Menopausia y Piel III

Contribuciones Originales

María isabel barona c*

* Dermatóloga Universidad del Valle. Docente Adjunto. Hospital Universitario del Valle. CMI. Cali. mbarona@andinet.com.

Resumen

La piel constituye la barrera que defiende al resto del cuerpo de las influencias externas externas y simultáneamente, hace posible que se adapte a diferentes ambientes. Por tanto, su propia salud depende de una gran variedad de factores, tales como el recambio celular continuo, la calidad y funcionamiento de capilares sanguíneos, entre otros, que deben mantenerse en un balance perfecto para mantenerse sana. Los estrógenos y otras hormonas sexuales esteroideas, tienen gran influencia en este equilibrio. Los cambios que suceden durante la menopausia, como el hipoestrogenísmo, se suman a los que conlleva el fotoenvejecimiento y el envejecimiento cronológico, ocasionando profundas alteraciones en la piel. La terapia Hormonal de Reemplazo (THR), por tanto, es de gran importancia.

Palabras clave: Piel, estrógenos, TRH, envejecimiento.

Abstract

The skin constitutes an important barrier to protects the total body from the outside influences and to make it possible to adapt to different environments. Therefore, its own health rely on a number factors, such as the continous regeneration of cells and the quality and function of capillary blood vessels, all being kept in perfect balance for a healthy skin. Estrogens and other sex steroids hormones have a profound influence on this equilibrium. During the menopause occur hormonal changes, like hypoestrogenism, which adds photageing to the effect of chronologic ageing, and causes further skin alterations. Thus, the Hormonal Replacement Therapy (HRT) has an important role during this stage.

Key words: Skin, estrogens, HRT, aging.

Introducción

Teniendo en cuenta los cambios fisiológicos hormonales que suceden durante la menopausia, descritos en el primero de estos artículos, es importante considerar los efectos y potenciales beneficios cutáneos que conlleva la Terapia Hormonal de Reemplazo (THR), la cual para algunos¹, ha mostrado resultados limitados en los estudios debido a que no se han considerado otros factores de gran relevancia como la exposición al sol y el consecuente fotodaño, la variabilidad en las dosis de hormonas, el hábito del cigarrillo, el tiempo de seguimiento ha sido muy corto, y la falta de estudios adecuadamente controlados. Sin embargo, el impacto global es el de que los estrógenos proporcionan efectos benéficos a la piel.

Epidermis y Dermis

Estrógenos Sistémicos

Los estudios realizados con el fin de determinar los efectos de los estrógenos sistémicos en la piel, muestran gran variabilidad por la dosis de estrógenos administrados y el tipo de terapia concomitante. Sin embargo, autores como Punnonen² quien utilizó dos estrógenos orales de diferente potencia, en mujeres oforectomizados, demostró un engrosamiento de la epidermis estadísticamente significante.

El ultrasonido, constituye una herramienta importante, la cual permite medir el grosor de la piel, tanto de la epidermis, como de la dermis. En un estudio bien controlado³ con 60 religiosas postmenopáusicas, quienes recibieron al azar terapia con estrógenos orales conjugados (Premarin, 0,625mg/día), o placebo, durante 12 meses, se demostró que el grosor de la piel del trocánter mayor aumentó en el grupo que recibió estrógenos, efecto medido por escanografía, y que se confirmó cuando se midió el grosor de la dermis mediante biopsia de piel. Este hallazgo tiene una significación clínica adicional, y es la protección que le proporciona al hueso y protege a las mujeres de fracturas osteoporóticas traumáticas.

El beneficio de los estrógenos, administrados durante la menopausia, sobre los huesos y la piel, han sido reportados paralelamente en otros estudios^{4, 5}, demostrando que los cambios relacionados con la postmenopausia, y no con la edad cronológica, son prevenibles con la THR.

Una gran variedad de estudios longitudinales y de análisis cruzado han sido llevados a cabo para demostrar los efectos de la menopausia y de la (THR) sobre el colágeno dérmico. Se ha establecido que el contenido de colágeno, medido radiológicamente, está directamente relacionado con el grosor de la dermis.

Cuando se midió y se comparó el contenido de colágeno y el grosor de la piel, en mujeres quienes recibieron tratamiento hormonal mediante implantes los cuales contenían estradiol y testosterona, con otras que no recibieron tratamiento, se observó una mejoría considerable en ambos parámetros en el grupo de pacientes quienes recibieron tratamiento. Sin embargo, no se pudo determinar a cuál de los dos componentes sé debió⁶.

