Menopausia al Día
Recomendación de la USPSTF sobre la prescripción de medicamentos como tamoxifeno, raloxifeno e inhibidores de aromatasas, a las mujeres que tienen un mayor riesgo de cáncer de mama
El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (U. S. Preventive Services Task Force, USPSTF, por sus siglas en inglés). Hace recomendaciones sobre la efectividad de los servicios de atención preventiva específicos para pacientes sin signos ni síntomas relacionados obvios.
Basa sus recomendaciones en la evidencia de los beneficios y los riesgos del servicio y en una evaluación del balance. El USPSTF no considera los costos de proporcionar un servicio en esta evaluación.
El USPSTF reconoce que las decisiones clínicas implican más consideraciones que pruebas por sí solas. Los clínicos deben comprender la evidencia. Pero individualizar la toma de decisiones para el paciente o la situación específica.
De manera similar, el USPSTF señala que las decisiones de cobertura y políticas involucran consideraciones adicionales a la evidencia de beneficios y riesgos clínicos.
Importancia
Fuera del cáncer de piel, el de mama es el más común entre las mujeres en los Estados Unidos y la segunda causa principal de muerte por cáncer.1,2 La edad promedio en el momento del diagnóstico es de 62 años,1 y se estima que una de cada 8 mujeres desarrollará cáncer de mama en algún momento en su vida.2
Evaluación del estado de riesgo de cáncer de mama
El USPSTF encontró evidencia convincente de que las herramientas de evaluación de riesgo disponibles pueden predecir la cantidad de casos de cáncer de mama que se espera que se desarrollen en una población.
Sin embargo, estas herramientas de evaluación de riesgos tienen un desempeño modesto en el mejor de los casos para discriminar entre las mujeres que desarrollarán o no cáncer de mama con el tiempo.
En general, el USPSTF determinó que a medida que aumenta el riesgo de una mujer de desarrollar cáncer de mama. Aumenta el beneficio neto de tomar medicamentos para reducir el riesgo de cáncer de mama.
Beneficios potenciales de medicamentos que reducen el riesgo
El USPSTF encontró evidencia convincente de que los medicamentos que reducen el riesgo (tamoxifeno, raloxifeno o inhibidores de la aromatasa) brindan al menos un beneficio moderado en la reducción del riesgo de cáncer de mama positivo para el receptor de estrógeno (ER) invasivo en mujeres posmenopáusicas.
Tanto el tamoxifeno como el raloxifeno pueden reducir el riesgo de algunos tipos de fracturas esqueléticas, independientemente del riesgo de cáncer de mama.
El USPSTF descubrió que los beneficios de tomar tamoxifeno, raloxifeno y los inhibidores de la aromatasa para reducir el riesgo de cáncer de mama no son mayores en las mujeres que no tienen mayor riesgo de contraer la enfermedad.
Daños potenciales de medicamentos que reducen el riesgo
El USPSTF encontró evidencia convincente de que el tamoxifeno y el raloxifeno están asociados con daños pequeños a moderados. El tamoxifeno y el raloxifeno aumentan el riesgo de eventos tromboembólicos venosos (TEV); el tamoxifeno aumenta el riesgo más que el raloxifeno, y el daño potencial es mayor en las mujeres mayores que en las más jóvenes.
El USPSTF también encontró pruebas adecuadas de que el tamoxifeno, pero no el raloxifeno. Aumenta el riesgo de cáncer de endometrio en mujeres con útero.
El tamoxifeno también aumenta el riesgo de cataratas. Los síntomas vasomotores (fogajes) son el efecto adverso común de ambos medicamentos.
El USPSTF encontró evidencia adecuada de que los daños de los inhibidores de la aromatasa también son pequeños a moderados.
Estos daños incluyen síntomas vasomotores, síntomas gastrointestinales, dolor musculoesquelético y posibles eventos cardiovasculares, como un derrame cerebral. Los inhibidores de la aromatasa no reducen, e incluso pueden aumentar, el riesgo de fracturas.
Evaluación de USPSTF
El USPSTF concluye con moderada certeza que existe un beneficio neto moderado de tomar tamoxifeno, raloxifeno o inhibidores de la aromatasa. Para reducir el riesgo de cáncer de mama invasivo en mujeres con mayor riesgo.
El USPSTF concluye con moderada certeza que los daños potenciales de tomar tamoxifeno, raloxifeno y los inhibidores de la aromatasa para reducir el riesgo de cáncer de mama superan los beneficios potenciales en mujeres que no tienen un mayor riesgo de contraer la enfermedad.
Los médicos deben analizar las limitaciones de las herramientas actuales de evaluación de riesgos clínicos para predecir el riesgo futuro de una persona de padecer cáncer de mama al hablar con las mujeres sobre los beneficios y los perjuicios de los medicamentos para reducir el riesgo.
(Lea También: Medicamentos para Reducir el Riesgo de Cáncer de Mama)
Consideraciones clínicas
Población de pacientes bajo consideración
Esta recomendación se aplica a mujeres asintomáticas, incluidas las mujeres con lesiones mamarias benignas previas en la biopsia (como la hiperplasia ductal o lobular atípica y el carcinoma lobular in situ). Esta recomendación no se aplica a las mujeres que tienen un diagnóstico actual o anterior de cáncer de mama o carcinoma ductal in situ (DCIS).
