El Ejercicio como Medida Profilactica en la Prevencion de Enfermedad Cardiovascular en la Mujer Menopausica

Edgar Cortés Reyes
Instructor Asociado, Unidad de la Fisiocinética Humana
Departamento de Terapias, Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia

Resumen:

Nunca antes como ahora, se le ha dado importancia a incluir la actividad física regular como una medida profiláctica en la prevención primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular en la mujer postmenopáusica.

Esto se debe a la certeza, aún no confirmada del todo de cómo una serie de actividades físicas aeróbicas (caminar, trote suave, bicicleta, etc.) organizadas, progresivas y supervisadas, puedan ser útiles para reducir los niveles de presión arterial en la mujer climatérica.

Se trata de conseguir condicionamiento físico, entendido aquí no solamente en el ámbito cadiorespiratorio, sino también en lo relativo a preparar y hacer más eficaz a la fibra muscular actuante, para cumplir con sus funciones contráctiles, que explican de alguna manera, el papel vasoconstrictor del ejercicio físico aeróbico en la prevención de enfermedad cardiovascular.

Unicamente el diseño de estudios experimentales controlados, permitirá avanzar en el conocimiento de los efectos positivos que pueda producir el ejercicio físico. Aún más importante es seguir estudiando cuál pueda ser el efecto del ejercicio para mejorar el perfil lipídico de la mujer climatérica.

Summary:

Today, more than ever before, has it been important to include regular physical activity as a prophylactic means to primary and secondary prevention of cardiovascular disease in menopausal women.

First and foremost, this is due to the certainty, nor yet fully confirmed, of how a sequence of organized, progressive, and monitored aerobic physical activities (walking, soft jogging, cycling, etc) can be useful in reducing the levels of arterial pressure in climateric women.

It is a question of attaining physical conditioning, here implying not only the cardiorespiratory field, but what concerns with preparing and making the acting muscle fiber more efficient when carrying out its cantractile functions, wich in some way, explain the vasoconstrictor role of aerobic physical exercise in preventing cardiovascular disease.

Only the design of controlled experimental studies, will allow to improve our knowledge on the positive effects that physical exercise can yield. It is even important to keep studying wich the effects of exercise could be in improving the lipidic profile in climateric women.

Introducción:

Quizá durante la etapa postmenopáusica, para la mujer existen dos grandes problemas desde el punto de vista de la morbilidad a saber: los relacionados con afección del sistema cardiovascular y las alteraciones óseas, secundarias a osteoporosis. Se revisa aquí el factor de riesgo cardiovascular.

La incidencia de enfermedad cardiovascular se incrementa rápidamente después de la menopausia. Se cree que la explicación esté relacionada con cambios en las lipoproteínas: aumento en las LDL y colesterol plasmático total y reducción en las HDL1,2. El déficit estrogénico ocasiona cambios en al correlación endocrina de metabolismo lipoprotéico, en lo que se constituye un factor de riesgo significativo en la génesis de enfermedad ateromatosa e hipertensión arterial (HTA).

No obstante, las altas concentraciones de colesterol total y LDL pueden ser modificables dependiendo de la edad, la ingestión de grasas saturadas, el grado y tipo de actividad física y el nivel de grasa corporal3,4. Además, se ha demostrado que las concentraciones de HDL son altas en sujetos con actividad física intensa.

Antes de alcanzar la menopausia, la mujer tiene cierta “protección”:

En su sistema circulatorio dada por la presencia de estrógenos endógenos, lo que la hace relativamente inmune a sufrir de enfermedad cardiovascular y en consecuencia, la disminución o desaparición de estrógenos, la hace más sensible: Antes de los 50 años, la relación para infarto agudo del miocardio es de 6 hombres por una mujer; entre los 55 y 64 años es de 3.71:1 y a partir de los 65 años se reduce a 2.5:1.

Llegando la menopausia, la protección dada por los estrógenos, vía HDL, disminuye y este hecho constituye un factor de riesgo para cardiopatía isquémica y HTA, por alteración entre otros, del sistema renina-angiotensina-aldosterona5.

Para intentar dar solución a esta seria problemática, se ha planteado, de tiempo atrás, propuestas desde el punto de vista farmacológico con el uso de la terapia de reemplazo hormonal y se menciona tímidamente la importancia de la nutrición y del ejercicio físico.

