Diagnóstico Etiológico de las Disfunciones del Deseo Sexual

El diagnóstico de todas las posibles causas relacionadas con la disminución del deseo sexual es importante, ya que las estrategias terapéuticas varían, según sean las causas de la alteración3. Cuando se altera el deseo, secundariamente se pueden alterar la excitación y el orgasmo, por ello lo analizamos con mayor detenimiento. (Tabla 5).

Tabla 5. Etiología de las disfunciones del deseo

El proceso incluye:

1. Entrevista individual con cada cónyuge, donde se evalúan los conflictos personales y su incidencia en la disfunción sexual.
2. Entrevista en pareja para revisar conjuntamente los aspectos que pueden incidir en su relación
3. Un examen médico completo, incluyendo el examen ginecológico y los exámenes complementarios en los casos que lo ameriten.

5.1. Entrevista individual:

Debe realizarse a cada cónyugue, y debe considerar los siguientes aspectos:

5.1.1 Factores Personales:

•  Grado de información y educación sexual y su relación con la disfunción.
•  Tiempo de evolución del problema: si es de inicio reciente o si se produjo en todas las relaciones estables anteriores.
•  Momento en que se inició el trastorno con relación al ciclo menstrual.
•  Enfermedades, uso de medicamentos o cambios en los mismos, previamente al inicio del trastorno.
•  Antecedentes de deseo sexual por el compañero actual; en qué momento se percibió el cambio del deseo por el compañero, y si identifica el motivo.
•  Interés sexual de la mujer por otras personas diferentes a su compañero actual.
•  Presencia o ausencia de fantasías sexuales y de prácticas masturbatorias sola o en pareja, su frecuencia y nivel de gratificación.

5.1.2 Otras causas:

•  Se debe identificar si existen otros problemas de fondo que incidan directamente en su comportamiento sexual, tales como:
•  Conocimiento de su cuerpo, sus partes erógenas
•  De qué manera vive su sensualidad, y si se siente feliz consigo misma.
•  Dificultad para dejarse acariciar o hacerlo ella sola

5.1.3 Uso de medicamentos que modifican la respuesta sexual:

Son varias los medicamentos que tienen efectos adversos sobre la función sexual, bien sea afectando el deseo o la erección en los hombres, o la excitación y el orgasmo en las mujeres16, por mecanismos de acción central, como la alfametildopa, la clonidina y los sedantes y tranquilizantes; por acción en las terminaciones nerviosas como los alcaloides de la rauwolfia y la reserpina; por bloqueo del receptor adrenérgico como el propanolol. Vasodilatadores no adrenérgicos como: minoxidil, prazosin, e hidralazina; además de otras acciones específicas.

•  Algunos neurolépticos se han asociado con la disminución del deseo sexual.
•  Agentes que bloquean la síntesis o la utilización de testosterona como los opioides.
•  Drogas, que aumentan los niveles de prolactina y reducen la testosterona, ejercen una influencia negativa

sobre la libido: el acetato de ciproterona, un antiandrógeno,disminuye el deseo, la excitación y aún el orgasmo, al tomarse como un equivalente erróneo de la testosterona. La medroxiprogesterona: utilizada por tiempo prolongado, reduce el deseo y la excitación, tanto que se utiliza para la reducción de fantasías sexuales en los estados delictivos.

