La Declaración de Posición de Terapia Hormonal

La Declaración de Posición de Terapia Hormonal de 2017 de The North American Menopause Society. Parte I

The 2017 Hormone Therapy position statement of The North American Menopause Society

Abstract

The 2017 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society (NAMS) updates the 2012 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society and identifies future research needs.

An Advisory Panel of clinicians and researchers expert in the field of women’s health and menopause was recruited by NAMS to review the 2012 Position Statement, evaluate new literature, assess the evidence, and reach consensus on recommendations, using the level of evidence to identify the strength of recommendations and the quality of the evidence.

The Panel’s recommendations were reviewed and approved by the NAMS Board of Trustees.

Hormone therapy (HT) remains the most effective treatment for vasomotor symptoms (VMS) and the genitourinary syndrome of menopause (GSM) and has been shown to prevent bone loss and fracture.

The risks of HT differ depending on type, dose, duration of use, route of administration, timing of initiation, and whether a progestogen is used. Treatment should be individualized to identify the most appropriate HT type, dose, formulation, route of administration, and duration of use, using the best available evidence to maximize benefits and minimize risks, with periodic reevaluation of the benefits and risks of continuing or discontinuing HT.

For women aged younger than 60 years or who are within 10 years of menopause onset and have no contraindications, the benefit-risk ratio is most favorable for treatment of bother some VMS and for those at elevated risk for bone loss or fracture.

For women who initiate HT more than 10 or 20 years from menopause onset or are aged 60 years or older, the benefit-risk ratio appears less favorable because of the greater absolute risks of coronary heart disease, stroke, venous thromboembolism, and dementia.

Longer durations of therapy should be for documented indications such as persistent VMS or bone loss, with shared decision making and periodic reevaluation. For bothersome GSM symptoms not relieved with over-the-counter therapies and without indications for use of systemic HT, low-dose vaginal estrogen therapy or other therapies are recommended.

Key words: Breast cancer – Cardiovascular disease – Cognition – Estrogen – Hormone therapy – Menopause – Position Statement – Vaginal atrophy – Vasomotor symptoms

Resumen

La Declaración de Posición de Terapia Hormonal 2017 de la Sociedad Norteamericana de Menopausia (NAMS) actualiza a la de 2012, Terapia hormonal Declaración de posición de la Sociedad Norteamericana de Menopausia e identifica la investigación futura necesaria.

Un grupo consultivo de médicos e investigadores expertos en el campo de la salud de la mujer y la menopausia, fueron incorporados por NAMS para revisar la Declaración de Posición de 2012, evaluar nueva literatura, pruebas y consenso sobre las recomendaciones, utilizando el nivel de evidencia para identificar la fuerza de las recomendaciones y la calidad de la evidencia.

Las recomendaciones del Panel fueron revisadas y aprobadas por la Junta de Síndicos del NAMS.

La Terapia Hormonal (TH)

Sigue siendo el tratamiento más eficaz para los síntomas vasomotores (SVM) y síndromes genitourinarios de la menopausia (SGM), y se ha demostrado que previene la pérdida ósea y fracturas. Los riesgos de TH difieren dependiendo del tipo, la dosis, la duración del uso, la vía de administración, el momento de la iniciación, y si un progestógeno es usado.

El tratamiento debe individualizarse para identificar el tipo, la dosis, la formulación, la ruta de administración y duración del uso, utilizando la mejor evidencia disponible para maximizar los beneficios y minimizar la reevaluación periódica de los beneficios y riesgos en caso de continuar o discontinuar la TH.

Las mujeres menores de 60 años o que están en los primeros 10 años de inicio de la menopausia el beneficio-riesgo es el más favorable para el tratamiento de lo molestos SVM y para aquellos con un elevado riesgo de pérdida o fractura ósea.

Para las mujeres que inician TH más de 10 o 20 años desde la aparición de la menopausia o tienen 60 años o más, el riesgo-beneficio parece menos favorable debido a los mayores riesgos absolutos de enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, tromboembolismo venoso, y demencia.

La duración más larga de la terapia debe ser para indicaciones documentadas tales como la pérdida ósea persistente con toma de decisiones compartida y reevaluación periódica.

Para molestos síntomas del SGM no aliviados con medicaciones de venta sin prescripción médica y sin indicaciones para el uso de la TH sistémica, se recomienda la terapia de estrógenos con dosis bajas u otras terapias.

Palabras clave: cáncer de mama – enfermedad cardiovascular – cognición – estrógeno – terapia hormonal – menopausia – declaración de posición – atrofia vaginal – síntomas vasomotores.

Declaración de posición de NAMS

Esta declaración de posición de NAMS ha sido avalada por Academy of Women’s Health, American Association of Clinical Endocrinologists, American Association of Nurse Practitioners, American Medical Women’s Association, American Society fo Reproductive Medicine, Asociación Mexicana para el Estudio del Climaterio, Association of Reproductive Health Professionals, Australasian Menopause Society, Chinese Menopause Society, Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecología y Obstetricia, Czech Menopause and Andropause Society, Dominican Menopause Society, European Menopause and Andropause Society, German Menopause Society.

Groupe de´tudes de la menopause et du vieillissement Hormonal, HealthyWomen, Indian Menopause Society, International Menopause Society, International Osteoporosis Foundation, International Society for the Study of Women’s Sexual Health, Israeli Menopause Society, Japan Society of Menopause and Women’s Health, Korean Society of Menopause, Menopause Research Society of Singapore, National Association of Nurse Practitioners in Women’s Health, SOBRAC and FEBRASGO, SIGMA Canadian Menopause Society, Societa Italiana della Menopausa, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, South African Menopause Society, Taiwanese Menopause Society, and the Thai Menopause Society. The American College of Obstetricians and Gynecologists supports the value of this clinical document as an educational tool, June 2017.

The British Menopause Society supports this Position Statement.

La Posición de la terapia hormonal

La posición de la terapia hormonal 2017 de la Sociedad Norteamericana de Menopausia (NAMS), da recomendaciones basada en la evidencia y la mejor práctica clínica actual para el uso de la terapia hormonal (TH), el tratamiento de los síntomas y revisiones relacionados con la menopausia.

Los efectos de la TH en diversas condiciones de salud en etapas de la vida de una mujer.

La disponibilidad de nuevos datos de ensayos clínicos alentó a la Junta de Síndicos de NAMS para actualizar la Declaración de posición de la terapia Hormonal NAMS 2012.

Estos incluyen hallazgos de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) a largo plazo y estudios observacionales relacionados con: 1) Efectos de TH durante y después de su uso. y 2) análisis detallado estratificado por edad y tiempo desde inicio de la menopausia.

NAMS convocó a un grupo consultivo de clínicos e investigadores expertos en el campo de la salud y la menopausia para proporcionar recomendaciones para esta Declaración de posición actualizada.

El término terapia hormonal

El término terapia hormonal se utiliza para abarcar los estrógenos (TE) y la terapia con estrógenos y progestágenos (TEP) cuando los resultados no son específicos de uno u otro tratamiento, aunque siempre que sea posible los diferentes efectos de TE, TEP y agonistas o antagonistas de receptores de estrógenos (RE) están incluidos.

La clave para iniciar o continuar TH en una mujer es una comprensión de los beneficios y riesgos de edad en la iniciación o el tiempo desde la menopausia, formulaciones específicas o tipos de TH, la duración de la terapia, la necesidad de monitorización durante la terapia, riesgos potenciales de continuación, y la necesidad de una toma de decisiones compartida.

