Recomendaciones 2016 de la IMS sobre salud de la mujer de edad mediana y terapia hormonal de la menopausia
Climateric 2016;19:109-50. Parte I
R. J. BABER*, N. PANAY, A. FENTON Y EL GRUPO COLABORATIVO IMS
F.R. PÉREZ-LÓPEZ (ESPAÑA); E. STORCH (URUGUAY); P. VILLASECA (CHILE); D. SALAZARPOUSADA
(ECUADOR); C. RUEDA (COLOMBIA); K. TSEROTAS (PANAMÁ); S. LIMA (URUGUAY);
P. LLANEZA (ESPAÑA); C. CASTELO-BRANCO (ESPAÑA); M. F. GARRIDO-OYARZÚN
(ESPAÑA); P. PARRA- PINGEL (ECUADOR) & P. CHEDRAUI (ECUADOR)**
Resumen
La Sociedad Internacional de Menopausia (IMS) ha elaborado en el año 2016 estas nuevasRecomendaciones sobre la salud de la mujer de mediana edad y la terapia hormonal de la menopausia (THM) para guiar a los profesionales de la salud en la optimización del manejo de las mujeres durante la transición menopáusica y después de la misma. El término THM ha sido utilizado para incluir tratamientos con estrógenos, progestágenos y regímenes combinados. Por primera vez, estas Recomendaciones incluyen grados de recomendación, niveles de evidencia y ‘recomendaciones de buena práctica’ junto con una sección con referencias bibliográficas específicas. Cuando fue posible, las Recomendaciones se basaron y vincularon a la evidencia que las apoya, a no ser que no existiera evidencia de buena calidad. Se ha puesto particular atención en las evidencias científicas publicadas de 2013 en adelante, que fue la última vez que las Recomendaciones de la IMS fueron actualizadas. Se han consultado extensamente las bases de datos en busca de publicaciones de relevancia, utilizando términos clave específicos para cada área de especialidad referente a la fisiología y la medicina de la menopausia. La información también ha sido obtenida de declaraciones de consensos internacionales publicadas por organismos tales como la IMS, la Sociedad Europea de Menopausia y Andropausia y la Sociedad Norteamericana de Menopausia. Las Recomendaciones han sido elaboradas por expertos de la IMS, con la asistencia de colaboradores claves cuando se consideró necesario. Los expertos han tenido en cuenta para la preparación de estas Recomendaciones internacionales las variaciones geográficas en la asistencia sanitaria, prevalencia de enfermedades, y las actitudes específicas de la población, la comunidad médica, y las autoridades de salud con respecto al manejo de la menopausia. También se ha tenido en cuenta la variación de la disponibilidad y licencias de THM y otros productos.
Introducción
La Sociedad Internacional de Menopausia (IMS) se complace en proporcionar estas nuevas Recomendaciones basadas en evidencias científicas, sobre el uso de la terapia hormonal de la menopausia (THM). En los tres años que han transcurrido desde la publicación de nuestras Recomendaciones de 2013, nuevas investigaciones sobre la salud de las mujeres de mediana edad y la reevaluación de los datos ya existentes han permitido a los médicos de todo el mundo tener mayor claridad sobre el papel de la THM, no solamente para el alivio de los molestos síntomas de la menopausia, sino también en la prevención de las enfermedades relacionadas con el envejecimiento. Un punto de inflexión clave en este proceso ha sido la Reunión de Consenso Global patrocinada por la IMS, celebrada en París en noviembre 2012, y la publicación posterior de una concisa Declaración de Consenso Global patrocinada por las sociedades más importantes interesadas en la salud y el bienestar de las mujeres de mediana edad.
La publicación de estas nuevas y detalladas Recomendaciones IMS 2016 es muy oportuna; su formato ha cambiado desde la publicación de 2013. Ahora cada sección contiene un breve resumen de los 3 puntos claves sobre el tópico y un resumen de la forma en que la evidencia ha sido identificada y evaluada. Además es importante destacar que las actuales Recomendaciones ahora incluyen grados de recomendación, niveles de evidencia y algunos aspectos prácticos como ‘Recomendaciones de buena práctica’. Es importante tener en cuenta que los resultados que apoyan estas Recomendaciones IMS provienen de investigaciones realizadas, en gran parte, en mujeres que viven en países occidentales, por lo cual no necesariamente pueden ser aplicables directamente a otras mujeres. Las prácticas recomendables están sustentadas con referencias bibliográficas.