•  Los inhibidores de la MAO, aumentan los niveles de dopamina y noradrenalina cerebrales, mejorando la depresión, pero inducen retraso o pérdida de la capacidad eyaculatoria hasta un 30%.
•  Los antidepresivos entre ellos los inhibidores de la recaptación de serotonina, que están entre los fármacos de prescripción más frecuente, inhiben tanto la excitación como el orgasmo femenino, a sabiendas que el cuadro depresivo en sí mismo, también reduce el interés sexual17.
•  Antihipertensivos como la alfametildopa que según la dosis, producen depleción de las catecolaminas en el sistema nervioso central y producen un falso neurotransmisor que tiene acción directa sobre los nervios periféricos que controlan la erección en los hombres y la vasodilatación vaginal en las mujeres; no se ha comprobado que alteren los niveles de Testosterona. En dosis menores de un gramo, la alfametildopa, disminuye la libido y produce impotencia en el 10-15% de los usuarios; cuando la dosis es de 1,5 gramos, al 25%, y cuando se sube a 2 gramos, el 50% de los hombres usuarios experimentan: impotencia o eyaculación retardada, y las mujeres: ausencia de deseo y anorgasmia. Estos cambios, desaparecen a las dos semanas de suspender la medicación. También la alfametildopa, aumenta los niveles de prolactina, con galactorrea y ginecomastia secundarias, además de somnolencia.
•  La espironolactona, antagonista competitivo de la aldosterona, es un antihipertensivo que conserva el potasio y mejora los edemas, pero produce inhibición de la libido, impotencia y ginecomastia en los hombres, (que no siempre revierte con la suspensión de la droga); trastornos menstruales y sesibilidad mamaria en las mujeres, por un posible efecto antiandrogénico en los tejidos receptores, y una importante actividad progestacional.
•  Los anticolinérgicos utilizados en los trastornos gastrointestinales, no sólo inhiben la acetilcolina, sino también el sistema parasimpático, alterando la vasodilatación refleja del pene y la lubricación vaginal en las mujeres.
•  El clofibrato, utilizado para disminuir el colesterol y los triglicéridos, disminuye la libido.
•  Los antihistamínicos como la cimetidina, producen efectos sedantes, alteran el eje Hipotálamo-hipófisis gonadal, producen ginecomastia e impotencia en el hombre, y alteración de la lubricación en las mujeres.
•  Los andrógenos, en hombres con hipogonadismo, mejoran su función sexual; pero si los niveles de testosterona, son normales, no sólo, no tienen efectos de interés en la potencia o en el deseo sexual, en hombres y mujeres, sino que cuando se utilizan en dosis altas y prolongadas, se produce atrofia testicular, depresión de la espermatogénesis, hipertrofia prostática, y exacerbación del cáncer de próstata, además de ginecomastia masculina por su conversión en estrógenos. En las mujeres con niveles bajos, se aumenta la libido, pero se debe sopesar su beneficio con los efectos secundarios de hirsutismo, acné, hipertrofia del clítoris, disminución del tono de la voz, además de retención de sodio con edemas secundarios.

5.1.4 Uso de drogas que modifican la respuesta sexual:

El alcohol, desencadena en quien lo utiliza, sensaciones de bienestar, relajación física y mental. No está claro su efecto sobre la libido, pero en dosis bajas, tiene un efecto que libera de las inhibiciones morales así como de los prejuicios sociales, que con frecuencia reprimen las expresiones sexuales. En dosis altas, el alcohol deprime el sistema nervioso central, e interfiere los mecanismos de transmisión refleja de la excitación sexual.17

La marihuana, aumenta las sensaciones y experiencias sexuales, pero su uso continuado, con una frecuencia de tres a cinco veces por semana, por mas de cinco semanas, produce descenso en los niveles de testosterona que lleva a impotencia, e inhibición de la espematogénesis, pero se recuperan después de un mes de su suspensión completa.

La heroína y la metadona en menor proporción, producen según algunos trabajos, y no demostrados por todos los investigadores, disminución de los niveles de gonadotropinas hipofisiarias, disminución de la libido, retardo e incapacidad de la eyaculación, además de impotencia.
La cocaína, estimula el deseo, el orgasmo, da mayor firmeza a la erección y puede producir priapismo. No hay estudios concluyentes sobre los efectos negativos.

5.2. Entrevista en pareja

Se revisan las condiciones y estilos de cada pareja para identificar aquellas que puedan estar contribuyendo a alterar su relación.