El uso de TH se considera para diferentes poblaciones minoritarias de mujeres, incluidas las que tienen menopausia, menopausia temprana o insuficiencia ovárica primaria (IPO) y para las mujeres mayores de 65 años.

Estas declaraciones no representan normas de práctica codificadas según lo definido por los organismos reguladores o las agencias de seguros.

Materiales y Métodos

Un grupo asesor de clínicos e investigadores expertos en el campo de la salud de la mujer y la menopausia revisaron la Declaración de Posición de la Terapia Hormonal del NAMS 2012 (www.menopause.org/PSHT12.pdf), evaluaron la literatura publicada posteriormente, y llevaron a cabo una búsqueda basada en la evidencia con el objetivo de llegar a un consenso sobre la recomendaciones.

La NAMS reconoce que las conclusiones en ningún caso pueden ser extrapoladas a todas las mujeres. El estudio Women’s Health Initiative (WHI), por sus siglas en inglés, es el único ECA a largo plazo de TH en mujeres de 50 a 79 años, y sus conclusiones fueron destacadas considerablemente.

Sin embargo, el WHI empleó solo una ruta de administración (oral), una formulación de estrógeno (estrógenos equinos conjugados[EEC], 0,625 mg), y únicamente un progestágeno (acetato de medroxiprogesterona [AMP], 2,5 mg), con un número limitado de mujeres con síntomas vasomotores (SVM, sofocos, sudores nocturnos), que fueron menores de 60 años o llevaban menos de 10 años desde el inicio de la menopausia -el grupo de mujeres para quienes la TH es indicada principalmente.

Hallazgos de WHI

En general, el Panel le dio mayor consideración a los hallazgos de ECA o metaanálisis de ensayos controlados aleatorios más amplios y revisó análisis adicionales de los hallazgos de WHI; resultados más recientes de ECA más pequeños; estudios observacionales longitudinales; y metaanálisis adicionales.

La posición de la terapia hormonal 2017 de la Sociedad Norteamericana de Menopausia se basa en material relacionado con la metodología, una revisión de estudios clave en la literatura y presentación y síntesis de evidencia.

Fue escrito después de esta extensa revisión de la bibliografía pertinente e incluye los Puntos clave identificados en el proceso de revisión. El manuscrito resultante fue sometido a aprobación por la Junta de Síndicos de NAMS.

Un informe de antecedentes científicos que respalda la Posición de Terapia Hormonal de la North American Menopause Society se puede encontrar en línea en www.menopause.org/docs/2017-scientific-background.

Explicación del Riesgo de Terapia Hormonal

Los clínicos que cuidan mujeres menopáusicas deben entender los conceptos básicos de riesgo relativo (RR) y riesgo absoluto para comunicar los beneficios y riesgos potenciales de TH y otras terapias. El riesgo relativo (relación de riesgo) es la proporción de las tasas de eventos en dos grupos, mientras que el riesgo absoluto (riesgo diferencia) es la diferencia en las tasas de eventos entre dos grupos.1

Odds ratios (RUP, medida de asociación entre exposición y resultado) o coeficientes de riesgo de dos y menos en ensayos observacionales, estos carecen de credibilidad y son difíciles de interpretar. 2

Por lo tanto, estas relaciones de riesgo más pequeñas pueden tener importancia en la salud pública, especialmente si los resultados son raros.

En los ECAs debidamente realizados, pequeñas relaciones de riesgo pueden ser interpretadas como de mayor credibilidad y relevancia, pero bajo riesgo proporcionan menos seguridad que los sesgos, la variables de confusión, y otros factores por no explicar los hallazgos (Tabla 1).3

Puntos clave 

• Los “odds ratios” o coeficientes de riesgo inferiores a 2, proporcionan menos seguridad sobre los hallazgos.
• Las pequeña RR en ECAs tienen más credibilidad que en estudios observacionales.

Formulación, dosis, ruta de administración y seguridad 

Formulación estrógenos 

Los estrógenos más comúnmente prescritos son los EEC. Estrógenos conjugados sintéticos, 17b Estradiol micronizado y etinilestradiol. El estrógeno equino conjugado, utilizado en el WHI, se aísla de la orina de las yeguas preñadas y está compuesto por sulfato de estrona (más débil que el estradiol) y mezclas de más de diez componentes menores de diferentes formas activas de estrógenos (agonistas de estrógeno débiles).

Los estrógenos equinos conjugados y el estradiol se metabolizan rápidamente en estrógenos más débiles como la estrona. Así, puede haber diferencias en los tipos de concentraciones de estrógenos o interacciones con el RE en otros tejidos diana.

El metanálisis de los ensayos de estrógenos aprobados por la FDA evidencia una diferencia significativa en la eficacia entre estradiol y EEC en el tratamiento de los SVM. Las conclusiones con respecto a los eventos adversos (EA) fueron inconsistentes,4 a pesar de los efectos hepáticos con producción de proteínas con CEE.5

Sin embargo, hubo diferencias en los resultados cognitivos entre los tipos de estrógenos y el sistema serotoninérgico del cerebro, con estradiol proporcionando robustos efectos ansiolíticos y antidepresivos.6,7

Indicación de progestágeno: la necesidad de protección endometrial ante la exposición crónica del endometrio al estrógeno sin oposición aumenta el riesgo de hiperplasia endometrial o cáncer.8,9

La indicación primaria relacionada con la menopausia para el uso de progestágeno es prevenir el crecimiento excesivo del endometrio y riesgo de cáncer de endometrio durante el uso de TE. Las progestinas comúnmente incluyen AMP, acetato de noretindrona y progesterona micronizada.

Mujeres con un útero intacto usando TE sistémica deben recibir progestágenos adecuados a menos que estén tomando EEC/ combinado con bazedoxifeno.10-12

Protección Endometrial

La dosis de progestágeno y la duración de su uso son importantes asegurando la protección endometrial. Cuando el progestágeno adecuado se combina con estrógeno, el riesgo de neoplasia endometrial es no más alto que en mujeres no tratadas.

En el WHI, el uso de la administración oral continua de CEE/AMP diariamente se asoció con un riesgo de cáncer de endometrio similar al placebo (hazard ratio [HR], 0,81; Intervalo de confianza del 95% [IC], 0,48-1,36),13 con reducción del riesgo después de una acumulación de 13 años de seguimiento.14

Se observó una mayor incidencia de cáncer de mama en el CEE/AMP en comparación con el placebo, pero una incidencia reducida con solo EEC (Figura 1).14

Los estudios observacionales sugieren que el riesgo de cáncer de mama puede ser menor con el uso de progesterona micronizada (PM) en comparación con progestágenos sintéticos15,16, pero la biodisponibilidad de la progesterona oral y transdérmica es pobre.

La progesterona micronizada necesita ser dosificada adecuadamente para la protección endometrial.17-19 La progesterona micronizada necesita tener la dosis adecuada para protección endometrial.17-19

La prescripción inadecuada o problemas de  entrega con las combinaciones de estrógeno más MP, tiene consecuencias potencialmente graves para la salud, y aumento del riesgo de neoplasia endometrial.20 En mujeres con TEP, el sangrado no programado ocurrido por más de seis meses después de su iniciación debe ser investigado.

