Insuficiencia Ovárica Prematura

Mujeres con insuficiencia ovárica prematura (IOP):

Definida como la pérdida de la función ovárica antes de los 40 años, tienen una esperanza de vida más corta que las mujeres con menopausia tardía debido a ECV y osteoporosis149- 151. Un metaanálisis mostró un mayor riesgo de ECV para mujeres con IOP, menopausia temprana (40 a 44 años) y menopausia relativamente precoz (de 45 a 49 años)152. Cada año de menopausia precoz se asoció con un aumento del 3% en el riesgo de ECV.

Los datos sobre el riesgo de accidente cerebrovascular en la menopausia temprana y la IOP son contradictorios143,150,153,154.

Un metaanálisis reciente demostró un mayor riesgo de accidente cerebrovascular tanto en el período posoperatorio como en la menopausia temprana, pero no en mujeres con menopausia relativamente temprana152.

Efectos adversos del IOP y la menopausia precoz se han demostrado en el perfil lipídico, la composición corporal, la PA sistólica, la sensibilidad a la insulina, el riesgo de síndrome metabólico, la función endotelial y los marcadores inflamatorios155-162. Mujeres con una menopausia precoz tienen un 12% más de riesgo de desarrollar diabetes en comparación con las mujeres que experimentaron la menopausia más tarde163,164.

Aunque en estudios con primates no humanos la aterosclerosis prematura se encontró en modelos animales de IOP:

Esto no se replicó en estudios humanos sobre aterosclerosis subclínica evaluados por GCIM y CAC52,157,165.

La falta de hormonas endógenas después de la menopausia y una predisposición genética subyacente a la reparación anormal del ADN pueden resultar en un fenotipo de envejecimiento general acelerado, contribuyendo tanto a una edad temprana en la menopausia como a un mayor riesgo de ECV166.

La reparación del ADN genéticamente alterada también contribuye a un mayor riesgo de cáncer y daño cardíaco de la terapia del cáncer y a un mayor riesgo de miocardiopatía periparto (MCPP)167,168.

Manejo de insuficiencia ovárica prematura

 Faltan datos prospectivos aleatorizados sobre el efecto de la terapia de reemplazo hormonal (TRH) como se determina en mujeres con IOP, aunque la mayoría de la evidencia disponible sugiere un efecto beneficioso sobre la ECV144,145,169,170.

En mujeres con IOP, se recomienda la THS hasta al menos la edad promedio de la menopausia146. Esto está respaldado por un reciente metaanálisis que mostró que la mayor reducción en la incidencia de ECV fue en mujeres con IOP o menopausia precoz que usaron THS durante al menos 10 años152.

El inicio temprano de la THS tuvo la mayor reducción en ECV, destacando la importancia de un diagnóstico y tratamiento oportunos.

Aunque el anticonceptivo oral combinado y la THS son ambos opciones de tratamiento en mujeres con IOP, el uso de THS tiene un efecto superior sobre el metabolismo y la densidad ósea171. Los riesgos y beneficios de la THS en mujeres con IOP y menopausia precoz son diferentes entre aquellas que usan la THM en la peri y la posmenopausia, y una mujer en particular; por tanto, el asesoramiento es vital.

Puntos prácticos

• La menopausia precoz se asocia con un mayor riesgo de diabetes y ECV.
• Las mujeres con IOP y menopausia precoz (menores de 45 años) deben tener una evaluación de sus factores de riesgo cardiovascular.
• Se recomienda a las mujeres con IOP que tomen THS hasta el promedio de edad de la menopausia146.
• En mujeres con menopausia precoz, la THS debe considerarse en forma individual.
• Una predisposición genética a la IOP también puede aumentar el riesgo de cáncer.

Trastornos relacionados con el embarazo y riesgo de enfermedad cardiovascular

Pérdida recurrente del embarazo

El aborto espontáneo recurrente o pérdida de embarazo recurrente, el término preferido por la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE, por sus siglas en inglés), incluye todas las pérdidas de embarazo desde el momento de la concepción hasta las 24 semanas de gestación172. Mujeres con antecedentes de dos o más pérdidas de embarazo, consecutivas o no, parecen tener un mayor riesgo de CI173,174.

