beilby JOW, Tarbit MH. Vascular patterns in myomatous uteri. J Obstet Gynecol Br Comm, 1971; 38: 743.
  • 6. Golstein SR, Zeltser Y, Horan CK, Snyder JR, Schwartz LB. Ultrasonography-based triague for perimenopausal patients with abnormal uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 1997; 177(1): 102-108.
  • 7. Dubinsky TJ, Parvey HR, Maklad N. The role of transvaginal sonography and endometrial biopsy in the evaluation of peri and postmenopausal bleeding. AJR Am J Roentgenol Jul; 169(1): 145-149.
  • 8. Emanuel MH, Wamsteker K, Lammers FB. Is dilatation and curettage obsolete for diagnosing intrauterine disorders in premenopausal patients with persistent abnormal uterine bleeding? Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76(1): 65-68.

Referencias

  • 9. Dijkhuizen FP, Brolmann HA, Potters AE, Bongers MY, Heinz AP. The accuracy of transvaginal ultrasonography in the diagnosis of endometrial abnormalities. Obstet Gynecol 1996; 87(3): 345-349.
  • 10. Goldstein SR, Schwartz LB. Evaluation of abnormal vaginal bleeding in perimenopausal women, with endovaginal ultrasound and saline infusion sonohysterography. Ann N Y Acad Sci, 1997; 828: 208-212.
  • 11. Bronz L, Suter T, Rusca T. The value of transvaginal sonography with and without saline instillation in the diagnosis of uterine pathology in pre and postmenopausal women with abnormal bleeding or suspect sonographic findings. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 9(1): 53-58.
  • 12. Mortakis AE, Mavrelos K. Transvaginal ultrasonography and hysteroscopy in the diagnosis of endometrial abnormalities. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997; 4(4): 449-452.

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