5.2.1 Factores psicológicos asociados:

•  Temor a la intimidad: puede causar pérdida de deseo sexual: El alejamiento, se utiliza como estrategia contra el vínculo demasiado cercano, cuando se teme la reiteración de heridas antiguas no resueltas.
•  Disminución de la autoestima.
•  Angustia por el envejecimiento asociada especialmente a esta etapa de la vida.
•  Temor a ser rechazada por la pareja o desplazada de las relaciones sociales.

5.2.2. Factores de la pareja:

5.2.2.1 Habilidades y ejercicios amorosos específicos:

las técnicas inadecuadas que no llevan a la satisfacción, se reflejan finalmente en pérdida del interés sexual.

5.2.2.2 Estilos de vida y su incidencia en la sexualidad:

•  Algunas formas de convivencia, como el hacinamiento obligado, o el compartir el dormitorio con los hijos por sobreprotección, alteran la vida sexual de la pareja y su privacidad, ya que los hijos que no solo ocupan el espacio físico, sino también el psíquico de uno o de ambos miembros de la pareja.
•  Las actividades laborales excesivas, en algunos casos, no permiten el encuentro sexual, por cansancio o por falta de tiempo.
•  Presiones familiares o sociales que ocupan el lugar de la sexualidad, como las familias de origen de uno a ambos miembros.
•  Presiones económicas o de ascenso social que impiden a la pareja tomar conciencia de la importancia que tiene, darle un lugar a su sexualidad.

5.2.2.3 Calidad de la relación de pareja:

•  Cuando se tienen vínculos prolongados y las relaciones sexuales han sido insatisfactorias, es posible que la mujer utilice la menopausia para legitimar su deseo de finalización de las relaciones coitales, atribuyéndolo a los cambios propios de la edad.
•  Cuando los hijos se independizan y el tiempo para la pareja es mayor, los problemas conyugales de larga data, tienden a agudizarse en esta etapa, al igual que los problemas de comunicación, la falta de interés, la evidencia de la no-necesidad del otro, o al contrario, aparece la libertad para disfrutarse, ya que los compromisos filiales previos los limitaban.
•  En esta etapa las mujeres suelen centrarse en sus logros y anhelos personales, sin subordinarse a los de sus compañeros, lo cual modifica las condiciones de sus relaciones, viviéndose de manera positiva o controversial con la pareja.
•  Mientras que una buena relación sexual profundiza el sentimiento de intimidad, la ausencia de contacto puede mantener una sensación de inseguridad emocional.

5.2.3 Situaciones sociales especiales:

•  Situaciones sociales conflictivas extremas, que comprometen a los miembros de una sociedad, tales como desplazamientos por violencia o terremotos, que modifican la privacidad y probablemente los deseos de la pareja.

5.2.4 Condiciones propias de los compañeros sexuales:

•  Alteraciones en la salud general
•  Variaciones en la respuesta sexual asociadas con la edad: las personas mayores de 40 años, tienen menor frecuencia y rapidez de la erección o mayor necesidad de una estimulación directa para obtenerla, lo cual puede llevar a que el varón evite el coito, y disminuya la frecuencia18. Algunas mujeres, por desconocimiento, se asumen como culpables de las modificaciones en sus compañeros, creyéndose que están menos atractivas o deseables, y que esa es la razón del cambio en su compañero, lo cual les baja la autoestima,y les produce una ansiedad, que a su vez, reduce aún más su deseo.
•  Disfunciones sexuales masculinas como la eyaculación precoz permanente, a la que el hombre responde finalizando la relación una vez que ha eyaculado, no sólo crean insatisfacción crónica en sus compañeras, sino que llevan a inhibición de su interés sexual.

3. La siguiente etapa, comprende:

3.1 Examen médico completo incluyendo el examen pélvico:

Este examen permite reconocer si existen causas locales perineales o vaginales que interfieran la respuesta sexual, con el fin de recomendar el tratamiento médico pertinente o la intervención requerida, condición que es poco frecuente. Si la historia clínica sugiere disfunción masculina, el examen urológico también debe recomendarse.

