Anticonceptivos Orales y enfermedad tromboembólica venosa 

ARTÍCULO DE REVISIÓN 

ROBERTO L. DÍAZ DÍAZ, MD*, KATHERINE BAHAMON FLÓREZ**, GUSTAVO GÓMEZ TABARES***

Anticonceptivos combinados orales (ACOS) 

Un anticonceptivo oral es un medicamento que se toma por vía oral con el propósito de evitar el embarazo. La anticoncepción hormonal utiliza sustancias similares a los estrógenos y progestágenos. Estas sustancias van a impedir la liberación de las gonadotrofinas del hipotálamo y de la hipófisis, lo que provoca que no se alcance la concentración máxima de LH y FSH y no se produzca la ovulación1. Figura 1.

Figura 1. Acción de anticonceptivos orales combinados

Clasificación de los ACOS

Los ACOS se han clasificado de dos maneras.

La primera divide a los ACOS según la concentración de estrógeno, siendo el etinil estradiol (EE) el estrógeno de más amplia utilización  hoy en día. Según la concentración de estrógeno, los ACOS se subdividen en 2 grandes grupos: de alta dosis y de baja dosis.

Los de alta dosis se llaman también de macrodosis y son aquellos en los cuales la concentración de EE es igual o mayor a 50 microgramos.

Los de baja dosis, a su vez, se subdividen en baja dosis si la concentración de EE es entre 30 y 35 microgramos por tableta; muy baja dosis si la concentración de EE es 20 y 25 microgramos por tableta, y ultrabaja dosis si la concentración de EE es 15 microgramos por tableta. Lea también: Uso de Anticonceptivos Orales.

La segunda clasificación va de acuerdo conla variación de dosis de estrógeno o progestágenodentro del ciclo. Si la dosis de hormonas varía durante el ciclo, las píldoras son multifásicas(bifásicas o trifásicas); si la dosis es constantedurante todo el ciclo, las píldoras son monofásicas.

La mayoría de los ACOS se dan en un esquema 21/7, 21 días consecutivos de píldoras activas seguidas por un periodo de 7 días libre de hormonas o píldoras de placebo.

Hay tres regímenes diferentes:

• Formulaciones monofásicas: donde cada tableta activa contiene una dosis constante de estrógenos y gestágenos a lo largo del ciclo.
• Formulaciones bifásicas: en que la dosis del estrógeno se mantiene constante a lo largo de las tabletas activas pero la dosis del gestágeno aumenta en la segunda mitad del ciclo.
• Formulaciones trifásicas: en las que la dosis de estrógenos aumenta en la mitad del ciclo para disminuir la tasa de sangrado disfuncional, mientras la dosis del gestágeno es inicialmente baja y se aumentaa lo largo del ciclo2.

Según la evolución histórica en la síntesis de los progestágenos, estos se clasifican en generaciones de la siguiente manera.

Anticonceptivos de primera generación (G1) Corresponden a los estranos. 

Son los ACOS que contienen noretisterona.

La noretisterona tiene una potente actividad androgénica y, por lo tanto, con frecuencia se tolera mal. En cambio, datos recientes muestran que, para una misma dosis de 30-40 μg de EE, los ACOS que contienen noretisterona tienen un riesgo tromboembólico equivalente al de los ACOS de segunda generación con levonorgestrel e inferior al de los ACOS de tercera generación3.

Los ACOS de primera generación (1G), de 30-40 μg de EE, ya solo tienen una difusión marginal. Estos ACOS ya se utilizan poco para iniciar una anticoncepción oral. Sin embargo, en las mujeres que los usan, pueden seguir administrándose sin problemas cuando ellas los toleran bien y no desean cambiar.

Anticonceptivos de segunda generación (G2) Son los primeros gonanos que se crearon. 

Los progestágenos de segunda generación corresponden al norgestrel con una dosis de 50 μg de EE; que corresponde al estándar de la década de 1970. Ya no debe utilizarse como anticonceptivo porque la dosis de 50 μg de EE aumenta el riesgo de trombosis venosa (TEV).

El riesgo TEV es dos veces más elevado con esa dosis que con una dosis de 30-40 μg de EE asociado a levonorgestrel. Se prescribe ocasionalmente como tratamiento de algunas enfermedades funcionales rebeldes a los ACOS usuales y sigue siendo un tratamiento de referencia de las menorragias graves, en particular en las primeras reglas hemorrágicas en niñas, a menudo en un contexto de trastorno de la coagulación (enfermedad de Von Willebrand, por ejemplo).