A lo largo de las Recomendaciones, el término THM ha sido utilizado para referirse a tratamientos que incluyen estrógenos, progestágenos y tratamientos combinados. La IMS es consciente de que en diferentes zonas geográficas también existen diferentes prioridades en la atención sanitaria, diferente prevalencia de enfermedades y actitudes públicas específicas para cada país, la comunidad médica y las autoridades de salud con respecto al manejo de la menopausia, y diferencias en la disponibilidad y licencia de productos, todo lo cual puede afectar la THM. Por lo tanto, estas Recomendaciones y los mensajes claves correspondientes ofrecen una reseña simple que sirve como plataforma común para los temas relacionados con los diferentes aspectos del tratamiento hormonal y que pueden ser fácilmente adaptadas y modificadas de acuerdo con las necesidades locales.
Metodología
Esta Guía ha sido preparada por un grupo de expertos provenientes principalmente, pero no exclusivamente, de la IMS. Las bases de datos Medline, PubMed, el registro de Cochrane de estudios controlados, y otras bases de datos también fueron analizadas extensamente en busca de publicaciones de relevancia, utilizando términos claves y específicos para cada área de especialización en lo referente a la fisiología y medicina de la menopausia. La información también fue obtenida de las declaraciones de consenso internacionales publicadas por organismos tales como la IMS, la Sociedad Europea de Menopausia y Andropausia (EMAS) y la Sociedad Norteamericana de Menopausia (NAMS). Los autores pusieron especial atención en las nuevas publicaciones a partir de 2013 en adelante, fecha en la que habían sido actualizadas las anteriores Recomendaciones de la IMS.
* Correspondencia: Profesor R. J. Baber, Obstetrics and Gynaecology, Sydney Medical School North, The University of Sydney, Sydney, Australia; email: rod@rodbaber.com.au
(c) 2016 Sociedad Internacional de Menopausia
* Colaboradores de esta versión en español.
Las definiciones del tipo de evidencia utilizadas en esta Guía están detalladas en el Consejo de Gobernabilidad nro. 1 del Real Colegio Británico de Obstetras y Ginecólogos. La tabla 1 muestra las definiciones de los niveles de evidencia (<1++> a <4>) y los grados de recomendación ([A], [B], [C] o [D]) utilizados para estimar el valor de los datos y la fuerza de las recomendaciones en cada sección. Las recomendaciones individuales se basaron en evidencias cuando fue posible, y se estableció el vínculo a esa evidencia que las apoya, a no ser que no existieran evidencias de buena calidad. Las áreas donde se ha proporcionado consejo por ausencia de una buena evidencia (pero basado en una extensa experiencia) están mencionadas como recomendaciones o puntos de buena práctica e indicados como þ.
Tabla 1. Niveles de evidencia y grados de recomendaciones (seleccionado de las guías Top Green del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists UK). Clasificación de los niveles de evidencia.
Principios rectores de la THM para la IMS. La THM sigue siendo el tratamiento más efectivo para los síntomas vasomotores (SVM) y la atrofia urogenital. Otras molestias vinculadas a la menopausia, tales como dolores articulares y musculares, variaciones del estado de ánimo, alteraciones del sueño y disfunción sexual (incluyendo la disminución de la libido) pueden mejorar con la THM. La calidad de vida y la función sexual también pueden mejorar con la THM. La administración de THM de manera individualizada (incluyendo preparaciones androgénicas cuando fuese apropiado) puede mejorar la sexualidad y la calidad de vida en general. La opción de usar THM debe ser parte de una estrategia general, incluyendo recomendaciones sobre el estilo de vida y la dieta, el ejercicio, cese del tabaquismo, y consumo de cantidades seguras de alcohol para mantener la salud de la mujer durante la peri- y la posmenopausia. La THM debe ser individua lizada y confeccionada de acuerdo con los síntomas y las necesidades de prevención, los antecedentes personales y familiares, el resultado de los estudios pertinentes, y las preferencias y las expectativas de la mujer. Los riesgos y beneficios de la THM difieren para las mujeres durante la transición menopáusica en comparación con aquellas de mayor edad. La THM incluye una amplia gama de productos hormonales y vías de administración, con diferentes riesgos y beneficios potenciales. Por lo tanto, el término ‘efecto de clase’ es confuso e inapropiado. Sin embargo, la información es limitada en relación con las diferencias de riesgos y beneficios entre los diferentes productos. Las mujeres que presentan la menopausia espontánea o iatrogénica antes de los 45 años de edad, y particularmente antes de los 40 años, tienen mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y osteoporosis, y pueden tener mayor riesgo de alteraciones afectivas y demencia. La THM puede reducir los síntomas y preservar la densidad mineral ósea, y se aconseja su uso al menos hasta la edad promedio de la menopausia. El asesoramiento debe incluir información sobre los beneficios y los riesgos de la THM en términos claros y comprensibles; por ejemplo, con números absolutos en vez de, o además de, los cambios porcentuales en comparación con el basal expresados como riesgos relativos (RR). Así, la mujer y el médico pueden tomar decisiones bien informadas sobre la THM. La información escrita sobre los riesgos y beneficios puede ser útil como ayuda en la toma de decisiones. La THM no debe recomendarse sin una indicación clara para su uso; por ejemplo, síntomas significativos o efectos físicos de la deficiencia estrogénica.
