Enfermedad tromboembólica venosa (TEV) 

Las mujeres que usan anticonceptivos orales combinados de estrógeno y progestina (ACOS) tienen un riesgo dos a cuatro veces mayor de tromboembolismo venoso (TEV) en comparación con las no usuarias.

Aunque la reducción del contenido de esteroides en los anticonceptivos orales ha mejorado la seguridad y el perfil de efectos secundarios de la píldora, no se ha eliminado el mayor riesgo de trombosis venosa.

En general, el menor riesgo de TEV se observa con los anticonceptivos de estrógeno y progestina que contienen levonorgestrel, un progestágeno de segunda generación9 (ver Tabla 2).

Tabla 2. Criterios médicos de elegibilidad en enfermedad tromboembólica venosa de los EE. UU. Para el uso de anticonceptivos10

Tipo de progestina 

Varios estudios y metanálisis han informado un mayor riesgo de TEV con algunos de los  ACOS de tercera generación (desogestrel y gestodeno, pero no norgestimato) en comparación con el levonorgestrel, un progestágeno de segunda generación. Además, dos progestinas antiandrogénicas (drospirenona y acetato de ciproterona) se han asociado con un aumento similar en el riesgo de TEV.

Sin embargo, el  exceso de riesgo absoluto es pequeño y se considera médicamente aceptable dados los muchos beneficios de los anticonceptivos hormonales combinados. La evidencia del rol del tipo de progestina en el riesgo de TEV incluye lo siguiente:

En una revisión sistemática de 2014 y metaanálisis de 26 estudios, la incidencia de TEV entre las no usuarias de AO de dos estudios de cohortes incluidos fue de 0,19 y 0,37 por 1000 años-mujer. El uso de AOC aumentó el riesgo de TEV (riesgo relativo [RR] 3,5, IC del 95%: 2,9-4,3).

El RR de TEV para AOC que contenían etinil estradiol (30 a 35 mcg) con gestodeno, desogestrel, acetato de ciproterona o drospirenona fue similar y aproximadamente 50 a 80 por ciento mayor que los AOC que contienen levonorgestrel.

El riesgo absoluto de un evento aún era bajo, incluso para las progestinas asociadas con mayor riesgo. Por ejemplo, el uso de anticonceptivos orales con drospirenona daría lugar a 0,6 a un evento adicional relacionado con el TEV por cada 1000 años-mujer.

Mujeres con TEV primario

Un estudio de casos y controles de 2015 que incluyó a más de 10.000 mujeres con TEV primario reportó un riesgo 2,3 veces mayor de TEV en mujeres que toman píldoras que contienen levonorgestrel en comparación con un mayor riesgo de TEV en mujeres que toman píldoras que contienen norgestimato (OR, 2,53), noretisterona (OR, 2,56), gestodeno (OR, 3,64), drospirenona (OR, 4,12), ciproterona (OR, 4,27) y desogestrel (OR, 4,28)9.

En 2012, según los datos disponibles, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) agregó una etiqueta revisada a todos los AOC que contienen drospirenona, indicando que pueden asociarse con un riesgo tres veces mayor de TEV en comparación con ACOS con levonorgestrel y algunos otros progestinas.

La FDA no aconseja a las mujeres que dejen de usar anticonceptivos orales que contienen drospirenona, pero sugiere que se evalúe el riesgo de TEV de un individuo antes de comenzar, en un nuevo usuario de AOC, o antes de considerar el uso de una mujer que haya estado en un AOC que no contenga drospirenona.

Por último, la advertencia señala que el riesgo de TEV con drospirenona es pequeño y aún menor que el riesgo de TEV durante el embarazo. Un estudio estimó que 9.000 mujeres necesitarían ser tratadas con un AOC con drospirenona para ver un caso adicional de TEV9.

En 2011, la Agencia Europea de Medicamentos también concluyó que las píldoras anticonceptivas que contienen drospirenona tienen un mayor riesgo de TEV, pero señaló que el riesgo general de coágulos sanguíneos de cualquier método anticonceptivo sigue siendo pequeño y no aconseja a las mujeres que dejen de tomar píldoras que contengan drospirenona.

Proteína C

La resistencia adquirida a la proteína C reactiva o activada se ha sugerido como un mecanismo por el cual los anticonceptivos orales de tercera generación podrían predisponer a la TEV. Además, las progestinas de tercera generación y de segunda generación tienen diferentes efectos sobre la vía anticoagulante.

Se ha sugerido que las progestinas de segunda generación, como el levonorgestrel, son más efectivas que las progestinas de tercera generación, como el desogestrel, para contrarrestar los efectos trombóticos del estrógeno9 (ver tabla 3).

Tabla 3. ACOS y los riesgos de TEV asociados

ACOS y trombofilias hereditarias 

El enfoque para la consejería anticonceptiva de estrógenos y progestinas para una mujer con trombofilia heredada se basa en la historia personal de TEV, la trombofilia específica y la historia familiar de enfermedad tromboembólica venosa.

En comparación, los Criterios de Elegibilidad  Médica de los Estados Unidos para Uso de Anticonceptivos no brindan recomendaciones separadas basadas en la trombofilia específica y describen los métodos de estrógeno- progestina como riesgos inaceptables para la salud cuando se usan en mujeres con mutaciones trombogénicas conocidas (factor V Leiden [FVL], mutación de protrombina, proteína S o C, o deficiencia de antitrombina). Los detalles de los antecedentes familiares de TEV tampoco se consideran (Tabla 4)11.

Tabla 4. Prevalencia de trombofilia hereditaria y riesgo de TEV asociado.

* Residente 3.er año Ginecología y Obstetricia. U. Chiclayo-Perú. Rotante Clínica Endocrino-ginecológica.
** Residente 1.er año Ginecología y Obstetricia. UIS Bucaramanga, Colombia. Rotante Clínica Endocrino-ginecológica.
** Ginecólogo endocrinólogo. Profesor titular y distinguido. Clínica Endocrino-ginecológica. Depto. Ob Gin. Universidad del Valle.