El Complejo de Estrógenos Selectivo de Tejidos Bazedoxifeno, un modulador selectivo de RE (SERM, estrógeno agonista o antagonista), se ha combinado con EEC para formar un complejo de estrógenos selectivo de tejidos. La combinación  proporciona protección endometrial sin la necesidad de un progestágeno.21

Dosificación. Terapia de estrógeno 

El objetivo terapéutico debe ser utilizar el tratamiento más apropiado, la frecuencia más baja, la dosis efectiva de TE sistémico. Se añade la dosis apropiada de progestágeno para proporcionar protección endometrial si una mujer tiene útero, a menos que EEC se combine con bazedoxifeno.

Terapia de Progesterona 

Opciones de dosificación de progestágeno que proveen la seguridad del endometrio dependen de la potencia del progestágeno y varían con la dosis de estrógeno.

Distintos tipos y dosis de progestágenos, vías de administración y tipos de (secuencial o combinado continuo) pueden tener resultados de salud diferentes.22

Rutas de administración 

Los estrógenos sistémicos se pueden prescribir como fármacos orales; transdérmico parches, aerosoles y geles; o como anillos vaginales. Dosis baja de estrógeno vaginal están disponible, como crema, tableta, anillo y en algunos países, un pesario. Los progestágenos están disponibles como medicamentos orales, parches de combinación con estrógeno, sistémicos, inyectables y geles o tabletas vaginales.

Las vías de administración no orales (transdérmica, vaginal, y los sistemas intrauterinos) pueden ofrecer ventajas potenciales porque las rutas no orales evitan el efecto hepático de primer paso. Sin embargo, no hay ningún ECA para validar esta suposición.

Consideraciones de seguridad 

Las contraindicaciones para TH incluyen hemorragia vaginal inexplicada, enfermedad hepática activa grave, antecedentes de cáncer de mama o de endometrio, estrógenos sensibles, enfermedad coronaria (ECC), accidente cerebrovascular, demencia, antecedentes personales o alto riesgo hereditario de enfermedad tromboembólica, porfiria cutánea tardía o hipertrigliceridemia, con preocupación de que la endometriosis podría reactivarse, las migrañas pueden empeorar, o leiomiomas pueden crecer.

Los más comunes efectos adversos (EA) incluyen náuseas, hinchazón, aumento de peso, retención de líquidos, cambios de humor (relacionados con el progestágeno), sangrado por deprivación, dolores de cabeza y sensibilidad en los senos.

«Los potenciales riesgos de TH iniciada en mujeres menores de 60 años o quienes están desde 10 años de iniciada la menopausia, incluyen el posible riesgo de cáncer de mama con TEP combinado, hiperplasia endometrial y cáncer si el estrógeno es usado sin oposición o insuficientemente, tromboembolismo venoso (TEV), y problemas biliares. Los riesgos adicionales a través de las edades incluyen infarto (IM), accidente cerebrovascular y demencia.

Puntos clave 

• Diferentes THs, incluso dentro de la misma clase TH, pueden tener otros efectos sobre los órganos diana, permitiendo potencialmente opciones para minimizar el riesgo?
• La dosis eficaz apropiada, a menudo más baja, de TE compatible con los objetivos del tratamiento que proporciona beneficios y minimiza los riesgos para la mujer individual debe ser el objetivo terapéutico?
• La formulación, la dosis y la vía de administración apropiadas de progestágeno es necesario para contrarrestar la efectos del estrógeno sistémico en el endometrio?
• Formulación, dosis y vía de administración para TH debe determinarse individualmente y reevaluarse periódicamente?
• Posibles riesgos de TH para mujeres menores de 60 años o que están dentro de los 10 años de la aparición de la menopausia incluye riesgo de cáncer de mama con el TEP combinado, hiperplasia y cáncer de endometrio con estrógenos inadecuadamente opuestos, TEV y problemas biliares.
• Los riesgos adicionales a través de las edades incluyen IM, derrame cerebral y demencia.

Indicaciones Aprobadas por la FDA

Síntomas vasomotores 

La terapia hormonal se ha demostrado en  ECAs doble ciego, efectivo para aliviar los sofocos23 y está aprobada como terapia de primera línea para el alivio de los síntomas de la menopausia en candidatas apropiadas.

Prevención de la pérdida ósea 

La terapia hormonal se ha demostrado en ECAs doble ciego, prevenir la pérdida ósea y, en el WHI, reducir las fracturas en mujeres posmenopáusicas.24,25

Hipoestrogenismo prematuro 

La terapia hormonal está aprobada para mujeres con hipogonadismo, IOP, o menopausia quirúrgica prematura sin contraindicaciones, con beneficios de salud para los síntomas de la menopausia, prevención de la pérdida ósea, problemas cognitivos y de humor, y en estudios observacionales, enfermedades del corazón.26-31

Síntomas genitourinarios 

La terapia hormonal ha demostrado en ECAs restaurar la anatomía del tracto genitourinario, aumentar las células superficiales vaginales, reducir el pH vaginal y tratar los síntomas de la atrofia vulvovaginal (AVV)32

Punto clave 

• La terapia hormonal está aprobada por la FDA para cuatro indicaciones: SVM molestos; prevención de la pérdida ósea; hipoestrogenismo causada por hipogonadismo, castración o POI; y síntomas genitourinarios.

Hormonas compuestas 

Está aprobado por el gobierno la TH bioidentical (similar a endógeno), incluyendo estradiol, estrona y (progesterona micronizada) PM. Son regulados y se controló en cuanto a su pureza y eficacia; se vendió con insertos en el envase con amplia información de productos (basada en ECAs), y puede incluir advertencias de caja negra para EA.

Terapias hormonales compuestas son preparadas por un farmacéutico de compuestos de prescripción de un proveedor y puede combinar múltiples hormonas (estradiol, estrona, estriol, dehidroepiandrosterona [DHEA], testosterona, progesterona), uso no probado, combinaciones o formulaciones no aprobadas, o ser administrados en rutas no estándar (no probadas) tales como implantes subdérmicos, pellets o trociscos.33-36

La TH compuesta se ha prescrito o se ha dosificado sobre la base de prueba de la hormona salivar; sin embargo, estas se consideran poco fiables debido a las diferencias en la farmacocinética y absorción, variación diurna e interindividual y la variabilidad intraindividual. 37-39

Los prescriptores solo deben considerar TH compuesta si las mujeres no pueden tolerar una terapia aprobada por razones tales como alergias a los ingredientes o una formulación actualmente no disponible en las terapias. Con directrices provisionales sobre la composición de control de calidad de la FDA, el control de calidad de compuestos TH puede mejorar.40

Puntos clave 

• El compuesto bioidentico de TH presenta preocupaciones de seguridad tales como la regulación gubernamental mínima y el monitoreo, sobredosis o subdosificación, presencia de impurezas o falta de esterilidad, falta de datos científicos sobre la eficacia y seguridad, y falta de una etiqueta que describa los riesgos”.
• La prueba de la hormona salivar para determinar la dosificación no es confiable”.
• Los prescriptores de compuestos bioidénticos de TH deberían documentar la indicación médica para terapias de TH combinada aprobadas por el gobierno, como alergias o la necesidad de dosificación o una formulación no disponible en productos aprobados por la FDA”.

Síntomas de menopausia: Beneficios y Riesgos 

Síntomas vasomotores 

Los síntomas vasomotores se asocian con una disminución en la calidad del sueño, irrita bilidad, dificultad para concentrarse, baja calidad de la vida (CDV),41 y peor estado de salud42.