La enfermedad cardiovascular y la pérdida recurrente del embarazo comparten factores de riesgo comunes como fumar, obesidad y consumo de alcohol175,176. Además, la disfunción endotelial puede ser el vínculo subyacente entre la pérdida recurrente del embarazo, la preeclampsia, la restricción del crecimiento intrauterino y el futuro cardiovascular177. La mayoría de los estudios no han encontrado ninguna relación entre la pérdida recurrente del embarazo y el accidente cerebrovascular.

Sin embargo, los datos de los registros daneses han demostrado que las mujeres de familias con manifestaciones de la enfermedad aterosclerótica pueden estar predispuestas a pérdidas de embarazo que pueden inducir un mayor riesgo de CI e ictus178.

El ajuste de los anticuerpos antifosfolípidos no afectó las estimaciones. Un historial familiar detallado de ECV y antecedentes de embarazo, por tanto, deberían ser una parte integral de la evaluación del riesgo cardiovascular en las mujeres.

Parto prematuro

El parto prematuro, definido como parto antes de las 37 semanas de gestación, afecta aproximadamente al 10% de los embarazos en los EE. UU.179. Se encuentran tasas más bajas en Europa, alrededor del 5 al 6%180.

Alrededor del 30 al 35% de los partos prematuros son médicamente indicados, con mayor frecuencia debido a preeclampsia y restricción del crecimiento fetal181. En el Nurses ’Health Study II, el parto prematuro resultó ser un predictor independiente de ECV182. Antecedentes de parto prematuro parecen determinar un riesgo dos veces mayor de ECV en la vejez183.

No se recomienda un seguimiento específico para estas mujeres, excepto para optimizar factores de riesgo cardiovascular modificables184. Los recién nacidos pequeños para la edad gestacional también aumentan el riesgo de ECV185.

Trastornos hipertensivos del embarazo

Los THE afectan del 5 al 10% de los embarazos en todo el mundo. Estos incluyen hipertensión preexistente (crónica), diagnosticada antes del embarazo o antes de las 20 semanas de gestación, y desarrollo de hipertensión gestacional después de 20 semanas de embarazo.

La preeclampsia ahora se define como hipertensión persistente que se desarrolla después de las 20 semanas de embarazo o durante el período posparto, asociada con proteinuria y/u otras disfunciones de órganos maternos186. La hipertensión preexistente está asociada con mayor riesgo de desarrollar preeclampsia, que puede complicar hasta el 25% de los casos.

La preeclampsia se asocia con 4 veces de aumento de la insuficiencia cardíaca e hipertensión, y un riesgo 2 veces mayor en la CI, los accidentes cerebrovasculares y las muertes cardiovasculares21,187.

Este hallazgo es ahora respaldado por las 2018 American College of Cardiology/American Heart Association cholesterol guidelines que utilizan antecedentes de preeclampsia para justificar la prescripción de estatinas en pacientes de mediana edad asintomáticas con un riesgo intermedio a 10 años188. Complicaciones hipertensivas en el embarazo también son un factor de riesgo importante para el MCPP189,190.

El riesgo de desarrollar preeclampsia puede reducirse sustancialmente mediante una dosis baja de aspirina: 100 mg hasta 150 mg/día en mujeres de alto riesgo, iniciando desde la semana 12 y continuando hasta las semanas 36 a 37 de gestación191,192.

(Lea También: Terapia Hormonal Transfeminina)

El treinta por ciento de las mujeres previamente preeclámpticas tienen signos de CAC alrededor de los 50 años en comparación con el 18% en una referencia193.

Las mujeres con antecedentes de THE tienen un mayor riesgo de rigidez y mayor incidencia de CI, insuficiencia cardíaca, estenosis aórtica e insuficiencia mitral20, y un riesgo tres veces mayor de demencia vascular más tarde en la vida194. El riesgo cardiovascular después de la THE es mayormente, pero no totalmente, mediado por el desarrollo de hipertensión crónica195.

