Gustavo Gómez Tabarez
Ginecólogo endocrinólogo. Profesor titular Universidad del Valle
Menopausia es la ausencia de menstruación debida a la caída abrupta de estrógenos, secundaria a la progresiva y total desaparición de los folículos en el ovario.
La disminución de estrógenos se manifiesta en diferentes y múltiples sistemas en la mujer. El sistema en el que más manifestaciones subjetivas se presentan es el vascular con la aparición de síntomas vasomotores consistentes en la presencia de fogajes y signos de enrojecimiento en cara, cuello y sudoración.
El hipoestrogenismo también afecta los sistemas cardiovascular y óseo cuyos efectos son lo que más han estimulado el estudio del problema. Por su incidencia en la morbimortalidad de la mujer menopáusica y en los altos costos que genera.
A nivel de la piel los niveles bajos de estrógenos:
Tienen efecto en la pérdida de elasticidad, con tendencia a la aparición de arrugas y sequedad. La irritación de las mucosas vesical y vaginal producen síntomas urinarios como nicturia, polaquiuria y dispareunia. La disminución de la libido, la dispareunia y el insomnio, a su vez, son causa de trastornos psicológicos y de comportamiento, como depresión, angustia, irritabilidad, y pérdida de la autoestima, que no son causados de manera directa por la deficiencia estrogénica.
Aunque no está del todo definido cual es la causa última de la producción de los fogajes, lo que sí está claro es que los estrógenos participan de una manera determinada. También son una terapia de comprobada eficacia.
La participación final de neurotransmisores del tipo adrenalina y noradrenalina a nivel central en el centro térmico en la región supraóptica y periférica en el endotelio vascular, explica el por qué un fármaco que module a nivel central la producción de estos compuestos sea útil para mejorar los síntomas (v. gr. Veralipride, clonidina, naloxona).
La principal causa de esta consulta en la clínica de menopausia del Hospital Universitario del Valle son los fogajes y la sudoración, siendo el orden del 42% del total.
En la literatura mundial se informa que el 65% a 70% de las pacientes cuando entran en la menopausia presentan fogajes. Pero sólo 15% presenta síntomas severos que obligan a consultar por esa exclusiva razón, lo que refuerza la importancia de que el médico esté bien informado y eduque a la paciente con relación a los signos y consecuencias que ella no puede detectar.
Los estrógenos tienen efecto sobre los lípidos independientemente: del tipo de compuesto y de la vía de administración.
Por lo tanto la deficiencia estrógenica tiene una importante incidencia sobre los niveles plasmáticos de los lípidos y consecuentemente una estrecha relación con la enfermedad ateromatosa vascular.
Los estrógenos aumentan los lípidos de alta densidad o protectores 9(HDL), y especialmente la variedad HDL2, por acción de una lipasa hepática y conversión a partir de lípidos precursores. también inducen aumento de triglicéridos. Contrariamente, disminuyen los lípidos de baja densidad (LDL) y la apoproteína B y la lipoproteína (a). Los efectos anteriores sobre los lípidos circulantes se manifiestan como un efecto protector sobre la incidencia de enfermedad cardiovascular (ECV) incluyendo el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular (ACV).
El tipo de compuesto y la vía de administración se refleja en la intensidad de los efectos en el perfil lipídico. Los compuestos orales tipo estrógenos conjugados tienen una mayor intensidad los derivados androgénicos, reservan la acción de los estrógenos sobre los lípidos. Sin embargo, su incidencia en el cambio de la morbomortalidad por ECV es de baja magnitud.
Además los estrógenos tienen, independientemente de su acción sobre los lípidos efecto sobre el endotelio vascular. La liberación de óxido nítrico, una de las sustancias relajantes vasculares más potentes, es estimulada por la hormona. A través de este mecanismo se postula la benéfica incidencia sobre la presión arterial y las arterias coronarias, al incrementar el flujo sanguíneo a nivel cardíaco muscular. También actúa a nivel cerebral donde hay receptores para estrógenos además de los existentes en la piel, hígado y hueso.
Efecto de los estrógenos
El efecto de los estrógenos en el hueso y en la incidencia de osteoporosis y fracturas, se ha puesto de manifiesto por algunas consideraciones epidemiológicas.
En los Estados Unidos, de 40 millones de mujeres mayores de 50 años de edad, 20 millones sufren osteoporosis y 1,3 millones presenta fracturas, 500 mil de vértebras y 250 mil de cadera. La mortalidad de ésta última es de 10-15 por ciento. El 15% de las mujeres blancas sufrirán fracturas (cadera, muñeca), y el 50% requerirán incapacidad, generando un costo cercano a los seis millones de dólares.
Estudios de varios autores han demostrado que el contenido de mineral óseo disminuye con el avance de la edad y está relacionado con la disminución de los niveles de estrógeno por debajo de los 160 mg/mL. No se conoce la magnitud exacta, pero el tiempo de menopausia incide en la pérdida ósea, por falta de estrógeno, más que por el avance mismo de la edad.
El momento de iniciación de la terapia de reemplazo estrógenico (TRE) con relación al momento de la instauración de la menopausia es importante. Entre más cerca del evento se inicie la terapia, más prevención de la pérdida ósea. Hasta los cinco años después del inicio de la menopausia se logra recuperar hasta el 50% del material perdido. Después se mantiene el nivel de masa ósea existente, pero hay recuperación de la pérdida.
El efecto de los estrógenos sobre el aspecto psicológico
El efecto de los estrógenos sobre el aspecto psicológico de la paciente menopáusica se muestra favorable cuando se mejora la libido y la dispareunia. También cuando se alivian síntomas como nicturia y los fogajes y por lo tanto el insomnio. Estudios controlados prospectivos no han podido determinar que la deficiencia estrogénica tenga un efecto directo sobre los trastornos de tipo psicológico en la mujer postmenopáusica.
La causa mayor de baja confiabilidad de la TRE por parte del paciente y por el médico mismo, es la amenaza de Ca de endometrio y Ca de seno. El carcinoma de endometrio aumenta hasta 10 veces más en las pacientes que reciben terapia estrogénica. Sin embargo, la mortabilidad derivada de esta causa entre usuarias y no usuarias de estrogénos es similar. Además, el uso de progesterona concomitante, anula los efecto de los estrógenos y el riesgo relativo desciende a 0,4%. Es por lo tanto una conducta médica compartida por todo el mundo médico, que pacientes que van a recibir TRE con útero intacto, deben recibir progestágenos concomitantemente.
Por otra parte la incidencia de Ca de seno se incrementa de acuerdo con diversos estudios estadísticos entre 0,3-3,4 (r.r.).
Publicaciones de 1955 muestran reciente estudio prospectivo en que se muestra un aumento de r.r. de 1,3 en pacientes relacionadas con el incremento de edad.
En este campo no se ha dicho todavía la última palabra y todavía es necesario, como todo en terapia médica. Colocar los beneficios frente a los efectos secundarios, lo mismo que individualizar al paciente.