La persistencia de síntomas vasomotores de un promedio de 7.4 años en el Estudio Women’s Health Across the Nation SWAN43, parecen estar vinculados a riesgos cardiovasculares (CV), óseos y cognitivos.44-48

Comparado con placebo, el estrógeno solo o combinado con un progestágeno, se encontró que reduce la frecuencia semanal de los síntomas en un 75% (IC del 95%, 64,3-82,3) y reduce significativamente la severidad de los síntomas (OR, 0,13; IC del 95%, 0,07-0,23),23 sin otro tratamiento farmacológico o alternativo que proporciona más alivio. Aunque la dosis más baja de estradiol aprobado semanalmente de parche (0.014mg / d) parece eficaz en el tratamiento de los SVM,49 está aprobado para la prevención de la osteoporosis pero no alivio vasomotor.

Las dosis más bajas pueden tener menor riesgo de TEV50 y logra reducir los efectos adversos tales como sensibilidad en los senos o sangrado vaginal no programado.51,52 Dosis más bajas de TH (oral CEE 0,3 mg; 17b-estradiol oral. 0,5 mg; o parche de estradiol 0.025mg) puede tomar de 6 a 8 semanas para proporcionar alivio de los síntomas.

Se ha comprobado que las formulaciones de progestágeno son eficaces en el tratamiento de SVM,53,54 estudiados con AMP 10 mg por día,55 oral acetato de megestrol 20 mg,56 y PM 300 mg,54 pero estudios a largo plazo no han abordado la seguridad del tratamiento con progestágeno solo para los síntomas de la menopausia. Los síntomas vasomotores regresan aproximadamente en un 50% de los casos en mujeres, cuando se suspende la TH.57,58

Trastornos del sueño 

Una revisión de la literatura de 2015 encontró que TH en forma de dosis bajas de estrógeno o progesterona podría mejorar el insomnio crónico en mujeres menopáusicas.

En 14 de los 23 estudios revisados los resultados fueron positivos59, 60, pero los datos son contradictorios en la relación entre VMS en la menopausia y polisomnográfico como objetivo. La progesterona oral tiene leves efectos sedantes, reduciendo la vigilia sin afectar las funciones cognitivas en el día, posiblemente a través de un efecto GABA-agonista.61

Síndrome genitourinario de la menopausia (síntomas vaginales)

El síndrome genitourinario de la menopausia (SGM) incluye los signos y síntomas asociados con la deficiencia de estrógenos en la posmenopausia que implica cambios en los labios, vagina, uretra y vejiga e incluye AVV.62

Los síntomas pueden incluir sequedad genital, ardor e irritación; síntomas sexuales de lubricación disminuida y dolor; y síntomas urinarios de urgencia, disuria e infecciones tracto urinario recurrentes (ITUs).

La terapia de estrógeno es el tratamiento más eficaz para la SGM.32,63,64 Las preparaciones de estrógenos vaginales de dosis baja son efectivas y generalmente son tratamientos seguros para AVV32,65 e incluyen cremas, comprimidos y anillos que contienen estradiol o EEC, disponibles en dosis que resultan en una absorción sistémica mínima.64-66

Debido al riesgo potencial de pequeños incrementos en los estrógenos67, la decisión de usar dosis bajas de TE vaginal en las mujeres con cáncer de mama deben hacerse en conjunto con su oncólogo68 Esto es particularmente importante para las mujeres con los inhibidores de la aromatasa (IAs) con niveles de estradiol en plasma suprimido69, aunque no se observó un aumento del riesgo en un ensayo observacional de sobrevivientes de cáncer de mama sobre tamoxifeno o la terapia de IA con baja dosis de TE vaginal durante 3,5 años de seguimiento promedio.70

Dispareunia en mujeres posmenopáusicas

Un progestágeno  generalmente no está indicado cuando TE es administrado por vía vaginal para SGM en el  nivel bajo de dosis recomendado, aunque faltan datos de los ensayos clínicos de más de un año de garantía.66 Las terapias no estrogénicas que mejoran la AVV vaginal y están aprobados para el alivio de la dispareunia en mujeres posmenopáusicas incluyen ospemifene71 y DHEA intravaginal.72 Síntomas del tracto urinario (incluyendo trastornos del suelo pélvico)

La TE vaginal puede mejorar la incontinencia aumentando el número de vasos alrededor periuretral y del cuello de vejiga73 y se ha demostrado que reduce la frecuencia y amplitud de las contracciones del detrusor para mejorar la relajación del detrusor.74,75

La terapia con estrógenos, junto con entrenamiento en el piso pélvico, pesarios o cirugía, síntesis de colágeno, ayuda y mejorar el epitelio vaginal, pero la evidencia de eficacia para el prolapso de órganos pélvicos aún falta.76 Dos grandes ensayos encontraron que las usuarias de TH sistémico (EEC 0,625 mg \ AMP 2,5 mg) tuvieron una incidencia aumentada de incontinencia de estrés77,78.

El aumento de la incontinencia en mujeres que usaban estrógeno oral solo (RR, 1,32; IC del 95%, 1,17-1.48) y en aquellos que usan estrógenos y progestágenos combinados (RR, 1,11; IC del 95%, 1,04-1,18).79 El uso de estrógeno vaginal mostró una menor incidencia de incontinencia (RR, 0,74; IC del 95%, 0,64-0,86) y vejiga hiperactiva, con uno o dos evacuaciones en menos de 24 horas y reducción de la frecuencia y urgencia. Un menor riesgo de IUT recurrente con estrógeno vaginal pero no oral ha sido mostrado en ECAs.80

Función Sexual

La TH sistémica y la TE vaginal de dosis baja proporcionan tratamiento de la AVV, mejorando los problemas sexuales, aumentando la lubricación, flujo sanguíneo y sensación en los tejidos vaginales.81 Los estudios no han encontrado ningún efecto significativo de la TE de interés, excitación y la respuesta orgásmica independiente de su papel en el tratamiento de los síntomas de la menopausia.82-84 Si la TH sistémica es necesaria y las mujeres tienen una libido baja, las formulaciones de TE transdérmicas pueden ser preferidas a las orales debido al aumento de la globulina transportadora de las hormonas sexuales y reducción de la biodisponibilidad de testosterona oral con TE.81,85,86

Estrógenos equinos conjugados combinados con bazedoxifeno alivian la dispareunia y mejoran la AVV, y algunos aspectos sexuales en mujeres posmenopáusicas.87-90

Puntos clave 

Síntomas vasomotores 

• Los síntomas vasomotores pueden ser causados por la disfunción de la termorregulación. Comienzan durante la perimenopausia y pueden persistir en promedio 7,4 años o más, con diferencias étnicas. Afectan a la ECV y parecen estar vinculados al sistema CV, hueso y salud del cerebro.
• La terapia hormonal sigue siendo el estándar de oro para el alivio de SVM.
• La terapia con estrógeno solo puede usarse para mujeres después de una histerectomía.
• Para mujeres sintomáticas con un útero que solicita TH, la terapia de combinación protege contra la neoplasia endometrial, con un progestágeno o como una combinación de CEE y bazedoxifeno.
• Para el control de los síntomas de la menopausia, la dosis ofrece alivio y debe ser utilizada.

La dosificación y necesidad de tratamiento para aliviar los síntomas de la menopausia deben ser evaluados periódicamente.

• Progesterona micronizada 300 mg cada noche significativamente disminuye SVM (sofocos y sudores nocturnos) en comparación con placebo y mejora el sueño.
• Progestinas sintéticas también han mostrado beneficios en los estudios. Ningún estudio a largo plazo tiene resultados disponibles.