La disminución en el contenido de colágeno de la dermis después de la menopausia, ocurre a una tasa mucho mayor en los primeros 5 años de la postmenopausia, (alrededor del 30%), que en los años posteriores, (un promedio de 2.1%) anual durante un período de 20 años. También el aumento del colágeno durante los primeros 6 meses de THR depende del contenido del mismo al inicio del tratamiento⁷. De esta manera, en las mujeres con un contenido cutáneo de colágeno bajo, los estrógenos son inicialmente de valor terapéutico y luego son profilácticos, mientras que en aquellas con una pérdida de colágeno inicial moderada, la terapia con estrógenos los primeros años de la menopausia, son solo de valor profiláctico, por lo cual una deficiencia de colágeno puede ser corregida, pero no sobrecorregida⁸.

En un estudio prospectivo Savvas⁹ et al, describieron un aumento en la proporción de colágeno cutáneo Tipo III en mujeres recibiendo THR. Este tipo de colágeno, aunque muy similar al Tipo I de piel y hueso, se encuentra principalmente en la dermis. Reed y Hall¹⁰ confirmaron que la cantidad de colágeno cutáneo era más alta en hombres que en mujeres, y que podría no ser significante la encontrada disminución del colágeno con la edad.

Las propiedades mecánicas de la piel se alteran durante la menopausia¹. Utilizando un aparato de succión computarizado¹¹, se midieron las propiedades mecánicas de deformidad y viscoelasticidad de la piel del antebrazo en 43 mujeres no menopáusicas, en 46 mujeres menopáusicas recibiendo THR, y en 25 mujeres menopáusicas quienes no recibían THR. Se observó que la extensibilidad de la piel fue significativamente mayor en el último grupo comparado con los dos anteriores, por lo cual consideran los autores que la THR ejerce un efecto preventivo en la pérdida de la tonicidad de la piel.

Otro estudio¹², en el cual se midieron el contorno y las propiedades mecánicas de la piel de la cara por métodos no invasivos, a 18 mujeres entre 18 y 67 años de edad, agrupadas por décadas de edad, y en el cual las mujeres menopáusicas se ubicaron teniendo en cuenta si recibían o no THR, se encontró una asociación entre el envejecimiento cronológico con un aumento progresivo en la extensibilidad de la piel facial y disminución de la elasticidad. La THR pareció limitar estos cambios mecánicos que ocurrieron en la postmenopausia, aunque no se evidenció ningún efecto preventivo en la aparición de arrugas.

La capacidad de la piel para mantener su hidratación fue medida en 15 mujeres postmenopáusicas sin tratamiento y 15 mujeres recibiendo terapia de reemplazo con estrógenos transdérmicos. La capacidad del estrato córneo de mantener la hidratación estuvo significativamente aumentada en el grupo de mujeres con tratamiento¹³. Sin embargo, otro estudio el cual también midió la capacidad de hidratación de la piel, utilizando métodos clínicos y eléctricos, no encontró ninguna diferencia entre el grupo de mujeres postmenopáusicas quienes recibían tratamiento comparadas con las que no lo hacían, aunque al medir el grosor y la superficie lipídica de la piel, mediante ultrasonido, sí aumentó en el grupo de mujeres con tratamiento^{1, 14}.

Estrógenos Tópicos

Son pocos los estudios bien controlados, disponibles para valorar los efectos de los estrógenos tópicos en la piel.

Un estudio piloto, no controlado, en el cual se utilizaron estrógenos en crema aplicada a la cara de pacientes postmenopáusicas, se observó mejoría clínica en la elasticidad, firmeza e hidratación de la piel¹⁵.

De igual manera, otro estudio16 doble ciego, bien controlado, comparó los efectos de los estrógenos conjugados en crema (PremarinR) por 24 semanas, Vs placebo en 54 mujeres quienes tenían signos moderados a severos de envejecimiento facial. Durante todo el tiempo del estudio se empleó un protector solar, y se midió el grosor de la piel por medio de escanografía y los márgenes de la piel por profilometría, así como por la evaluación clínica. La mejoría en el grosor de la piel y de las arrugas finas en el grupo con tratamiento fue estadísticamente significante, comparado con el grupo que recibió placebo.

La utilización de estrógenos tópicos, igual como los implantes de estradiol, 4 conllevan a cambios benéficos. El uso de estradiol en gel ha demostrado un aumento en el colágeno de la piel, confirmado al medir el contenido de hidroxiprolina⁷.

Brincat et al8, en un estudio con 16 mujeres postmenopáusicas que nunca habían recibido terapia hormonal, aplicaron un gel de estrógenos en el abdomen durante 1 año, y les tomaron biopsias de piel del abdomen y del muslo antes y después de 3, 6, 9 y 12 meses de tratamiento; encontraron un aumento significante en el contenido del colágeno de la piel del abdomen. En la piel del muslo, tam bién se observó un aumentó del colágeno, aunque no fue estadísticamente significante.