La gravedad, la paridad y la recurrencia de estos THE aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares posteriores196. Aunque las mujeres después de HPD son reconocidas como población de mayor riesgo en las guías de hipertensión arterial de la ESC de 2018, sigue siendo necesario establecer recomendaciones de seguimiento sistemáticas dirigidas a la detección y el control oportunos de los principales factores de riesgo23,197-199.

Se necesita un control regular de la PA al menos en los primeros meses posparto, y el uso de tecnología eHealth con autocontrol de PA con retroalimentación al médico de atención primaria debe animarse184.

Diabetes mellitus gestacional

La diabetes mellitus gestacional (DMG), definida como el primer desarrollo de intolerancia a la glucosa durante el embarazo, ocurre en aproximadamente el 7% de embarazos200. Aunque la intolerancia a los carbohidratos de la DMG con frecuencia se resuelve después del parto, se estima que el 10% de las mujeres con DMG tendrán diabetes mellitus poco después con otro parto que, en al menos el 20%, se ve afectado por alteraciones del metabolismo de la glucosa en el tamizaje posparto.

En las mujeres restantes, del 20 al 60% desarrollará el diabetes mellitus tipo 2 más tarde en la vida, a menudo dentro de los 5 a 10 años después del embarazo201.

La diabetes gestacional se asocia con un riesgo doble de futuros eventos de ECV, con el riesgo aparente dentro de diez años después del embarazo202. También hay evidencia creciente de que los HPD están asociados con un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 más hipertensión sostenida196. Se recomienda que todas las mujeres con DMG tengan una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) a las 4 a 12 semanas posparto.

La Asociación Americana de Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés) y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, por sus siglas en inglés) recomiendan repetir la prueba cada 1 a 3 años para las mujeres con DMG y resultados normales de la prueba posparto200,203.

Embarazo en mujeres con mayor riesgo de IHD

Debido al aumento de la edad materna de embarazo, un mayor número de las mujeres corren el riesgo de tener CI estable o inestable durante el embarazo192,204-206.

En una gran cohorte estadounidense de 1,6 millones de embarazos, los THE se asociaron con un riesgo de 1,4 a 7,6 veces mayor de infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular207.

Se han informado datos de mortalidad de hasta el 5 a10% en cohortes de ancianos208,209. En el registro mundial prospectivo de mujeres con embarazo y enfermedad cardiaca (ROPAC, por sus siglas en inglés), las mujeres con CI representaron alrededor del 4% de 5739 que incluyeron embarazos210. Aunque estas mujeres eran típicamente mayores y más a menudo multíparas, no se observó mortalidad y en solo el 4% se informó insuficiencia cardíaca.

Hallazgos recientes en una cohorte británica de 79 mujeres con CI preexistente informaron solo un 6,6% de problemas de eventos cardíacos adversos sin ninguna muerte materna211. Sin embargo, las tasas de los eventos obstétricos y neonatales aumentaron, con una tasa de ocurrencia de preeclampsia en el 14%, parto prematuro en el 25%, y pequeño para la edad gestacional en el 25%.

Por tanto, el riesgo fetal puede ser mayor que el riesgo materno en mujeres con CI conocida. En mujeres con DEAC previa, un nuevo embarazo parece ser bien tolerado sin evidencia de un mayor riesgo de recurrencia de DEAC212.

Desregulación hormonal y riesgo de enfermedad cardiovascular

Síndrome de ovario poliquístico y riesgo de enfermedad cardiovascular

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) afecta del 6 al 16% de las mujeres con marcada variación étnica213. Un elemento central del trastorno es la disovulación, el hiperandrogenismo y las alteraciones metabólicas, en particular la resistencia a la insulina.

El diagnóstico se basa más comúnmente en los criterios de Rotterdam, que requieren 2 de 3 de oligo o anovulación, evidencia clínica o bioquímica de hiperandrogenismo y ovario(s) poliquístico(s) en ultrasonido214. El SOP se ha asociado con muchos factores de riesgo de ECV que incluyen intolerancia a la glucosa, dislipidemia, hipertensión, síndrome metabólico, diabetes tipo 2 y aumento de inflamación215-219.