Trastornos del sueño 

• Durante la transición de la menopausia, las mujeres con SVM tienen mayor probabilidad de reportar un sueño reducido.
• La terapia hormonal mejora el sueño al reducir los despertares nocturnos.

Síndrome genitourinario de la menopausia 

Síntomas vaginales 

• Las preparaciones de estrógenos vaginales de dosis baja son efectivas y generalmente seguras para el tratamiento de AVV, con mínima absorción sistémica y preferidas sobre las terapias sistémicas cuando la TE se considera solo para SGM.
• Para las mujeres con cáncer de mama, las dosis bajas de estrógeno vaginal deben ser consideradas y prescritas de acuerdo con sus oncólogos.
• La terapia con progesterona no es necesaria con dosis vaginales bajas de TE, pero los datos de los ensayos aleatorios carecen de más de un año de seguimiento.
• La hemorragia posmenopáusica en mujeres con dosis bajas vaginales de TE debe ser evaluada a fondo.

Las terapias sin receta que mejoran AVV  en las mujeres posmenopáusicas incluyen ospemifeno y DHEA intravaginal.

Síntomas del tracto urinario (incluyendo trastornos del suelo pélvico)

 La TH sistémica no mejora la incontinencia urinaria y puede aumentar la incidencia de incontinencia urinaria de esfuerzo.

• La dosis baja de TE vaginal puede proporcionar beneficios para la síntomas, incluyendo la prevención de IUT recurrente, hiperactividad de vejiga e incontinencia de urgencia.
• La terapia hormonal no tiene aprobación de la FDA para indicación de la salud urinaria.

Función sexual 

• Tanto la TH sistémica como la dosis baja de estrógeno vaginal aumentan la lubricación, flujo sanguíneo y sensación de los tejidos vaginales
• La TH sistémica generalmente no mejora la función sexual, interés sexual, excitación o respuesta orgásmica en las mujeres sin síntomas de la menopausia
• Si la función sexual o la líbido son preocupaciones en mujeres con síntomas de la menopausia, la TE transdérmica puede ser preferible sobre TE oral debido a un menor efecto en la unión de globulinas trasportadoras de hormonas sexuales y niveles de testosterona libre
• La dosis baja de TE vaginal mejora la función sexual en mujeres en la posmenopausia con SGM (AVV sintomática)
• Las alternativas no estrogénicas aprobadas para la dispareunia incluyen ospemifeno y DHEA intravaginal.

Menopausia natural anterior e insuficiencia ováriaca prematura 

Mujeres con menopausia natural temprana y IOP experimentan un período prolongado de tiempo con pérdida de la hormona ovárica en comparación con las mujeres que experimentan menopausia normal, con EA potenciales de deficiencia de estradiol en todos los tejidos. Para las mujeres cuyos ovarios son retirados en el momento de la histerectomía, hay un doble aumento del riesgo de insuficiencia ovárica,91 y el 20% o más de estas mujeres pueden desarrollar síntomas de disminución de la reserva ovárica dentro de un año, con hormona Antimulleriana reducida.92 Riesgos para la salud de la menopausia natural temprana e IOP puede incluir SVM persistentes, aumento de riesgo de ECV, demencia, ACV, enfermedad de Parkinson, desórdenes oftalmológicos y mortalidad global.26,28,93-95

Las mujeres con IOP tienen un mayor riesgo de muerte por enfermedades isquémicas del corazón, así como de todas las causas en comparación con las mujeres que tienen una edad normal de menopausia natural,27 que puede ser reflejo del envejecimiento prematuro. También tienen un mayor riesgo de cáncer del tracto digestivo, pero un menor riesgo de cáncer de mama, útero y endometrio.94,96,97 El manejo efectivo puede incluir dosis apropiadas de TH junto con calcio, vitamina D, ejercicio y exámenes para detectar cuestiones médicas. Aunque las dosis más altas de TH parecen proporcionar el mejor hueso,29,98,99 anticonceptivos orales con un parche de estrógeno se puede usar durante la semana placebo si es necesario para beneficio psicológico en las mujeres más jóvenes.

Puntos clave 

• Las mujeres con menopausia temprana y IOP tienen riesgos para la salud que pueden incluir SVM persistente, pérdida ósea, AVV, cambios en el estado de ánimo y un mayor riesgo de enfermedad cardiaca, demencia, enfermedad de Parkinson, trastornos oftálmicos y mortalidad general.
• Los resultados de los estudios de WHI en mujeres mayores no aplican a mujeres con menopausia temprana, y evidencia observacional sugiere un beneficio con TH tomada a la edad promedio de la menopausia.
• La terapia hormonal, como el estradiol transdérmico en dosis altas con adecuadas protección endometrial es superior a la terapia anticonceptiva oral para restaurar o mantener la densidad mineral ósea (DMO).

Ooforectomía en mujeres premenopáusicas 

La extirpación quirúrgica de ambos ovarios conduce a una pérdida abrupta de esteroides ováricos al contrario de la menopausia natural e incluye la pérdida de estrógeno, progesterona y testosterona.

Los síntomas vasomotores, así como una variedad de síntomas y las enfermedades relacionadas con la deficiencia de estrógenos son frecuentes y más graves después de la ooforectomía y pueden tener efecto importante en CDV100-102 y +EA potenciales en el sistema CV, hueso, estado de ánimo, salud sexual y cognición; se ha demostrado en los estudios observacionales que debe ser disminuido por TE.103

A menos que estén presentes contraindicaciones, la TE está indicado para mujeres que han tenido una ooforectomía bilateral hipoestrogénismo para reducir el riesgo de AVV y dispareunia104 y osteoporosis,105 con datos observacionales que sugieren sobre la aterosclerosis y las ECV, 106, el deterioro cognitivo y demencia.107

Puntos clave 

• En mujeres con menopausia natural o quirúrgica temprana o IOP el inicio temprano de ET, con protección endometrial si el útero se conserva, reduce el riesgo de osteoporosis y fracturas relacionadas, AVV y dispareunia, con beneficio visto en estudios observacionales para la aterosclerosis y ECV, cognición y demencia.
• Las mujeres más jóvenes pueden requerir dosis más altas para el alivio o protección de los síntomas contra la pérdida ósea? Se recomienda la conservación de los ovarios, si es posible en las histerectomía para las indicaciones benignas que se realizan en mujeres premenopáusicas en riesgo promedio de cáncer de ovario.

Piel, pelo y sentidos especiales 

La terapia con estrógenos puede beneficiar la cicatrización de heridas mediante la modificación de la inflamación, estimulación de la formación de tejido de granulación, y la aceleración de la re-epitelización. En los estudios, la TE aumentó el espesor epidérmico y dérmico, acentuación del contenido de colágeno y elastina y mejor hidratación de la piel, con menos arrugas. 108

La terapia hormonal parece ampliar el riesgo de síntomas de ojo seco109, pero puede disminuir el riesgo de cataratas110 y glaucoma primario de ángulo abierto.111 La terapia hormonal puede jugar un papel en la pérdida de audición112 y cambios olfatorios.113 En pequeños estudios la TH, parece disminuir el mareo o el vértigo114 y mejorar el equilibrio postural.115

Puntos clave 

• La terapia de estrógeno parece tener efectos beneficiosos sobre el espesor y elasticidad y colágeno de la piel cuando se administra en la menopausia.
• Cambios en la densidad del cabello y la pérdida de cabello femenino empeoran después de la menopausia, pero no se ha identificado ningún papel positivo para la TH.
• La terapia hormonal parece aumentar el riesgo de ojo seco pero puede disminuir el riesgo de cataratas y glaucoma primario de ángulo abierto.
• La terapia hormonal puede desempeñar un papel importante en la pérdida auditiva y cambios olfatorios.
• En ensayos pequeños, la TH parece disminuir el mareo o el vértigo y mejorar el equilibrio postural.

