Salud de la mujer y terapia hormonal de la menopausia, Infecciones
El polimorfismo del gen del receptor de estrógeno (RE) á no se asocia con IOP11. Poblaciones étnicamente diferentes pueden mostrar diferencias en las vías de regulación de genes que causan IOP, como se ha observado en mujeres chinas que se han comparado con serbias para los loci 8q22.3, HK3, BRSK112. <2+>Actualmente se están utilizando estudios del genoma completo; por ejemplo, los estudios de asociación de genoma completo (GWAS) para evaluar loci no predichospor los genes candidatos.
En algunas mujeres con IOP se pueden encontrar enfermedades autoinmunes poliglandulares. En mujeres con IOP el hipotiroidismo autoinmune, la diabetes mellitus, la insuficiencia suprarrenal y el hipoparatiroidismo ocurren con más frecuencia que en la población sin IOP13. <2+>
Manejo
El manejo de la IOP debe incluir una historia clínica detallada, con los antecedentes familiares, una exploración genital, análisis hormonal, estudio de cariotipo y del cromosoma frágil X, medición de anticuerpos antitiroideos y antisuprarrenales, y ecografía (tabla 3).
Tabla 3. Investigaciones sobre insuficiencia ovárica prematura
Además, se debe obtener información, de manera sensible y cuidadosa, sobre la presencia de sofocos, sequedad vaginal, ausencia de libido, artralgias, pérdida de la concentración, insomnio y problemas de fertilidad. La biopsia ovárica no ha demostrado utilidad diagnóstica fuera del contexto de un marco de investigación.
Opciones terapéuticas
Las mujeres con IOP deben recibir tratamien- to hormonal luego de excluir contraindicaciones; por lo general necesitan dosis mayores de estrógenos en comparación con mujeres menopáusicas mayores de 40 años de edad. Las dosis recomendadas de estrógenos son: 17â- estradiol 2 mg/día, 1,25 mg de estrógenos equinos conjugados (EEC), estradiol transdérmico 75-100 ìg/día o 10 ìg de etinilestradiol14. El objetivo es alcanzar niveles promedio de estradiol sérico característicos de mujeres con ciclos menstruales regulares, aproximadamente 100 pg/ml (400 pmol/l) 15 . Se puede administrar progesterona micronizada como régimen cíclico (200 mg durante 12 días cada mes) o régimen continuo de 100 mg por día durante más de dos años desde la última menstruación.
Se puede usar píldoras anticonceptivas combinadas de estrógeno/progestágeno (ACO), ininterrumpidamente hasta la edad esperada de la menopausia, pero se carece de datos respecto al impacto sobre los huesos y la enfermedad cardiovascular. Datos de estudios aleatorizados pequeños referentes a marcadores indirectos sugieren que la mineralización de los huesos y los efectos metabólicos son más favorables con la THM en comparación con los ACO. <1->
La terapia hormonal no es anticonceptiva, a menos que el estrógeno sea combinado con un sistema intrauterino con levonorgestrel; por lo tanto, puede ser más práctico utilizar el ACO durante los primeros años tras el diagnóstico de IOP en quienes desean evitar un embarazo.
En mujeres con la libido disminuida, especialmente en mujeres ooforectomizadas, se puede prescribir testosterona en gel o en parches. <2++> Sin embargo, debido a la ausencia de opciones autorizadas para su uso en mujeres, puede ser necesario utilizar productos para hombres y usarlos a dosis inferiores en las mujeres (véase la sección sobre andrógenos).
Las mujeres con IOP tienen un 5-15% de posibilidades de tener un embarazo en forma espontánea. El mecanismo fisiopatológico más frecuente que impide la ovulación y el embarazo es la inapropiada luteinización folicular16.
Los estrógenos exógenos tienen efectos beneficiosos sobre la ovulación y la fertilidad. Sin embargo, la ovulación solo parece ocurrir en mujeres cuyas concentraciones séricas de FSH estén por debajo de 15 UI/l17. El tratamiento con gonadotropinas es ineficaz para lograr ovulación y los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) no mejoran las tasas de ovulación. <2+>
La fertilización in vitro (FIV) con ovocitos de donante es una opción terapéutica apropiada para mujeres con IOP. <1+>
En aquellas mujeres que han recibido quimioterapia o radioterapia, la FIV con embriones previamente congelados ofrece la mayor probabilidad de un futuro embarazo18.
