Mujeres en la Perimenopausia y la Anticoncepción

J. Urdinola*
* MD. Asociación Médica de los Andes. Profesor Universidad El Bosque. Director Unidad de Climaterio y Menopausia del Hospital Simón Bolívar. Avenida 9 No. 117-20. Consultorio 326. Santafé de Bogotá, D. C. , Fax: 91-2150265.

Hasta que no se presente la menopausia como tal, la mujer no puede considerar que su vida reproductiva ha llegado a su fin.

La Tasa Específica de Fecundidad x 1000 mujeres entre los 40 – 44 años (11% de todas las mujeres) es de 24 y entre los 45-49 años de 2 (8.7% de todas las mujeres)1.

La probabilidad para que una mujer se embarace sigue siendo alta, a los 40 años puede ser de 50 – 60% (10% riesgo anual)2.

Anticonceptivos antes de la Menopausia

La anticoncepción en las mujeres durante los 15 años previos a la menopausia debe tener en cuenta:

1. Que el embarazo en este período tiene riesgos especiales como mayor mortalidad materna y anomalías fetales, tasas más altas de aborto y mortalidad perinatal, así como ciertas implicaciones sociales y psicológicas.

2. Que el uso de anticonceptivos después de los 35 años tiene riesgos y beneficios especiales, siendo muy importante el balance entre estos dos aspectos para la mejor selección dentro de las opciones anticonceptivas disponibles.

3. Que la mujer presenta antes de la menopausia síntomas y problemas especiales en salud, los cuales con algunos métodos pueden ser atendidos simultáneamente con la anticoncepción.

Opciones Anticonceptivas para mujeres Premenopáusicas

Existen diferentes opciones anticonceptivas para este grupo de edad, como la Esterilización quirúrgica voluntaria, que para el caso de la mujer en este grupo etáreo en Colombia es superior al 40%1.

Los Métodos de Barrera como los espermicidas pueden ayudar en los casos de sequedad vaginal, y como la fecundidad decrece con la edad, su baja efectividad llega a ser adecuada. El uso del condón puede representar alguna dificultad en los hombres con problemas de potencia y en aquellos sin experiencia previa con este método, pero protege de las enfermedades de transmisión sexual en esta época del SIDA.

Los Métodos Naturales son menos seguros debido a la irregularidad de las menstruaciones, a la anovulación y a la escasez del moco, pero mujeres con experiencia podrían usarlos con una asesoría adecuada3.

El DIU (Dispositivo Intrauterino) – especialmente el de cobre- se adapta a las necesidades de la mujer por su alta eficacia frente a la fecundidad reducida por la edad, aunque la desventaja es la hemorragia uterina. El que contiene LNG (Levonorgestrel) no se encuentra en el país, aunque su ventaja podría ser la de evitar la HUA (hemorragia uterina anormal)4.

De los Anticonceptivos inyectables combinados sólo está disponible en Colombia el que contiene 50 mg de NET (Noretindrona) y 5 mg de Valerato de Estradiol. No hay datos aún acerca de su uso en este grupo de edad, pero se acostumbra extrapolar la información acerca de su seguridad de la píldora combinada de microdosis.

Anticonceptivos Orales en Premenopausia

Los Gestágenos Anticonceptivos se utilizan en mujeres con riesgo aumentado para complicaciones cardiovasculares si usan los Anticonceptivos Orales (AO) Combinados, e incluyen la minipíldora, las inyecciones de depósito y los implantes como el Norplantâ .

Además de la ausencia de efectos estrogénicos, las dosis administradas o liberadas de esteroide son menores que en los AO combinados. Pueden aliviar síntomas climatéricos como las oleadas de calor, pero en algunas mujeres predispuestas pueden acentuar la tendencia a la depresión.

La eficacia de la Minipíldora es similar en las mujeres maduras y en las jóvenes, aunque algo menor que la de los Ao combinados. Su desventaja es la alta tasa de manchado irregular así como la de hemorragia por escape.