Terapia hormonal y calidad de vida 

Las mujeres que presentan síntomas graves en la los ensayos clínicos muestran una mejora significativa en CDV y la CDV específica de la menopausia con TH cuando se utilizan instrumentos de medición de la calidad de vida. No se observa una mejoría significativa en las mujeres sin síntomas en la línea de base.116

Puntos clave 

• El efecto de los síntomas severos de la menopausia sobre la CDV puede ser ser sustancial.
• El deseo de mejorar la calidad de vida puede hacer que las mujeres y los proveedores acepten un mayor grado de riesgo para obtener mejora.

Osteoporosis 

Las dosis estándar de TE y TH previenen la pérdida ósea en mujeres en la posmenopausia por la inhibición de la resorción ósea impulsada por osteoclastos y una tasa reducida de remodelación ósea.117-120 Los ensayos aleatorios, controlados y observacionales muestran que la dosis estándar de TH reduce fracturas osteoporóticas en la posmenopausia, incluyendo cadera, columna vertebral, y todas las fracturas no-vertebrales, incluso en mujeres sin osteoporosis.24,25,121-124

En la fase de intervención del WHI, los EEC-solos y los grupos EEC/ AMP combinados tuvieron significativa reducción estadística de la incidencia de fractura de cadera del 33% (P = 0,03), con menos de 6 fracturas por cada 10.000 años-persona en general (Figura 1). 14,25,124

La respuesta de la densidad mineral ósea al estrógeno está relacionada con la dosis, con menor protección contra la pérdida ósea a dosis más bajas, particularmente mujeres menores de 40 años.

Las dosis bajas (dosis EEC 0,3 mg; 17b-estradiol oral 0,5 mg; o parche de estradiol 0,025 mg) en tratamiento con dosis ultralarga (parche de estradiol 0,014 mg) ha demostrado reducir el riesgo de fracturas, aunque no han sido adecuadamente empoderados para este punto final.

La protección ósea se disipa rápidamente después de suspender el tratamiento.14,125-128 Aunque se encontró un beneficio persistente con EEC/AMP para reducir las fracturas en los datos acumulativos del WHI (intervención más 13 años de seguimiento), 14 de ellos, posintervención mostraron que después de 5 años de discontinuación, el beneficio residual fue visto en fracturas totales en el brazo de CEE-solo, pero no fracturas totales o de cadera con EEC/AMP, y no se encontró riesgo de fractura de rebote para cualquiera de los dos.129 No hay estudios de fracturas comparando la eficacia de TH en la prevención de fracturas con otras terapias farmacológicas aprobadas.

Puntos clave 

• La terapia hormonal previene la pérdida ósea en pacientes posmenopáusicas sanas, con efectos relacionados con la dosis.
• A menos que estén contraindicadas, las mujeres con menopausia prematura que requieren la prevención de la pérdida ósea con TH o anticonceptivos orales (que son menos efectivos que TH) en lugar de otros tratamientos específicos de hueso hasta la edad media de la menopausia, cuando el tratamiento puede ser reevaluado.
• La terapia hormonal evita eficazmente la osteoporosis y fracturas posmenopáusicas, y algunas formulaciones de TE, TEP y EEC combinados con bazedoxifeno son aprobados para esta indicación.
• Mujeres en las cohortes de TE y TEP en la intervención WHI en el ensayo en general tuvieron reducción de fractura de cadera.
• La protección ósea se disipa rápidamente después de la suspensión de TH, pero no se ha encontrado un rebote en el riesgo de fractura.
• Para mujeres con SVM menores de 60 años o en los 10 años posteriores a la aparición de la menopausia, TH (TE, TEP o EEC combinado con bazedoxifeno) es probablemente la terapia apropiada con hueso activo en ausencia de contraindicaciones.
• Cuando las terapias alternativas de osteoporosis no son apropiadas o causan EAs, el uso extendido de TH es una opción para mujeres que están en alto riesgo de fractura osteoporótica.
• La decisión de detener la TH debe hacerse sobre los beneficios y riesgos extraesqueléticos.

Dolor en las articulaciones 

La unión directa del estrógeno a los RE actúa sobre los tejidos de las articulaciones, protegiendo su estructura y función biomecánica, y mantener la salud general de las articulaciones, pero el efecto del estrógeno en la osteoartritis sigue siendo controvertido.130-132 Los estudios preclínicos y los ensayos clínicos de TE han informado resultados inconsistentes de los efectos del estrógeno sobre la osteoartritis y artralgia, con evidencia sugestiva de que el estrógeno y los SERM pueden tener beneficios.133

En el WHI, las mujeres en el EEC dolor en las articulaciones o rigidez en comparación con los que recibieron placebo (47,1% vs 38,4%; OR, 1,43; IC del 95%, 1,24-1,64) y más molestias cuando se detiene.134 En el brazo de EEC-solo, las  mujeres asignadas al azar a EEC tuvieron una reducción estadísticamente significativa en la frecuencia del dolor articular después de un año en comparación con el grupo placebo (76,3% vs79,2%, P =0,001).135

Puntos clave 

• Las mujeres del WHI y otros estudios han demostrado dolor o rigidez en comparación con los que recibieron placebo.

Sarcopenia

La fragilidad se asocia con EAs tales como caídas, hospitalización, discapacidad y muerte. 136 Se ha demostrado que el músculo esquelético tiene RE pero hay una escasez de estudios que evalúan la interacción entre el estrógeno y el músculo.

La regulación de la ingesta energética y el gasto de los estrógenos en mujeres no ha sido bien estudiado con evidencia limitada básica y preclínica que apoya el concepto de que la pérdida de estrógeno a causa de la menopausia u ooforectomía perturba el equilibrio energético a través del gasto energético en reposo y la actividad física.137

Reseñas de estudios preclínicos y estudios clínicos limitados de TH en mujeres posmenopáusicas sugieren un beneficio en mantener el aumento de la masa muscular y tejido conectivo relacionado, mejorar la fuerza y mejorar la recuperación muscular postraumática o pos atrofia cuando se combina con el ejercicio.

Puntos clave 

• El desarrollo de la fragilidad con el envejecimiento es un riesgo para la salud.
• La sarcopenia y la osteoporosis están relacionadas con el envejecimiento, la depleción de estrógeno y la transición de la menopausia.
• Se necesita Intervención para mejorar la bioenergética y prevenir la pérdida de masa muscular, fuerza y rendimiento.
• Los estudios preclínicos sugieren un posible beneficio de TE combinado con ejercicio para prevenir la pérdida de masa muscular, fuerza y rendimiento.