La terapia con ovocitos maduros congelados es menos apropiada que usar embriones congelados. <3>
La criopreservación y el trasplante de tejido ovárico fresco están dando lugar a un número creciente de embarazos. <3>
Un meta-análisis (24 artículos desde 1980 a 2013) comunica que la transposición ovárica en mujeres con cáncer se asocia a preservación significativa de la función ovárica19. <1>
Mensajes clave
- La IOP se define como un hipogonadismo primario en mujeres menores de 40 años que previamente tenían ciclos menstruales.
- El diagnóstico de IOP se confirma por el hallazgo de niveles de FSH mayores de 40 UI/l en dos ocasiones separadas por 4-6 semanas.
- La IOP debe ser tratada de manera efectiva para evitar aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular, osteoporosis, deterioro de la función cognitiva, demencia y enfermedad de Parkinson. [B]
- La evaluación de IOP debe incluir un análisis hormonal, cribado para causas autoinmunes, estudio del cariotipo, pruebas de premutación de cromosoma X frágil y ecografía pélvica.
- La mujer debe ser informada del diagnóstico con empatía, de manera sensible y cuidadosa, y recibir información y consejos adecuados.
- El pilar del tratamiento es la terapia hormonal con estrógeno, progesterona y posiblemente testosterona, que debe ser continua, al menos hasta la edad promedio de la menopausia natural. [B]
- El tratamiento con ACO o THM puede inducir la ovulación en pacientes con IOP si los niveles de la FSH disminuyen. [C]
- La THM no debe considerarse como método anticonceptivo.
- No debe utilizarse rutinariamente la estimulación ovárica con drogas, como el citrato de clomifeno, o con gonadotropinas, porque estas no han demostrado beneficio. [B]
- La FIV con ovocitos/embriones de donantes tiene una tasa alta de éxito [A] pero no es recomendable para todas las mujeres con IOP.
Estilo de vida, dieta y ejercicio
La promoción del estilo de vida saludable requiere un acercamiento multidisciplinario, comenzando en los colegios hasta llegar a los lugares de trabajo, involucrando a la industria alimenticia y publicitaria, y también a las aseguradoras médicas y autoridades de salud. Se requiere un nuevo paradigma en la relación médico-paciente, en el que el/la médico/a se hace más un/a asesor/a y la paciente toma responsabilidad de su propia salud.
En mujeres físicamente activas se observa un mejor perfil metabólico, equilibrio, fuerza muscular, cognición y calidad de vida. <2+> También son significativamente menos frecuentes los eventos cardíacos, los accidentes vasculares, las fracturas y el cáncer de mama y colon. <2+>
Los beneficios del ejercicio sobrepasan sus posibles consecuencias adversas: cuanto más, mejor; pero en exceso, puede causar daño1. <1+>
La obesidad, definida como índice de masa corporal (IMC) mayor de 30 kg/m2, afecta a cerca del 20% de la población en muchas partes del mundo y se está convirtiendo en un problema creciente en los sectores socioeconómicos más bajos y también entre los niños. Puede asociarse con resistencia a la insulina que no solo aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares y de diabetes, sino que también aumenta el riesgo de cáncer de mama, colon y endometrio2. <2 ++>
Mensajes clave
- Se recomienda el ejercicio regular para reducir la mortalidad general y cardiovascular. [B]
- La recomendación óptima de ejercicio es de al menos 150 minutos de ejercicio de intensidad moderada por semana. Dos sesiones semana- les adicionales de ejercicios de resistencia pueden proporcionar beneficio adicional. [B]
- La intensidad recomendada de actividad aeróbica debe tener en cuenta la capacidad de la persona mayor.
