Manejo de la Perimenopausia

Las opciones de tratamiento para las alteraciones del ciclo menstrual en la mujer perimenopáusica dependen del conocimiento de la eventual patología subyacente. Cuando no se encuentra ninguna causa orgánica que explique la hemorragia, el manejo de la misma puede ser dividido entre expectante, médico y quirúrgico.

Manejo expectante:

Se recomienda en mujeres con examen pélvico normal y que presenten alteraciones anormales (ciclos menores de 21 días, sangrados abundantes en cantidad o mayores a 8 días de duración) o pacientes sin sintomatología neurovegetativa severa que comprometa o disminuya la calidad de vida y que no tengan factores de riesgo para enfermedad cardiovascular u osteoporosis.

Para este grupo la evidencia epidemiológica indica que existen ciertas medidas no farmacológicas que pueden tener un efecto favorable sobre la calidad de vida. Tales como la dieta rica en calcio (1 a 1.5 g/día) y baja en grasas saturadas, el ejercicio regular de bajo impacto y la abolición del tabaquismo con limitación en el consumo del alcohol. Esta recomendación debería extenderse a la población general de mujeres. Este grupo se dejará en observación hasta que espontáneamente alcance la menopausia.

No existe evidencia epidemiológica que respalde el uso rutinario en todas estas mujeres de terapia hormonal de suplencia o suplemento de calcio más vitamina D.

Manejo médico:

A continuación se enumeran los grupos de pacientes que pueden ser candidatas manejo médico hormonal o no hormonal.

• Pacientes sin patología ginecológica evidente.
•  Alteraciones del ciclo menstrual con deseo de regularización por parte de la mujer.
• Alteraciones del ciclo menstrual y riesgo de embarazo.
• Sintomatología neurovegetativa severa que interfiera con la calidad de vida, al patrón del sueño o las actividades cotidianas.
• Alteraciones del ciclo que signifiquen hemorragia uterina anormal. (Ver 3.1).

Subgrupo I (Sangrados Disfuncionales sin Temor a un Embarazo no Deseado):

Diversos estudios han demostrado que las alteraciones del ciclo en esta etapa de la vida se deben a un estro persistente. Sin oposición de progesterona como consecuencia de ciclos anovulatorios frecuentes, que se traducen en endometrios proliferativos que descaman irregularmente.

Basados en esta evidencia se puede dar manejo farmacológico con progestágenos en las segunda mitad del ciclo durante 12 a 14 días, a un régimen de 10 mg diarios de acetato de medroxiprogesterona, a partir del día 14 del ciclo. Esta terapia se extenderá hasta la desaparición del sangrado menstrual que sugiera la presentación de la menopausia.

En la paciente con persistencia de irregularidades en el sangrado, a pesar del manejo con progestágenos en la segunda mitad del ciclo, se recomendará manejo con terapia hormonal combinada o secuencial, iniciando el día 5 del ciclo y durante 21 días con reinicio al 7o. día de la toma de la última gragea. Las posibles combinaciones disponibles en Colombia, siendo las más recomendables:

– Estrógenos conjugados equinos 1.25 mg, durante 21 días a partir del 5o. Día del ciclo, más 10 mg de acetato de medroxiprogesterona a partir del día 12 de haber iniciado el estrógeno y durante diez días.
– Valerato de estradiol 2 mg durante 21 días y los últimos diez días norgestrel 0.5 mg.
– Valerato de estradiol 2 mg durante 21 días y los últimos diez días acetato de ciproterona, 1 mg.

Las pacientes que no presenten regularización de los ciclos deben ser estudiadas para descartar patología uterina o nexial con ecografía pélvica transvaginal idealmente.

Las recomendaciones no farmacológicas de este grupo son iguales a las del grupo de manejo expectante.

Subgrupo II (Sangrado Disfuncional con Temor de Embarazo no Deseado):

Con la actual disponibilidad de píldoras de dosis bajas, puede ser una opción su uso en mujeres perimenopáusicas no fumadoras, que no tengan factores de riesgo o contraindicación para su uso y en quienes existe el temor de un embarazo no deseado.

Al igual que en subgrupo anterior, las pacientes que no presenten ciclos regulares con esta terapia, se les deberá descartar patología endometrial, uterina o anexial.

Nivel de evidencia III y IV

(Lea También: Manejo Farmacológico de la Menopausia)

Subgrupo III (Manejo no Hormonal)

La paciente con ciclos regulares y sintomatología vasomotora severa, se beneficiará de manejo no hormonal basado en medicamentos de acción a nivel del sistema adrenérgico (clonidina, alfa metil dopa) o del sistema dopaminérgico (sulpiride, veralipride, metoclopramida y domperodina). Si persiste la sintomatología se recurrirá a manejo con terapia hormonal similar al grupo anterior; para pacientes que tengan alguna contraindicación absoluta de terapia hormonal o se nieguen a su uso.

Por otra parte, a la paciente premenopáusica con ciclos irregulares y sintomatología neurovegetativa se le deberá practicar biopsia de endometrio si tiene factores de riesgo para hiperplasia endometrial tales como obesidad o diabetes mellitus. Iniciándose el manejo médico de acuerdo con el resultado de anatomía patológica.

La paciente con ciclos irregulares y síntomas neurovegetativos severos que interfieran con la calidad de vida, el patrón de sueño o las actividades cotidianas, ameritan tratamiento hormonal combinado con estrógeno y progestágeno en forma cíclica. Si la paciente tiene un factor de riesgo para hiperplasia endometrial (obesidad, diabetes mellitus) deberá contar con biopsia de endometrio previa a la terapia.

Las pacientes con ciclos menores a 21 días y con sangrados superiores a los 8 días de duración deberán contar con biopsia de endometrio antes de iniciar cualquier manejo médico. Como primera opción se podrá dar progestágenos durante la segunda mitad del ciclo (día 14 al 25 del ciclo).

Nivel de evidencia III y IV.

Manejo quirúrgico:

Pacientes con hiperplasia endometrial compleja atípica o adenocarcinoma de endometrio que se haya diagnosticado en el estudio endometrial o paciente con otra patología ginecológica uterina y ovárica que amerite cirugía mayor. Se practicará histerectomía abdominal más salpingooforectomía bilateral si el caso lo justifica y posteriormente se dará la THS.

Nivel de evidencia III y IV.