Las mujeres jóvenes con SOP tienen evidencia de disfunción endotelial y aterosclerosis subclínica, según la evaluación de puntuaciones de GCIM y CAC220- 223. Aunque la mayoría de las mujeres son diagnosticadas a sus 20 o 30 años, los estudios de seguimiento a largo plazo son limitados.

La progresión natural de los factores de riesgo cardiovascular se ha visto obstaculizada por factores de confusión como la obesidad y los criterios heterogéneos y los diversos fenotipos del trastorno.

Varios factores de riesgo cardiovascular asociados con SOP parecen mejorar con el tiempo224. En un metaanálisis ESHRE/American Society for Reproductive Medicine guidelines on PCOS, y restringidas solo a estudios de mayor calidad, no se observó un mayor riesgo de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular encontrado en mujeres con SOP en comparación con los controles225-227.

Otro metaanálisis confirmó que el riesgo de ECV aumentó en mujeres en edad reproductiva, pero no en período peri o posmenopáusico228. Esto puede estar relacionado con la modificación oportuna de factores de riesgo del sistema cardiovascular, un efecto cardioprotector de una menopausia tardía u otros factores desconocidos (genéticos)229-232.

Se recomienda que todas las mujeres con SOP se sometan a una evaluación de PA y PTGO, y un perfil de lípidos en ayunas227,233. Además de dieta y educación sobre el estilo de vida, y que como mujeres con SOP tienen un mayor riesgo de diabetes y THE, se les debe ofrecer detección de DMG durante el embarazo.

Puntos prácticos

• Los antecedentes de embarazo deben ser una parte integral de la evaluación del riesgo cardiovascular.
• Las mujeres después de THE, especialmente después de preeclampsia/síndrome de HELLP, están en mayor riesgo de desarrollar hipertensión prematura y ECV.
• Las mujeres con DMG deben someterse a una prueba de PTGO a las 4 a 12 semanas después del parto, y esta prueba debe repetirse cada 1 a 3 años200,203.
• Considérense las pautas de prevención secundaria en mujeres después de THE y DMG.
• Considérese la automonitorización de la PA durante el seguimiento en mujeres después de un THE.

Otras condiciones ginecológicas crónicas asociadas con riesgo de enfermedad cardiovascular

Existe una superposición considerable entre las condiciones ginecológicas y la enfermedad crónica, particularmente la ECV. Además de los trastornos ginecoendocrinos (por ejemplo, SOP, IOP, hipogonadismo hipogonadotrófico), la endometriosis, los fibromas uterinos y la histerectomía en menores de 50 años con la conservación de los ovarios, se ha asociado con un aumento de las enfermedades cardiovasculares234- 237.

La endometriosis se asocia con un aumento de la inflamación, estrés oxidativo y un perfil lipídico adverso238.

Aunque las relaciones causales no han sido probadas, la historia ginecológica y reproductiva puede proporcionar información importante sobre el potencial a largo plazo. Riesgos para la salud de las mujeres para los que un enfoque más sistémico puede ser beneficioso.

Puntos prácticos

• Varias condiciones ginecológicas crónicas pueden estar asociadas con un efecto de riesgo de ECV adverso.
• Las mujeres con síndrome de ovario poliquístico deben someterse a una evaluación de riesgo cardiovascular con medición de PA, PTGO, perfiles de lípidos en ayunas y detección de DMG en el embarazo233.
• Las modificaciones en la dieta y el estilo de vida se deben enfatizar más en mujeres con SOP.

Anticoncepción en mujeres en alto riesgo de enfermedad cardiovascular

Las píldoras anticonceptivas orales combinadas (ACO) conllevan un mayor riesgo de trombosis venosa, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, que se ve significativamente aumentado por el uso del cigarrillo239,240. ACO que contienen etinilestradiol en dosis altas se han asociado con un aumento de la PA.

Esto se debe al aumento de producción de angiotensinógeno/ angiotensina II y formulación relacionada con ACO/dosis. En el estudio de cohorte danés, el uso de ACO combinados conteniendo 20 μg de etinilestradiol aumentó el riesgo relativo tanto de accidente cerebrovascular trombótico como de infarto de miocardio en 1,60 (IC del 95%: 1,37-1,86) y 1,40 (IC del 95%: 1,07 a 1,81), respectivamente, en comparación con las que no recibían ACO241.