Las mujeres que reciben THM deben tener almenos una consulta anual que incluya la exploración clínica, actualización de los antecedentes médicos familiares, las pruebas pertinentes de laboratorio e imagenológicos, y discutir sobre el estilo de vida y sobre las estrategias para la prevención de las enfermedades crónicas.
Actualmente no hay indicación para aumentar la frecuencia del cribado mamográfico o citológico cervical. No existen motivos para poner limitaciones obligatorias sobre la duración de la THM. Los datos del estudio Women’s Health Initiative (WHI) y otros estudios apoyan el uso seguro al menos durante 5 años en mujeres saludables que inician el tratamiento antes de los 60 años. La continuación o no con el tratamiento debe decidirse a discreción de la paciente bien informada y el profesional de salud, dependiendo de los motivos específicos y de la estimación objetiva de los beneficios y riesgos individuales en curso. La dosificación debería basarse en la menor dosis efectiva. Las dosis bajas de THM, en comparación con las habituales, pueden reducir los síntomas y mantener la calidad de vida de muchas mujeres. Sin embargo, se necesitan datos a largo plazo referentes a las dosis menores en relación con los riesgos de fracturas o de cáncer y de la repercusión cardiovascular.
Cambios corporales en la mediana edad
El aumento de peso en la mediana edad se atribuye frecuentemente a los cambios hormona- les de la menopausia. Sin embargo, tanto los estudios transversales como los longitudinales han demostrado consistentemente que no es así1-3. El aumento constante de peso, de cerca de 0,5 kg por año observado en mujeres de mediana edad, está relacionado con la edad y factores ambientales, pero no con la menopausia. <2++>
Las variables asociadas con una mayor probabilidad de obesidad en mujeres en la mediana edad incluyen vivir en medio urbano, menor nivel de educación, inactividad física, mayor paridad, historia familiar de obesidad, y matrimonio a edad temprana4,5. La alteración del ritmo circadiano por cambios en el horario de trabajo y la privación del sueño también contribuye al aumento de peso6. La relación entre depresión y aumento de peso en la mediana edad es bidireccional7. <2+>
El cambio del medio hormonal en la menopausia está asociado a un aumento significativo de la circunferencia de la cintura8 y de la masa adiposa abdominal o central9,10. El aumento de la circunferencia de la cintura ocurre en relación con el último período menstrual8 y se ha observado un aumento significativo de la masa adiposa abdominal en estudios longitudinales de mujeres caucásicas y asiáticas9,10. Durante la transición menopáusica también aumenta la masa total, el porcentaje de masa adiposa, masa adiposa del tronco y visceral, incluso en mujeres no obesas10. La redistribución de la masa adiposa abdominal tiene como resultado la transición de un patrón ginecoide a otro androide11. Algunos estudios, utilizando métodos radiológicos, han demostrado que las mujeres posmenopáusicas tienen mayor masa adiposa intra-abdominal en comparación con las premenopáusicas12,13. La circunferencia de la cintura representa tanto a la masa adiposa subcutánea como a la masa adiposa visceral, y se correlaciona estrechamente con el riesgo de enfermedad cardiovascular. En las mujeres, también se relaciona estrechamente con dislipidemia14. En modelos animales la depleción estrogénica facilita la acumulación de tejido adiposo abdominal y mejora con el tratamiento con estrógenos15,16.<2++>
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