Vesícula e hígado 

Colelitiasis, colecistitis y colecistectomía ocurre más frecuentemente en mujeres que toman estrógeno oral, presumiblemente debido al efecto hepático de primer paso después de la ingestión oral. Los estrógenos aumentan la secreción y saturación de colesterol biliar, promueven la precipitación del colesterol en la bilis y reducen la motilidad de la vesícula biliar, con aumento de la cristalización de la bilis.141,142

La administración por vía transdérmica evita la participación del hígado, con menor riesgo de enfermedad de la vesícula biliar. El riesgo de  enfermedad atribuible a la vesícula biliar autoinformada en el WHI fue un adicional de 47 casos por 10.000 mujeres por año para EEC/ AMP y 58 casos por 10.000 mujeres por año para EEC solos, ambos estadísticamente significantes (P <0,001).14

Los estudios preclínicos y observacionales sugieren beneficios de TH sobre la fibrosis hepática y el hígado graso144, pero es necesario la investigación antes de que se puedan hacer recomendaciones definitivas.

Puntos clave 

• El riesgo de cálculos biliares, colecistitis y colecistectomía es aumentado con el estrógeno oral solo y la TH combinada.
• Los estudios observacionales reportan un menor riesgo con TH transdérmica que con el oral y con estradiol oral en comparación con EEC, pero no se confirma ninguna observación en ECAs.
• Una asociación de TH con disminución de la progresión de la fibrosis más lenta en la hepatitis C y con hígado graso, pero se necesitan ensayos aleatorios para establecer cualquier potencial beneficio y riesgo de TH en mujeres posmenopáusicas con enfermedad del hígado.

Diabetes mellitus, síndrome metabólico y composición corporal 

En el WHI, las mujeres que reciben EEC/ MAP tuvieron una reducción estadísticamente significativa del 19% (HR, 0,81, IC del 95%, 0,70-0,94, P 0,005) en la incidencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM), traduciéndose a 16 casos menos por 10.000 años-persona de terapia.14

En la cohorte EEC-solo, hubo una reducción del 14% en nuevos diagnósticos de DM tipo 2 (HR, 0,86; IC del 95%, 0,76 – 0,98), traduciendo  a 21 casos menos por 10.000 años-persona. Meta-análisis de estudios publicados encontraron que la combinación de TH (TEP) redujo la incidencia de DM tipo 2 casi en el 40%, con glucosa en ayunas y niveles de hemoglobina A1C más baja.145.146 El beneficio se invierte cuando se suspende la TH.

Síndrome metabólico y peso 

En general, ERa protege contra la acumulación de grasa, mientras que ERb promueve la ganancia de grasa. Hay evidencia de trabajos preclínicos que la interrupción de la señalización del estradiol, con deleción de ER (manipulación genética) o ooforectomía quirúrgica, aceleran la acumulación de grasa, lo que parece se acumulan desproporcionadamente en el área abdominal, con aumento de la resistencia a la insulina y dislipidemia.137

La terapia con estrógeno-progestágeno no tiene ningún efecto en el peso o se asocia con menos aumento de peso en las mujeres que lo están usando que en las mujeres que no.147-151 En el WHI, las mujeres en el brazo EEC/AMP mostraron disminuciones significativas en el índice de masa corporal y circunferencia de la cintura durante el primer año.152

Puntos clave 

La terapia hormonal reduce significativamente la aparición de nueva DM tipo 2, pero no es aprobado por el gobierno de EE.UU para este fin.

La terapia hormonal puede ayudar a atenuar la adiposis abdominal, la acumulación y la ganancia de peso que a menudo se asocia con la transición de la menopausia.

Humor, depresión y cognición

Para las mujeres posmenopáusicas sin depresión clínica, los efectos de TH sobre el estado de ánimo, con pequeños ensayos a corto plazo que sugieren que la TH mejora el estado de ánimo, mientras que otros no mostraron ningún cambio.153

Mujeres posmenopáusicas con antecedentes de depresión relacionada con la perimenopausia con TH pueden experimentar una recurrencia de síntomas depresivos después de la suspensión del estradiol.154 Pequeños ensayos clínicos apoyan el uso de TE para cuando se inicia inmediatamente después de la cirugía.

Tres grandes ECAs muestran una relación neutra en los efectos de TH sobre la función cognitiva cuando se usan en posmenopausia versus inicio del tratamiento en mujeres mayores de 65 años7,157,158.

Dos hipótesis: la hipótesis de la ventana crítica159,160 y la hipótesis del sesgo celular sano161-proporcionan un marco para la comprensión de la literatura científica sobre TH y cognición, pero ninguno de ellos ha sido definitivamente apoyado en ECAs de mujeres posmenopáusicas.

Iniciación tardía de la terapia hormonal 

Varios grandes ensayos clínicos indican que  la TH no mejorar la memoria u otras capacidades cognitivas y que EEC/AMP puede dañar la memoria cuando se inicia en mujeres mayores de 65 años.162-164

Enfermedad de Alzheimer

Cuatro estudios observacionales apoyan la visión que el momento de iniciación de la TH es un determinante significativo de riesgo de enfermedad de Alzheimer, con la iniciación temprana disminuyendo el riesgo e iniciación posterior asociada con mayor riesgo.165-168

Demencia 

En el estudio de la memoria WHI, EEC/ AMP, este duplicó el riesgo de demencia de todas las causas (23 casos por cada 10.000 iniciado en mujeres mayores de 65 años,164 mientras que la EEC solos no aumentó significativamente el riesgo de demencia.169 El efecto de la TH puede ser modificado por la función cognitiva de base, con efectos más favorables en las mujeres con función cognitiva normal antes de la iniciación de la TH.170,171

Puntos clave

• En ausencia de hallazgos más definitivos, la TH no puede ser recomendado a cualquier edad para prevenir o tratar una función cognitiva o demencia.
• Sobre la base del Estudio de la Memoria del WHI, debe ser tomado con cautela el inicio continuo-combinado diario de CEE/ MPA en mujeres mayores de 65 años, dado el aumento relativamente pequeño o riesgo poco frecuente de demencia de 23 casos adicionales por cada 10.000 años-persona visto en el WHI, es efectivo.
• ¿La terapia de estrógeno puede tener beneficios cognitivos positivos cuando se inició inmediatamente después de la menopausia quirúrgica temprana, pero TH en el período posmenopáusico natural temprano tiene efectos neutros sobre la función cognitiva actual.
• Solo un apoyo limitado (estudios observacionales) está disponible para una hipótesis de la ventana crítica de TH en la prevención de enfermedad de Alzheimer.
• El efecto de TH puede ser modificado por la función basal cognitiva, con efectos más favorables en mujeres con función cognitiva normal antes de la iniciación de TH.
• La evidencia es insuficiente para apoyar el uso de TH en el tratamiento de la depresión clínica. En ECA pequeños, TE fue eficaz en mejorar la depresión clínica en la perimenopausia pero no en mujeres posmenopáusicas.
• Las progestinas pueden contribuir al trastorno del estado de ánimo.
• Las mujeres cuya depresión mejora con TH son susceptibles a experimentar un empeoramiento del estado de ánimo después de retirar de estrógeno.

El Alzheimer tiene tres subtipos diferentes

Agradecimientos

The NAMS 2017 Hormone Therapy Position Statement Advisory Panel: Chair, JoAnn V. Pinkerton, MD, NCMP, NAMS Executive Director; Professor of Obstetrics and Gynecology; Division Director, Midlife Health Center; University of Virginia Health System, Charlottesville, Virginia. Dr. Fernando Sánchez Aguirre, Asociación Mexicana para el Estudio del Climaterio A.C.; Mexico City, Mexico. Jennifer Blake, MD, MSc, FRCS, Chief Executive Officer, the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, Ottawa, Ontario, Canada. Felicia Cosman, MD, Professor of Medicine, Columbia University College of Physicians and Surgeons; Medical Director, Clinical Research Center; Helen Hayes Hospital, West Haverstraw, New York. Howard N.