Efecto de la terapia estrogénica en lípidos y lipoproteínas

El efecto de la terapia estrogénica en lípidos y lipoproteínas ha sido extensamente revisado6,7: Los estrógenos orales han demostrado reducir LDL y colesterol total e incrementar HDL, cambios que han sido usados para explicar, en parte, la reducción observada en la morbimortalidad por enfermedad cardiovascular8.

En Colombia, según la Estadística de Salud de las Américas, 1992, por cada mil habitantes mayores de 45 años, se pasó de una tasa de mortalidad por causa cardíaca de 3867,8 entre 1970 y 1974, a 3248,4 entre los años 85 y 89.

La combinación estrógenos-ejercicio no sobrepasa el efecto del estrógeno sólo, o del ejercicio sólo, sobre el condicionamiento cardiorespiratorio o en los índices de lípidos y lipoproteínas, aunque sí se ha demostrado buena sinergia entre el ejercicio y estrógenos, respecto del contenido mineral óseo.

No es objeto de la presente revisión mencionar el papel de una dieta adecuada, aunque de suyo se sabe cuán importante es.

Prevención de enfermedad cardiovascular en la mujer postmenopáusica

Respecto del ejercicio físico no hay la suficiente claridad acerca de cuál es el óptimo y menos aún de los posibles efectos benéficos que pueda producir. Antes por el contrario, aparecen opciones no del todo justificadas desde el punto de vista teórico, pero sí de amplia aceptación en el mercado (gimnasia pasiva, por ejemplo). Esto hace imperativo revisar conceptualmente la función del ejercicio en la prevención de enfermedad cardiovascular en la mujer postmenopáusica.

Función cardiovascular y ejercicio físico:

La actividad muscular puede proteger directamente el sistema cardiovascular a través de mecanismos neurales y homeostáticos o por incremento en la vascularidad del miocardio. Además el ejercicio puede tener efectos benéficos sobre los factores de riesgo para enfermedad coronaria como sobre los lípidos y la presión arterial.

De tiempo atrás, se han reportado asociaciones entre los niveles de los lípidos y la actividad física: incremento en las HDL y modesta reducción en los niveles de colesterol total y las LDL8,9. No es claro si los cambios en las concentraciones de los lípidos son atribuibles directa y exclusivamente al ejercicio físico.

Es conocido que sujetos activos tienen menores concentraciones de colesterol y triglicéridos que aquellos quienes tienen una vida u ocupación sedentaria, por estas diferencias no son evidentes cuando son controlados otros factores conocidos que afectan los lípidos. De estos resultan conflictos en los estudios experimentales y clínicos, pues no se sabe con certeza si los cambios en la dieta y el control del peso, pueden explicar las variaciones en las concentraciones lipídicas.

Sin embargo, hay una serie de datos que sugieren que el ejercicio puede favorecer cambios en el perfil lipoprotéico. Algunos estudios han demostrado asociación entre ejercicio e incremento de HDL y modesta reducción en los niveles de LDL y colesterol total10.

El ejercicio de alta intensidad no es útil para la mayoría de las mujeres de edad. La mayoría de investigadores refieren que éste puede provocar más disconfort y alteraciones musculoesqueléticas; es obvio que ejercicio intenso no significa necesariamente salud.

La actividad física regular aumenta la capacidad para el ejercicio y juega papel importante en la prevención primaria y secundaria de las enfermedades cardiovasculares.

Cuando éstas se instauren:

Se afecta la capacidad máxima para el ejercicio y sus síntomas son evidentes en actividad mucho antes de que aparezcan en reposo.

McNaughton, 198711, ha demostrado la progresiva disminución, estadísticamente significativa, en las concentraciones de los triglicéridos, luego de 2 meses de ejercicio; al final del experimento (4 meses), el nivel de colesterol fue significativamente más bajo que en el grupo control. No se sabe si los cambios en tales concentraciones sean debidos únicamente al ejercicio, o también a cambios en el estilo de vida de los individuos.