Por tanto, deben evitarse los ACO que contengan etinilestradiol en mujeres con antecedentes de TEV, accidente cerebrovascular, ECV o cualquier otra EVP. La ACOG ha desarrollado pautas para el uso de ACO en mujeres con riesgo cardiovascular242.

En mujeres sanas menores de 35 años con hipertensión preexistente, se puede utilizar ACO. Si la PA permanece estable después de unos meses, se puede continuar con ACO243. El uso de ACO está contraindicado en mujeres mayores de 35 años que fuman y tienen dislipidemia severa u obesidad244.

Los anticonceptivos con progestina sola (APS) no están asociados con un mayor riesgo vascular (arterial o venoso), aunque la evidencia sugiere que el uso del AMP puede estar asociado con un riesgo ligeramente mayor241,245. En mujeres con riesgo de ECV, los APS administrados por vía oral, subcutánea o intrauterina pueden ser prescritos246,247.

Puntos prácticos

• Debe evitarse los AOC en mujeres con antecedentes de TEV, accidente cerebrovascular, ECV o cualquier otra EVP.
• El uso de AOC está contraindicado en mujeres de más de 35 años que fuman y en mujeres con dislipidemia grave u obesidad.
• Los anticonceptivos de solo progestágeno (APS), administrados por vía oral, subcutánea o intrauterina, se pueden recetar en mujeres con riesgo cardiovascular elevado.

 Mujeres con enfermedades del corazón y sangrado uterino anormal

Con el aumento en el número de mujeres premenopáusicas que necesitan cualquier tipo de terapia anticoagulante y/o terapia antiplaquetaria (dual), incluido el creciente número de mujeres jóvenes con enfermedades cardíacas congénitas, CI establecida y FA, la prevalencia de sangrado uterino anormal está aumentando248. El sistema de liberación intrauterina de levonorgestrel puede ser una opción eficaz y segura en estas mujeres, tanto como anticonceptivo, como para el tratamiento del sangrado menstrual abundante247.

Puntos prácticos

• Se debe controlar el sangrado uterino anormal en mujeres jóvenes con necesidad de tratamiento anticoagulante y/o antiplaquetario, en colaboración con un médico de cabecera o ginecólogo.

Riesgo de enfermedad cardiovascular en mujeres con mutaciones BRCA 1-2 después del cáncer de mama

El cáncer de mama afecta a aproximadamente a 2,1 millones de mujeres en todo el mundo, cada año249. La detección temprana y el tratamiento mejorado han aumentado las tasas de supervivencia; sin embargo, el cáncer de mama sigue siendo el cáncer más común de la mujer en Europa250,251.

La mayoría de los cánceres de mama hereditarios ocurren debido a mutaciones en los genes BRCA 1 y 2, que son también asociados con el cáncer de ovario.

Debido a la falta de efectividad de los métodos de detección, se recomienda una salpingooforectomía para reducir el riesgo (SORR) a la edad de 35 a 40 años en BRCA1 y a la edad de 40 a 45 años en portadoras de la mutación BRCA2252.

Las mujeres con mutaciones BRCA1/2 pueden tener un mayor riesgo de ECV debido a la menopausia temprana iatrogénica y el riesgo elevado de ECV como resultado de una capacidad anormal de reparación del ADN253-255.

Además, BRCA 1 ahora se considera un importante guardián de la función cardíaca y la supervivencia después de la isquemia y el estrés oxidativo, lo que hace que las portadoras de mutaciones sean más susceptibles a la aparición de insuficiencia cardíaca después de un IM167. Hasta ahora, los datos sobre el riesgo de las portadoras de mutaciones BRCA 1 = 2 de cardiotoxicidad después de la quimioterapia son contradictorios256-258.