- La pérdida de peso de solo el 5-10% es suficiente para mejorar muchos de los problemas asociados con el síndrome de resistencia a la insulina. [B]
- Los componentes básicos de una dieta saludable son varias raciones/día de frutas y verduras, fibras de legumbres, pescado dos veces por semana y baja grasa total (pero se recomienda el uso de aceite de oliva). El consumo de sal debe ser limitado y la cantidad diaria de alcohol no debe exceder de 30 g para el hombre y 20 g para la mujer.
- Se debe evitar fumar. [A]
- Las modificaciones de estilo de vida incluyen mantener relaciones sociales, y ser física y mentalmente activa.
Uroginecología
El tracto genital y el urinario inferior tienen un origen embriológico común en el seno urogenital y ambos son sensibles a los efectos de las hormonas sexuales femeninas a lo largo de la vida1. El estrógeno tiene un papel importante en la función del tracto urinario inferior, y existen receptores de estrógeno y progesterona en la vagina, la uretra, la vejiga y la musculatura del piso pélvico. Consecuentemente, la terapia con estrógenos puede ser útil en el manejo de la disfunción del piso pélvico. <2>
Incontinencia urinaria
El papel de los estrógenos sistémicos en el manejo de mujeres posmenopáusicas con síntomas del tracto urinario inferior ha sido investigado en tres grandes estudios epidemiológicos que examinaron el uso de THM con estrógeno/ progestágeno combinado y solo estrógeno2-4. En todos estos estudios se encontró que la THM con estrógeno incrementa el riesgo de desarrollar tanto incontinencia urinaria de esfuerzo como de urgencia, y en aquellas mujeres que tenían incontinencia urinaria en condiciones basales los síntomas incrementaron con el tratamiento. Al mismo tiempo, se produce un deterioro de la calidad de vida.
Un reciente meta-análisis realizado por el grupo Cochrane5 evaluó los efectos de la terapia con estrógenos sobre el tracto urinario inferior basado en 33 estudios, incluyendo 19.313 mujeres con incontinencia (1262 de ellas en estudios de administración local), de las cuales 9417 recibieron terapia con estrógeno. La administración sistémica de estrógeno sintético solo o EEC resultó en empeoramiento de la incontinencia en comparación con el grupo placebo (riesgo relativo (RR)1,32; intervalo de confianza (IC) del 95% 1,17-1,48); aunque los resultados están fuertemente influidos por el tamaño del estudio WHI6. Cuando se considera la terapia combinada, hubo un efecto similar de empeoramiento de la incontinencia en comparación con el grupo placebo (RR 1,11; IC del 95% 1,04-1,18). Algunos indicios sugieren que el uso de terapia con estrógenos locales puede mejorar la incontinencia (RR 0,74; IC del 95% 0,64-0,86) y en general hubo de una a dos micciones menos en 24 horas y menor frecuencia y urgencia miccional. <1+>
Vejiga hiperactiva
Los cambios de estilo de vida y el reentrenamiento vesical han demostrado ser efectivos para los síntomas de hiperactividad vesical6. <1+> En una revisión de diez estudios aleatorizados placebo-control, se comunicó que el estrógeno sistémico no fue superior al placebocuando se consideran los síntomas de urgencia, frecuencia o nocturia, a pesar de que la administración de estrógeno vaginal fue superior al placebo para los síntomas de urgencia7. También hay resultados sugiriendo que la terapia combinada con una droga antimuscarínica puede ser beneficiosa8 y las guías actuales del Consultor Internacional de la Incontinencia (CII) también sugieren que la terapia local con estrógenos puede ser beneficiosa9. <2+>
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Los resultados disponibles demuestran que las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo se benefician del entrenamiento de la musculatura del piso pélvico6. <1+> La duloxetina puede actuar sinérgicamente con la terapia conservadora8< 2+>, aunque algunas mujeres finalmente requerirán cirugía, siendo actualmente popular la colocación de mallas retropúbicas o transobturatrices10. <1+>
Una revisión de 8 estudios prospectivos controlados y 14 no controlados concluye que la terapia con estrógeno no es efectiva para la incontinencia urinaria de esfuerzo, pero puede ser útil para los síntomas de urgencia y frecuencia11. Estos resultados están apoyados por los hallazgos de la9. <2+>
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