3.2 Exámenes de laboratorio complementarios:

Se solicitan en los casos que lo ameriten, tales como:

•  Perfil hormonal: hormona folículoestimulante, (FSH); hormona luteinizante, (LH); estradiol, testosterona libre, la cual se disminuye con la edad y se altera la relación testosterona/ estrógenos, y aumento de FSH Y LH^18; perfil tiroideo: TSH, T3 Y T4; glicemia: se altera con los años porque el paso de glucosa al sistema nervioso central, depende de los estrógenos e igualmente se disminuye la hormona del crecimiento, (HGH), que actúa semejante a la insulina, a los 65 años el 40% de las personas son diabéticas y a los 70, se aumenta hasta en el 50% ; Ph vaginal; mediciones del flujo sanguíneo vaginal, por medio del duplex con ultrasonido doppler, velocidad pre y postestimulación desde el pico sistólico al final de la diástole.
•  Mediciones del grado de sensibilidad y grado de presión vaginal que indirectamente evalúan la capacidad de contracción de los músculos del periné, por medio de balones o penes colocados en la vagina.

Alternativas terapéuticas para las disfunciones sexuales

Tratamiento Médico:

1. Cuando la disfunción se relaciona con la utilización de alguna medicación, se debe evaluar la posibilidad de reemplazarla por otra igualmente efectiva en el control de la patología, y que no produzca los efectos sexuales indeseables.
2. La insuficiencia de estrógenos o de testosterona, causa la pérdida del deseo sexual; deben suministrarse bajo supervisión médica.
3. Terapias como el sildenafil para las mujeres, todavía están muy controvertidas pues los resultados de las investigaciones no han sido similares a los encontrados en los animales. El sildenafil funciona como un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa tipo V, que disminuye el catabolismo de GMPc, segundo mensajero, en la relajación mediada por el óxido nítrico, en los músculos lisos de la vagina y el clítoris y por lo tanto puede servir en los trastornos de la excitación.

El grupo de Goldstein en Boston, dice tener datos prometedores, sin embargo, son estudios abiertos, de muy pocas pacientes y utilizando parámetros subjetivos poco reproducibles. Raymond Rosen, otro de los expertos mundiales en el tema, habló en la reunión mencionada en Boston, sobre fármacos vasoactivos y disfunción sexual en ensayos controlados con Viagra y mujeres, afirmando que los resultados, no son alentadores.

En tanto Chai y colaboradores19 realizaron un estudio de cohortes en mujeres con disfunciones sexuales, encontrando diferencias significativas entre el grupo tratado con sildenafil y un grupo tratado con placebo, refiriendo mejoría en el orgasmo, la lubricación vaginal, y la experiencia sexual. Este trabajo, requiere replicarse en grupos más representativos y con rigurosos criterios clínicos para mayor confiabilidad.

4. Crema de prostaglandina E1(Alprostadil al 2%): Becher y colaboradores20 realizaron una investigación aplicando localmente sobre el clítoris, crema de prostaglandina

E1(Alprostadil al 2%), y encontraron que su efecto vasodilatador al aumentar el flujo sanguíneo, es semejante a la respuesta inducida por la excitación sexual y sería una ayuda para las mujeres con disfunciones excitatorias. Trece de 18 mujeres con edades tan dispares como 18 a 62 años, en las cuales habría que analizar otras variables como las circulatorias, reportaron una agradable sensación clitoridiana, mientras que el resto lo refirieron de quemadura; sin embargo, es un grupo muy pequeño, sin significancia estadística para que sus resultados puedan ser aplicados a la población general.

Se está experimentando con la crema intrauretral que se utiliza en los hombres, para aplicación intravaginal, con el fin de evaluar su efecto excitatorio en los tejidos.

5.  Minoxidil al 2% y Nicorandil al 5%: trabajos realizados por el grupo del doctor Kim21 con 38 mujeres de 35 a 58 años con aerosol de Minoxidil al 2% y Nicorandil al 5%, demuestran mediante el uso del doppler, que se produce aumento del flujo sanguíneo clitoridiano.