Hodis, MD, Harry J. Bauer and Dorothy Bauer Rawlins Professor of Cardiology; Professor of Medicine and Preventive Medicine; Professor of Molecular Pharmacology and Toxicology; Director of the Atherosclerosis Research Unit, Division of Cardiovascular Medicine; Kent School of Medicine; University of Southern California, Los Angeles, California. Susan Hoffstetter, PhD, WHNP-BC, FAANP, Associate Professor, St. Louis University School of Medicine; Department of Obstetrics, Gynecology, and Women’s Health; Division of Uro-Gynecology; St. Louis, Missouri.

Andrew M. Kaunitz, MD, NCMP, University of Florida Research Foundation Professor and Associate Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Florida College of Medicine, Jacksonville, Medical Director and Director, Menopause and Gynecologic Ultrasound Services, UF Southside Women’s Health, Jacksonville, Florida. Sheryl A. Kingsberg, PhD, Chief, Division of Behavioral Medicine; University Hospitals Cleveland Medical Center; MacDonald Women’s Hospital; Professor, Departments of Reproductive Biology and Psychiatry; Case Western Reserve University School of Medicine; Cleveland, Ohio. Pauline M. Maki, PhD, Associate Professor of Psychiatry and Psychology; Director, Women’s Mental Health Research; University of Illinois at Chicago College of Medicine; Chicago, Illinois.

Otros Agradecimientos

JoAnn E. Manson, MD, Dr.PH, NCMP, Chief, Division of Preventive Medicine; Brigham and Women’s Hospital; Professor of Medicine and the Michael and Lee Bell Professor of Women’s Health; Harvard Medical School; Boston, Massachusetts. Polly Marchbanks, PhD, MSN, Captain, USPHS (Retired); Epidemiologist; Atlanta, Georgia. Michael R. McClung, MD, Founding Director, Oregon Osteoporosis Center, Portland, Oregon. Lila E. Nachtigall, MD, NCMP, Professor of Obstetrics and Gynecology; New York University School of Medicine; New York. Lawrence M. Nelson, MD, MBA, Director, Strategic Alliances, Mary Elizabeth Conover Foundation, Inc, McLean, Virginia.

Diane Todd Pace, PhD, APRN, FNPBC, NCMP, FAANP, Associate Professor, Department of Advanced Practice and Doctoral Studies; Director, DNP Program; Family Nurse Practitioner and Methodist Teaching Practice; University of Tennessee Health Science Center; College of Nursing; Memphis, Tennessee. Robert L. Reid, MD. Professor of Obstetrics and Gynaecology; Chair, Division of Reproductive Endocrinology and Infertility; Queen’s University; Kingston, Ontario, Canada.

Philip M. Sarrel, MD, Emeritus Professor of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Services and of Psychiatry; Yale University; New Haven, Connecticut. Jan L. Shifren, MD, NCMP, Professor of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology; Harvard Medical School; Director, Midlife Women’s Health Center; Massachusetts General Hospital; Boston, Massachusetts. Cynthia A. Stuenkel, MD, NCMP, Clinical Professor of Medicine; University of California, San Diego, School of Medicine; La Jolla, California.

Agradecimientos

Wulf H. Utian, MD, PhD, DSc (Med), NCMP, NAMS Honorary Trustee and Executive Director Emeritus; Professor Emeritus, Case Western Reserve University School of Medicine; Scientific Director, Rapid Medical Research; Cleveland, Ohio. NAMS recognizes the contributions of Ms. Carolyn Develen, NAMS Chief Operating Officer, and Ms. Kathy Method, MA, NAMS Communications Manager. The position statement was reviewed and approved by the 2016-2017 NAMS Board of Trustees: President, Marla Shapiro, C.M., MDCM, CCFP, MHSC, FRCPC, FCFP, NCMP, Professor, Department of Family and Community Medicine; University of Toronto; Ontario, Canada. President-Elect, Sheryl A. Kingsberg, PhD, Chief, Division of Behavioral Medicine; University Hospitals Cleveland Medical Center; MacDonald Women’s Hospital; Professor, Departments of Reproductive Biology and Psychiatry; Case Western Reserve University School of Medicine; Cleveland, Ohio.

Immediate Past President, Peter F. Schnatz, DO, FACOG, FACP, NCMP, Associate Chairman and Residency Program Director; Department of Obstetrics and Gynecology; The Reading Hospital and Medical Center; Reading, Pennsylvania. Treasurer, James H. Liu, MD, NCMP, Arthur H. Bill Professor of Obstetrics and Gynecology; University Hospitals Cleveland Medical Center; MacDonald Women’s Hospital; Department of Reproductive Biology; Case Western Reserve University School of Medicine; Cleveland, Ohio.

Secretary, Andrew M. Kaunitz, MD, NCMP, University of Florida Research Foundation Professor and Associate Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Florida College of Medicine, Jacksonville, Medical Director and Director, Menopause and Gynecologic Ultrasound Services, UF Southside Women’s Health, Jacksonville, Florida. JoAnn V. Pinkerton, MD, NCMP, NAMS Executive Director; Professor of Obstetrics and Gynecology; Division Director of Midlife Health; University of Virginia Health System; Charlottesville, Virginia. Lisa Astalos Chism, DNP, APRN, NCMP, FAANP, Clinical Director, Women’s Wellness Clinic; Sexual Health Counselor and Educator, Karmanos Cancer Institute; Adjunct Assistant Professor, Wayne State University School of Medicine; Detroit, Michigan.

Agradecimientos

Howard N. Hodis, MD, Harry J. Bauer and Dorothy Bauer Rawlins Professor of Cardiology; Professor of Medicine and Preventive Medicine; Professor of Molecular Pharmacology and Toxicology; Director, Atherosclerosis Research Unit, Division of Cardiovascular Medicine; Krek School of Medicine; University of Southern California; Los Angeles, California. Michael R. McClung, MD, Founding Director, Oregon Osteoporosis Center, Portland, Oregon.

Katherine M. Newton, Senior Investigator, Group Health Research Institute; Metropolitan Park East; Seattle, Washington. Gloria A. Richard-Davis, MD, FACOG, NCMP, Division Director, Reproductive Endocrinology and Infertility; University of Arkansas Medical Sciences; Department of Obstetrics and Gynecology; Little Rock, Arkansas. Nanette F. Santoro, MD, Professor and E. Stewart Taylor Chair of Obstetrics and Gynecology; University of Colorado School of Medicine; Aurora, Colorado. Rebecca C.

Thurston, PhD, Director, Women’s Biobehavioral Health Laboratory; Professor of Psychiatry, Psychology, Epidemiology, and Clinical and Translational Science; University of Pittsburgh; Pittsburgh, Pennsylvania.

Isaac Schiff, CM, MD, Editor-in-Chief, Menopause; Joe Vincent Meigs Distinguished Professor of G necology; Harvard Medical School; Chief, Department of Obstetrics and Gynecology Emeritus, The Women’s Care Division, Massachusetts General Hospital; Boston, Massachusetts. Wulf H. Utian, MD, PhD, DSc (Med), NAMS Honorary Trustee and Executive Director Emeritus; Professor Emeritus, Case Western Reserve University School of Medicine; Scientific Director, Rapid Medical Research; Cleveland, Ohio.

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