Respuesta circulatoria al ejercicio dinámico

La respuesta circulatoria al ejercicio dinámico está mediada por factores nerviosos -Vía simpática-, hormonales y químicos y podría determinarse mediante tres evidencias12 Astrand, 1992:

1. Mayor requerimiento de O2 para los músculos que se contraen.
2. Disminución de la resistencia neta ejercida por los vasos sanguíneos de la musculatura funcionante, dado que el consumo de O2 (VO2) es directamente proporcional, tanto al gasto cardíaco como a la frecuencia cardíaca. Con el ejercicio se han observado incrementos de 75 veces el VO2 al pasar de 0,16 a 12 mm 02/100 gm de músculo/minuto.
3. Una vez incrementado el flujo sanguíneo, el metabolismo muscular de ATP se atribuye a la captación de O2 . Tal incremento del flujo sanguíneo depende del tipo, intensidad y duración del ejercicio, así como de la cantidad de musculatura relativa que interviene.

Esto lleva a concluir que es el ejercicio aerobico, entendido como auqella actividad repetitiva, realizada contra una carga constante y en la cual intervienen la contracción rítmica de los grupos musculares, flexores y extensores, abastecida por la fosfolicación oxidativa, el ideal para alcanzar efectos hipotensores.

Como se mencionaba previamente, además del tipo de ejercicio, se deben considerar la intensidad se aconseja que ésta sea progresiva e iniciar siempre con una frecuencia cardíaca máxima (FMC) del 50 al 60%, valor que es calculado así: FMC=(220-Edad) X 50%.

Cambios pronósticos a nivel de la fibra muscular

Se pretende que el ejercicio vaya provocando en el individuo un aconcidionamiento físico, que le permita adecuarse a las demandas exigidas. Es de esperar tal condicionamiento en el individuo, según describe McArdle13, ya que como respuesta al ejercicio dinámico habitual pueden observarse los siguientes cambios pronósticos a nivel de la fibra muscular utilizada:

1. Incremento en el número y tamaño de las mitocondrias.
2. Mayor capacidad para generar ATP aeróbicamente mediante la fosforilación oxidativa.
3. Aumento en la capacidad del músculo para movilizar y oxidar grasas y carbohidratos.
4. Adaptaciones metabólicas en los diferentes tipos de fibras musculares.
5. Incremento de la irrigación sanguínea muscular hasta de 15 veces en relación con el reposo.

Es así como se explica que el ejercicio aeróbico pueda tener efectos hipotensores por decremento en la resistencia periférica total. El lograr este efecto hipotensor es posible en tan solo dos a tres meses de actividad física regular, realizada tres veces por semana, de 45 a 60 minutos por sesión de trabajo. Sin embargo, si la actividad física es descontinuada, es posible que se vuelva a los valores de presión arterial pre-ejercicio.

También ha de tenerse en cuenta que la progresión del ejercicio debe hacerse no sólo durante el período de trabajo, iniciando primero, con una serie de actividades de calistenia, que preparen los diferentes grupos musculares no sólo para que cumplan con el propósito preestablecido, sino también para prevenir el daño o lesión por sobreuso o uso inadecuado no sólo del componente muscular, sino de todo el sistema musculoesquelético involucrado.

No debe olvidarse

1. En ningún momento el papel que tiene la adecuada respiración para impedir, sobretodo al comienzo, dolor y fatiga.
2. La segunda parte de cada sesión de trabajo llamada parte principal, está constituida por el ejercicio aerobio, de las características previamente descritas.
3. Y Finalmente, se incluyen estiramientos y actividades de relajación que lleven al individuo a terminar su sesión de trabajo con la misma frecuencia cardíaca inicial.

Este programa debe ser vigilado por el personal experimentado y con conocimiento exacto de la práctica. Debe ser precedido por lo menos de un examen médico completo, de una prueba de esfuerzos que ubique el nivel de tolerancia pre-ejercicio de cada participante, de un perfil lipídico y de valoraciones fisioterapéuticas de fuerza muscular y elasticidad.

Este examen no solamente permitirá conocer el estado inicial de los participantes en el programa de ejercicio físico, sino que además brindará la oportunidad de hacer un seguimiento a fin de establecer estrategias que permitan conseguir logros cada vez más importantes.

Conclusión:

El ejercicio aeróbico moderado y como ejemplo el de la caminata, el trote suave, la bicicleta (estática o no) y la danza, se constituyen en una opción útil en la prevención de afección cardiovascular en la mujer durante su etapa postmenopáusica.

Si a esta medida profiláctica, se suman acciones de tipo nutricional y medicamentosa, cuando éstas sean necesarias, se estará dando mejor calidad de vida a este grupo poblacional cada vez más importante y representativo en el concierto de la estructura poblacional de las naciones en los linderos del siglo XXI.

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