6.  Las tabletas de fentolamina(Regitin ó Vasomax), un bloqueador alfa-adrenérgico no específico, que causa relajación del músculo liso vascular y aumenta el flujo sanguíneo en hombres con disfunción eréctil, está en estudio en mujeres con disfunciones sexuales, sin reportar aún sus resultados.

7.  La Apomorfina, un agente antiparkinsoniano, agonista de la dopamina, de uso sublingual, que facilita la respuesta eréctil tanto en hombres orgánicamente sanos pero con disfunción eréctil de origen sicógeno, como en aquellos con disfunción orgánica, no se ha probado en las mujeres, pero los datos de los estudios masculinos afirman que la dopamina pudiera estar comprometida en el deseo y la excitación sexual22.

8.  Aún se controvierte el papel de la testosterona o de la DHEA para aumentar la libido, cuyas concentraciones sanguíneas, bajan significativamente a partir de los 65 años de edad. Lo que se sabe es que esa hormona, típicamente masculina, la testosterona, puede tener un papel importante en la sexualidad de las mujeres y se necesitarán más estudios para definir su uso o no en el futuro23.

De momento, lo que sí está claro en las disfunciones sexuales de las mujeres menopáusicas es la terapia hormonal de sustitución. Sin el concurso de los estrógenos y la progesterona no hay forma de mejorar los trastornos de la excitación sexual que puedan presentarse.

9. No podemos negar el efecto placebo que para muchas generaciones han tenido los afrodisíacos:

Los afrodisíacos, son ciertas drogas o sustancias, generalmente comestibles, que se supone, aumentan el deseo o la potencia sexual, conocidos hace miles de años en el antiguo Egipto, Grecia, Roma, Persia, India; los hombres acudían ya a estas sustancias, con la esperanza de que les permitieran mantener o aumentar su virilidad, y las cortesanas de todas las culturas y épocas las han utilizado para conquistar a sus clientes.

Se atribuyen efectos afrodisíacos a múltiples sustancias: alimentos: trufas francesas, ostras, espárragos, caviar, chocolates, apio, ajos, habas, chile; a sustancias extraídas de animales, como la cantárida, polvo obtenido del escarabajo seco más conocido como mosca española; al cuerno del rinoceronte, al pene del león en polvo, los huesos de rana, los testículos del toro, y entre los modernos, los atribuidos a los aceites erotizantes y los “green M&Ms”. A pesar del legendario uso, lo cierto es que no se ha descubierto en los afrodisíacos, una sustancia ideal que active la química cerebral con el fin de mejorar el impulso sexual.

10.  Terapéuticas paralelas como la psicoterapia, hay que potenciarlas, ya que han demostrado su valor en los trastornos orgásmicos y excitatorios. Las modalidades de las psicoterapias pueden ser:

10.1  Psicoterapia de pareja: es el método más eficaz cuando hay problemas vinculares, dificultades en la comunicación, o cualquier otra alteración de la intimidad. No obstante, una vez solucionadas estas condiciones, puede ser necesario implementar un tratamiento dirigido concretamente a restablecer el contacto sexual.
10.2  La psicoterapia individual: es el recurso indicado para las pacientes con antecedentes de traumas sexuales, trastornos relacionados con la imagen corporal o el temor a la intimidad o al envejecimiento.

Finalmente concluimos que, no es posible aún plantear terapias únicas para las disfunciones sexuales, ya que no se puede limitar la solución de un problema disfuncional, a la reacción local genital, de vasodilatación y aumento de tamaño del clítoris, o de lubricación vaginal, cuando la respuesta sexual no solamente compromete múltiples estructuras orgánicas, sino que depende de las vivencias personales, la autoestima, los sentimientos, la interacción entre las parejas y sus propias problemáticas, además del medio ambiente físico y sicológico.Lo mejor para el manejo de las disfunciones sexuales es la combinación multidisciplinaria rigurosa de lo físicoquímico, lo psicológico y lo relacional.

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