Terapia de reemplazo de hormonas después de una salpingooforectomía para reducir el riesgo

Las mujeres que tienen una menopausia quirúrgica temprana o prematura a menudo tienen síntomas menopáusicos debilitantes. Estudios que evalúen la seguridad de la TRH en esta población son limitados.

Un metaanálisis de 3 estudios de cohorte con 1100 portadoras de la mutación BRCA 1/2 no mostraron mayor riesgo de cáncer de mama con THS después de SORR (HR 0,98, IC 0,63-1,52)147.

Las portadoras de la mutación BRCA 2 tienen tasas más altas de tumores positivos a estrógeno y progesterona y pueden tener un nivel de riesgo con THS. La THS a corto plazo (2,8 a 4,4 años) parece ser segura y no aumenta el riesgo de cáncer de mama148.

Directrices actuales de la European Menopause and Andropause Society (EMAS) y la International Gynaecologic Cancer Society (IGCS) recomiendan que a las portadoras de la mutación BRCA 1/2 que hayan tenido SORR se les debe ofrecer una THS hasta la edad natural de la menopausia (51 a 52 años)259.

Como en la población menopáusica general, la terapia con estrógenos sola parece tener un efecto diferente en comparación con la terapia combinada de estrógenos y progestágenos147.

En un análisis prospectivo de 872 portadoras de la mutación BRCA 1, no hubo diferencia general en el riesgo de cáncer de mama entre las usuarias de THS y las no usuarias; sin embargo, el riesgo estimado de cáncer de mama a 10 años difirió significativamente entre las mujeres que usaban estrógeno solo y las que usaban terapia de reemplazo combinada de estrógeno y progestina (12% vs. 22%; P = 0,04)260.

THM después del cáncer de mama

El manejo de los síntomas de la menopausia debe adaptarse individualmente y realizarse en estrecha colaboración con el oncólogo. Alteraciones de estilo de vida y opciones de tratamiento no hormonal, como clonidina, ISRS, venlafaxina, gabapentina y pregabalina, se recomiendan de primera línea en estas mujeres142,261-263.

Aunque estos tratamientos son efectivos para síntomas vasomotores leves a moderados, su uso a menudo está limitado por efectos secundarios262. Los ISRS como fluoxetina y paroxetina deben evitarse en mujeres que toman tamoxifeno debido a la inhibición de la enzima CYP2D6, vía que puede reducir su eficacia.

Terapias complementarias como isoflavonas, soja, trébol rojo y cohosh negro no se recomiendan, ya que pueden tener efectos estrogénicos y hay una falta de datos sobre seguridad y eficacia, aunque algunas pueden tener efectos del tipo SERM (NICE, NG101).

Los datos sobre la seguridad de la THM en supervivientes de cáncer de mama son limitados, pues varios estudios se terminaron anticipadamente debido a un aumento de riesgo de recurrencia en el análisis intermedio264,265.

La orientación actual del Reino Unido sugiere reservar THM para aquellas mujeres con síntomas refractarios, después que otros tratamientos no hormonales no han tenido éxito (NICE NG101). Otras pautas desaconsejan la THM en cáncer de mama con receptores de estrógenos positivos142,266.

Puntos prácticos

• Portadoras de mutaciones del gen BRCA 1/2 y mujeres tratadas por cáncer de mama tienen mayor riesgo de ECV. Verifíquense sus factores de riesgo cardiovascular.
• La THS a corto plazo (hasta 4 años) en mujeres después de que la SORR no aumenta riesgo de cáncer de mama y reduce los efectos de menopausia a largo plazo de precoz/prematuro.
• Si el riesgo de cáncer de mama es bajo, la TRH hasta la edad natural de la menopausia es aconsejada.
• El uso de THM en mujeres después de un cáncer de mama debe individualizarse con asesoramiento de expertos para el tratamiento de la menopausia.

Salud sexual, menopausia y enfermedad cardiovascular

Los problemas de salud sexual son comunes en pacientes con todo tipo de ECV267-270. Aproximadamente el 60 a 90% de las pacientes con enfermedad de falla cardíaca crónica tienen problemas sexuales, pero menos del 15% ha tenido un consulta con su médico en asuntos relacionados con el sexo y la intimidad268.