Evaluación del riesgo de cáncer de mama y eventos adversos
Hay varios métodos disponibles para identificar a las mujeres con mayor riesgo de cáncer de mama, incluidas las herramientas formales de evaluación de riesgos clínicos o la evaluación de los factores de riesgo del cáncer de mama sin utilizar una herramienta formal.
Numerosas herramientas de evaluación de riesgos, como la herramienta de evaluación de riesgo de cáncer de mama del Instituto Nacional del Cáncer (NCI)3. Estiman el riesgo de una mujer de desarrollar cáncer de mama en los próximos 5 años. No hay un límite único para definir un mayor riesgo para todas las mujeres.
Las mujeres con mayor riesgo, como las que tienen al menos un 3% de riesgo de cáncer de mama en los próximos 5 años. Probablemente obtendrán más beneficios que los daños derivados de los medicamentos para reducir el riesgo4 y se les debe ofrecer si el riesgo de daños es bajo.
Algunas mujeres con menor riesgo de cáncer de mama también se han incluido en ensayos que documentan una reducción del riesgo de cáncer de mama al tomar tamoxifeno, raloxifeno o inhibidores de la aromatasa.5 Sin embargo, al equilibrar los daños asociados con estos medicamentos, el beneficio neto será menor en las mujeres a bajo riesgo.
Alternativamente, los médicos pueden usar combinaciones de factores de riesgo (incluidos algunos factores de riesgo no incluidos en las herramientas de evaluación de riesgos pero que habrían permitido la inscripción en algunos de los ensayos de reducción de riesgos).
Para identificar a las mujeres con mayor riesgo, como:
- Hiperplasia ductal o lobular atípica o carcinoma lobular in situ en una biopsia previa.
- Edad de 65 años o más con un pariente de primer grado con cáncer de mama.
- 45 años o más con más de un pariente de primer grado con cáncer de mama o un pariente de primer grado que desarrolló cáncer de mama antes de los 50 años.
- Edad de 40 años o más con un familiar de primer grado con cáncer de mama bilateral.
Las mujeres con mutaciones genéticas documentadas de BRCA y las mujeres con antecedentes de radioterapia torácica (como el tratamiento del linfoma de Hodgkin o no Hodgkin infantil o adolescente) tienen un riesgo especialmente alto de cáncer de mama.
El riesgo absoluto acumulativo de desarrollar cáncer de mama
En una mujer que recibió radiación en el tórax a la edad de 25 años aumenta de un 1,4% estimado a la edad de 35 años a un 29% estimado para la edad de 55 años.6
Las mujeres que portan una mutación BRCA1 tienen un riesgo acumulativo para el cáncer de mama del 72% a la edad de 80 años y las mujeres portadoras de una mutación BRCA2 tienen un riesgo acumulativo del 69%7 (en comparación con un riesgo de por vida del 12% en la población general8).
Las mujeres que portan la mutación BRCA1 tienden a desarrollar cáncer de mama ER-negativo.9 Mientras que las mujeres que portan la mutación BRCA2 tienden a desarrollar cáncer de mama ER-positivo.
Sin embargo, el USPSTF no pudo encontrar pruebas suficientes sobre los beneficios y los daños de los medicamentos para reducir el riesgo en estas poblaciones, y el manejo integral de estos factores de riesgo está más allá del alcance de esta declaración de recomendación.
Otras organizaciones pueden obtener información adicional sobre estrategias de manejo integral, incluidos medicamentos que reducen el riesgo, para mujeres con estas afecciones.
El beneficio potencial de la reducción del riesgo de cáncer de mama debe:
Equilibrarse con los daños potenciales de los efectos adversos de los medicamentos. En general, las mujeres que toman medicamentos para reducir el riesgo de cáncer de mama tienen menos probabilidades de experimentar un TEV con tratamiento con tamoxifeno o raloxifeno si son más jóvenes y no tienen otra predisposición a los eventos tromboembólicos.
Las mujeres mayores y las vmujeres con antecedentes personales o familiares de TEV tienen un mayor riesgo de estos efectos adversos. De manera similar, las mujeres más jóvenes sin factores de riesgo de enfermedad cardiovascular tienen menos probabilidades de tener un evento cardiovascular con el tratamiento con inhibidores de la aromatasa.
Las mujeres sin útero no corren riesgo de contraer cáncer de endometrio relacionado con el tamoxifeno. Mientras que las mujeres mayores con útero tienen un mayor riesgo de cáncer de endometrio.
A las mujeres que no tienen un mayor riesgo de cáncer de mama, como las mujeres menores de 60 años sin factores de riesgo adicionales para el cáncer de mama, o a las mujeres con un riesgo bajo de cáncer de mama de 5 años, no se les deben ofrecer medicamentos de forma rutinaria para reducir el riesgo de cáncer de mama. Ya que el riesgo de daños por estos medicamentos probablemente supera su beneficio potencial.
Si bien no se dispone de evidencia sobre el mejor intervalo para reevaluar el riesgo y las indicaciones para los medicamentos que reducen el riesgo. Un enfoque pragmático sería repetir la evaluación del riesgo cuando haya un cambio significativo en los factores de riesgo del cáncer de mama.