En otro estudio¹⁷ similar, controlado con el uso de un vehículo, se aplicó gel de estradiol a un lado del abdomen y el vehículo al otro lado, encontrándose aumento en el contenido del colágeno de la piel y alguna mejoría en la morfología de las fibras elásticas.

En un estudio¹⁸ que utilizó un análisis cruzado para comparar un grupo de pacientes quienes habían tenido implantes de estradiol y testosterona durante 2 a 10 años, con un grupo de mujeres postmenopáusicas sin tratamiento, reveló un aumento altamente significante en el contenido de colágeno de la piel en el primer grupo. La cantidad óptima se obtuvo después del segundo año de tratamiento con un régimen disciplinado de estrógenos (Cuadro 1).

Se ha demostrado un aumento del 20-30% del flujo sanguíneo capilar del pliegue ungueal en mujeres que reciben THR¹⁹.

La relajación de la microcirculación cutánea dependiente del endotelio, en las mujeres que reciben estrógenos, conduce a vasodilatación, efecto que ha sido detectado utilizando el Dopler²⁰. Sin embargo, la terapia con estrógenos a largo plazo, por más de 2 años, en mujeres postmenopáusicas no altera el flujo sanguíneo basal ni el máximo²¹.

Cuadro 1. Resumen de los estudios citados respecto al tratamiento hormonal sistémico o tópico y los diferentes cambios en la piel. Vascularización capilar cutánea

Se suceden por la vasodilatación intensa en la papila dérmica y en el tejido subcutáneo, especialmente de la cara, cuello, tórax, palmas y plantas. Reflejan la falta de control vascular periférico que ocurre por el hipoestrogenismo en la menopausia⁷, que se corrigen cuando se administran estrógenos²². Estudios de investigación han concluido además, que los estrógenos o sus metabólitos tienen un efecto neurotransmisor directo en los capilares terminales y su control neurovascular.

Pelo

El crecimiento del pelo es influenciado por su ambiente hormonal. Se ha demostrado que los receptores de estrógenos en el folículo piloso regulan la transición de la fase telógena a la anágena, y que la duración de ésta última determina el ciclo de crecimiento del pelo⁷. Figura 1.

La alopecia asociada con las hormonas es característicamente vista en mujeres con tumores productores de andrógenos, y en personas genéticamente susceptibles.

Las técnicas de inmunohistoquímica revelan disminución de receptores de estrógenos y progesterona en el folículo piloso contrastando con una alta concentración de receptores de andrógenos²³; sin embargo no parece haber una recuperación con la THR.

Cicatrización

Los defectos en cicatrización observados durante el envejecimiento se han atribuido en parte a la deficiencia del factor transformador de crecimiento beta 1 (TGF-Beta 1). Algunos estudios revelan un aumento en la secreción de este factor por parte de los fibroblastos dérmicos con la administración de THR, inducida por los estrógenos, modificando la calidad y tasa de la cicatrización^{24, 25}; sin embargo los resultados de diferentes investigaciones son contradictorios²⁶.

Tumores Cutáneos

La presencia de receptores estrogénicos demostrados por diferentes métodos: histoquímicos y bioquímicos, en diversos tumores de piel, han conducido a estudiar la asociación entre las hormonas sexuales y algunas malignidades cutáneas.

Figura 1. Estadios correspondientes al ciclo normal del pelo

El melanoma cutáneo, al parecer, contiene receptores de alta afinidad, aunque de baja capacidad para estrógenos27. Por otro lado, diferentes funciones del melanocito responden a la estimulación estrogénica, como la síntesis y la liberación de la melanina.²⁸. Sin embargo, por la baja frecuencia de receptividad a los estrógenos en el melanoma maligno, se excluye el uso de los receptores estrogénicos como una herramienta para la manipulación hormonal en el tratamiento de estos tumores²⁹.

Sin embargo, la evidencia que correlaciona las hormonas sexuales femeninas con este tumor ha sido muy contradictoria, y no puede asegurarse que la THR esté contraindicada en pacientes con melanoma maligno, con muy raras excepciones, como el adenocarcinoma melanótico del útero^{30, 31}.

En pacientes con Síndrome de Nevus Displásico, las hormonas sexuales pueden cambiar el comportamiento biológico de las queratosis seborreicas y de los acrocordones, por afectar el factor de crecimiento epidérmico³².

Debido a la presencia de receptores estrogénicos, otros tumores como el carcinoma mucinoso cutáneo, los hemangiomas, el angiomiofibroblastoma y otras neoplasias mixoides, pueden resultar afectadas por el status hormonal de la paciente^{33, 34, 35}.

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