La eficacia del Gestágeno inyectable es muy alta, pero frecuentemente se presenta la irregularidad menstrual, amenorrea o hemorragia irregular, que requerirán de más esfuerzos de diagnóstico para aclarar la situación y de consejería para disipar las preocupaciones.

El Norplantâ , implante con LNG tiene una eficacia comparable con la Esterilización Quirúrgica Voluntaria y su efecto a largo plazo por 5 años, pero puede presentarse irregularidad menstrual que preocupa hasta tanto se haga un diagnóstico. Al no causar hipoestrogenismo, no aumentan por lo tanto el riesgo de osteoporosis.

Riesgos de los Anticonceptivos Orales

A mediados de los años 70 se limitó el uso de los AO combinados a mujeres menores de 35 años. Debido a estudios epidemiológicos que mostraron a los AO combinados como factores causales de enfermedades tromboembólicas e infarto del miocardio.

Esta afirmación perdió relevancia con el tiempo, ya que las dosis de estrógeno fueron disminuidas a la de microdosis, las de los gestágenos también fueron reducidas, así como la aparición de nuevos compuestos en este grupo que ya se encuentran en el mercado, ya que en esta época no se consideraba el hecho de fumar cigarrillo como factor de riesgo5-6.

Los trabajos epidemiológicos recientes confirman el conocido aumento de las complicaciones tromboembólicas con la edad, pero con una incidencia muy baja y con un riesgo atribuible a los AO combinados muy pequeño7.

Los AO combinados alivian síntomas climatéricos como las oleadas de calor y los sudores nocturnos, mejoran la vida sexual al evitar sequedad vaginal y previenen la hemorragia uterina disfuncional, así como previenen el cáncer endometrial y ovárico.

Se pueden administrar a la mujer premenopáusica que no fume, sin riesgo familiar o enfermedad cardiovascular o hipertensión arterial presente, sin Diabetes mellitus ni dislipidemia, sin venas varicosas marcadas ni antecedente de trombosis venosa.

Los preparados recomendados son aquellos con 20 a 35 ug de estrógeno, así la hemorragia uterina por escape o en forma de manchado sea más frecuente, y con la menor dosis posible de destágeno. (Ver también: Los Riesgos Cardiovasculares de la Anticoncepción Oral)

Beneficios de los Anticonceptivos Orales

Frente a los beneficios de los AO combinados de evitar un embarazo no deseado, así como para el manejo de síntomas climatéricos. Los mínimos riesgos que se corren hoy con su uso juicioso, no existe razón que justifique la barrera médica de no prescribirlos en la mujer premenopáusica o por encima de los 35 años de edad.

Para de esta manera ponerle fin a la paradoja de proscribir los AO combinados en la mujer perimenopáusica pero formulando la THS (terapia hormonal de sustitución) en la postmenopáusica.

Bibliografía

• 1. Profamilia. Encuesta nacional de prevalencia, demografía y salud. DHS 1995.
• 2. Gray RH. Biological and social interactions in determination of late fertility. J Biosc Sci 1979; Suppl. 6: 97-115.
• 3. Flynn AM, Symptothermal and hormonal markers of potential fertility in climateric women. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 1987-1989.
• 4. Kozuh-Novak M, Andolsek L. IUD use after 40 years of age. Adv Contracept 1988; 4: 85-94.
• 5. Urdinola J. Anticoncepción hormonal en la perimenopausia. En Resúmenes del 1er. Curso de Actualización en Planificación Familiar. Editor J. Urdinola. Escuela Colombiana de Medicina y Hospital Simón Bolívar. Santafé de Bogotá, agosto de 1996.
• 6. Wiseman RA, MacRae KD. Oral contraceptives and the decline in mortality from circulatory disease. Fertil Steril 1981; 35: 277.
• 7. WHO Collaborative Study of Cardiovascula Disease and Steroid Hormone Contraception. Venous thromboembolic disease and combined oral contraceptives: results of an international multicentre case-control study. Lancet 1996; 346: 1575-1582.