Para las mujeres, los problemas notificados con más frecuencia son disminución de los sentimientos de excitación y disfrute sexual, lo que lleva a dificultades al experimentar el orgasmo, dolor durante el coito y, por lo tanto, actividad menos placentera y satisfactoria, con lo cual disminuye el deseo de actividad sexual267.

Mientras que en los hombres la ECV coexiste con disfunción eréctil, para la cual la disfunción endotelial es el común mecanismo fisiopatológico subyacente.

Un mecanismo fisiopatológico definitivo entre el vínculo entre los problemas sexuales en las mujeres y las enfermedades cardiovasculares es menos claro271-274. Sin embargo, la disfunción endotelial no está relacionada con problemas sexuales en mujeres con ECV275.

Los problemas sexuales en mujeres relacionados con la excitación sexual baja son muy comunes en mujeres sanas276,277. Teóricamente, si el corazón suministra menos sangre a la pared vaginal, los labios y el clítoris durante la estimulación sexual, esto puede llevar a capacidad reducida para excitarse genitalmente, lo que resulta en problemas de orgasmo, dispareunia y disminución del deseo sexual.

En el primer gran estudio que investiga el impacto de las comorbilidades somáticas y psicológicas sobre la función sexual en las mujeres, la ECV se relacionó específicamente con dificultades de lubricación278. Preocupaciones psicológicas sobre si es seguro ser sexualmente activo después de un evento cardíaco pueden llevar a evitar el afecto físico y la intimidad279.

Otros síntomas de ECV como el dolor de pecho, la dificultad para respirar y la fatiga pueden interferir con participar y disfrutar de actividades sexuales. Los efectos secundarios de los medicamentos también pueden interrumpir la excitación sexual.

 En los últimos años, un número limitado de opciones de tratamiento médico para las mujeres con problemas sexuales están disponibles. Flibanserin, un agonista del receptor de serotonina 5-HT comercializado para mujeres con bajo deseo, se asocia con un riesgo considerable de síncope e hipotensión, y por lo tanto no es adecuado para mujeres con ECV280.

Bremelanotida, un agonista del receptor de melanocortina para el tratamiento de mujeres premenopáusicas con bajo deseo sexual, fue aprobado en 2019.

Sin embargo, la eficacia y la seguridad del fármaco en mujeres con ECV son desconocidas.

Aunque no se basa en pruebas, una declaración de posición reciente aconseja la terapia con testosterona en mujeres posmeno-páusicas con bajo deseo sexual, apoyada por la medición de las concentraciones de testosterona en sangre para controlar la respuesta al tratamiento para prevenir el uso excesivo281.

La terapia con testosterona transdérmica no se asocia con aumentos en los niveles de PA, glucosa en sangre o HbA1c. Sin embargo, su seguridad no se ha investigado en mujeres con alto riesgo de ECV.

Puntos prácticos

• La salud sexual y el riesgo cardiovascular en las mujeres deben ser más investigados.
• No se puede recomendar la terapia con testosterona transdérmica en mujeres con ECV establecida por falta de datos.

Riesgos de enfermedad cardiovascular para terapia de sexo cruzado en personas mujeres transgénero

Actualmente, la prevalencia de personas transgénero es del 0,6% en la edad adulta282,283. No existen recomendaciones basadas en evidencia para enfermedades cardiovasculares en prevención de riesgos, ya que los regímenes de tratamiento varían a nivel mundial284,285.

La terapia de afirmación de género, incluidas las hormonas sexuales, permite una vida en congruencia con una identidad de género personal, que significativamente mejora la calidad de vida.

Hasta hace poco, solo se evaluaba el riesgo de TEV en mujeres transgénero (es decir, personas asignadas a hombres en nacimiento) sometidas a tratamiento con estrógenos.

Otras apariciones de ECV solo se han considerado dentro del rango de la población cisgénero cuya identidad de género coincide con el sexo que se les asignó286-289.

Evidencia actual en el envejecimiento de la población transgénero sugiere que tanto los hombres transgénero como las mujeres transgénero están más en riesgo de diversas manifestaciones de ECV en comparación con otros290-294.