Luego están los progestágenos que contienen 30-40 μg de EE y, más recientemente, solo contienen 20 μg de EE, que es el ACOS de segunda generación con una dosis más baja.

En 2015, un nuevo ACOS de segunda generación obtuvo autorización de comercialización; un anticonceptivo oral que trata de una anticoncepción oral de ciclo llamado «prolongado », que permite una toma continua durante 3 meses sin interrupción.

Está compuesto por 84 comprimidos que contienen 150 μg de levonorgestrel y 30 μg de EE y siete comprimidos compuestos de 10 μg de EE y, por lo tanto, debe tomarse de forma continua, sin intervalo libre entre los blísteres. Los ACOS de ciclos prolongados permiten una amenorrea prolongada que es interesante en las pacientes que presentan dismenorrea, endometriosis o síndrome premenstrual marcado.

También puede prescribirse en las mujeres que simplemente no quieren tener hemorragias regulares por deprivación. Debido a la disminución del número de períodos de detención, la eficacia anticonceptiva mejoraría al disminuir el riesgo de embarazos debidos a olvidos. Por otra parte, las pérdidas intermenstruales son más frecuentes que con los ACOS usuales.

Las recomendaciones actuales son prescribir estos ACOS 2G como primera elección durante el inicio de una anticoncepción oral combinada.

Sin embargo, los progestágenos 2G tienen una actividad androgénica residual que puede empeorar un acné preexistente y constituye un factor limitante en la práctica diaria.

Anticonceptivos de tercera generación (3G) Corresponden a los gonanos sintetizados más recientemente. 

En sentido estricto, son los ACOS que contienen uno de los progestágenos siguientes, introducidos en la década de 1980: norgestimato, gestodeno y desogestrel. Estos progestágenos tienen tres puntos en común:

– Son derivados de la testosterona, como los progestágenos 1G y 2G.

– Tienen una actividad antigonadótropa potente, lo cual ha permitido obtener ACOS con 15-20 μg de EE.

– Aunque derivan de la testosterona, su actividad androgénica es muy baja. Sobre este punto, hay que distinguir los ACOS de tercera generación y la anticoncepción microprogestágena.

Los progestágenos de tercera generación utilizados solos (micropíldora Cérazette y sus genéricos, implante Nexplanon) conservan una actividad androgénica residual y pueden empeorar un acné preexistente, al igual que los progestágenos de segunda generación utilizados solos (micropíldora Microval, DIU Miréna). En cambio, los ACOS de tercera generación no empeoran el acné, probablemente porque el estrógeno neutraliza la baja actividad androgénica.

Anticonceptivos de cuarta generación (4G) 

El único punto en común de estos ACOS es que su progestágeno no deriva de la testosterona. Son:

– ACOS con drospirenona, progestágeno débilmente antiandrogénico que tiene un efecto antimineralcorticoide para disminuir la retención hidrosalina presente en algunas mujeres.

– Acetato de ciproterona (Diane y sus genéricos), ACOS con una dosis de 35 μg de EE. El acetato de ciproterona es un progestágeno antiandrogénico: inhibe el receptor de la testosterona y además tiene una actividad antiandrogénica periférica (inhibición de la 5-alfa-reductasa) y bloquea el receptor de 3á3â Androstenediol glucouronido.

– ACOS con estradiol: su preparación fue una proeza farmacológica, pero la atracción de la innovación quedó eclipsada por el descrédito sobre los ACOSs 3G/4G.

El estradiol tiene una semivida corta, que se prolonga mediante la micronización, y se acumula poco en los tejidos periféricos (al contrario que el EE, que tiene una semivida larga y una acumulación importante).

Su impacto hepático es menos importante que el del EE. Los datos biológicos sugieren que las modificaciones inducidas por el estradiol, a la dosis utilizada en estos ACOS, son compatibles con las obtenidas con 10 μg de EE. Dos ACOS con estradiol (Figura 2):

Figura 2. Gestágenos.

• Tetrafásico, cuyo progestágeno es el dienogest;
• Monofásico, cuyo progestágeno es el acetato de nomegestrol4.

* Residente 3.er año Ginecología y Obstetricia. U. Chiclayo-Perú. Rotante Clínica Endocrino-ginecológica.
** Residente 1.er año Ginecología y Obstetricia. UIS Bucaramanga, Colombia. Rotante Clínica Endocrino-ginecológica.
** Ginecólogo endocrinólogo. Profesor titular y distinguido. Clínica Endocrino-ginecológica. Depto. Ob Gin. Universidad del Valle.