Calcio y Vitamina D 

Las mujeres posmenopáusicas requieren una ingesta dietética de referencia (IDR) de 1000 a 1500 mg de calcio elemental. El suplemento de calcio debe restringirse para cubrir el déficit entre la ingesta dietética y la IDR y para pacientes de alto riesgo de fractura que están siendo trata- das13. <4> Los suplementos rutinarios de calcio dietético no están justificados en términos de eficacia, seguridad y economía de la salud. El exceso de suplementación de calcio se puede asociar con un incremento en el riesgo cardiovascular, desarrollo de cálculos renales y estreñimiento14. <2->

La IDR para vitamina D es de 800 a 1000 UI en el periodo posmenopáusico. Como la mayor fuente de vitamina D es dependiente de la exposición a luz solar, la necesidad de suplementación puede variar. En algunas personas puede ser de utilidad la medición en sangre de los niveles de 25- hidroxivitamina D15. <4> La suplementación de vitamina D ha demostrado, de manera independiente, disminuir el riesgo de fractura y de caídas en pacientes ancianas16. <2->

Bisfosfonatos 

Los bisfosfonatos son potentes inhibidores de la resorción ósea con eficacia comprobada en la prevención de fracturas vertebrales y de cadera17,18. <1++> Algunos aspectos sobre seguridad son relevantes. Se ha sugerido una asociación entre fracturas atípicas de cabeza de fémur y la sobresupresión del recambio óseo en pacientes tratadas con bisfosfonatos durante más de 3-5 años. Se puede considerar un periodo libre de medicación después de 3 años de tratamiento con ácido zoledrónico intravenoso o 5 años de terapia oral con alendronato, si la DMO aumenta a un Tscore en la DEXA de más de -2,5 y en ausencia de cualquier fractura19. <4> La osteonecrosis de la mandíbula relacionada a bisfosfonatos es una complicación rara y generalmente ocurre cuando las dosis usadas son mayores a las recomendadas para prevenir fracturas20. <4> No existe evidencia de que los bisfosfonatos eviten frac- turas en pacientes osteopénicas.

Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos 

Los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERMs), raloxifeno y bazedoxifeno, reducen las fracturas vertebrales en mujeres posmenopáusicas con o sin fracturas vertebrales prevalentes21. <1+> El bazedoxifeno previene las fracturas de cadera en un selecto grupo de mujeres con alto riesgo de fractura de cadera22. <1-> El raloxifeno previene el cáncer de mama RE-positivo en mujeres con osteoporosis. Los SERMs no alivian los síntomas vasomotores asociados con la menopausia.

Hormona paratiroidea 

La hormona paratiroidea (PTH) es un agente anabólico que reduce significativamente el riesgo de fracturas vertebrales a través de la estimulación de la formación de hueso23. <1+> La PTH está indicada en casos severos de osteoporosis o en pacientes que sufran fracturas y estén recibiendo terapia. La PTH se administra como una inyección subcutánea diaria por un máximo de 18 meses. Después de este periodo, se debe considerar el uso de un agente antirresortivo. El uso de la PTH se ha limitado debido a que tiene un costo mucho mayor que otros agentes disponibles. El tratamiento previo con un bisfosfonato mitiga el efecto de la PTH usada posteriormente.

Ranelato de estroncio 

El tratamiento con ranelato de estroncio re- duce significativamente el riesgo de fracturas tanto vertebrales como no vertebrales en pacientes con osteoporosis, independientemente de si hay o no antecedente de fracturas o la edad24. <1+> Las recientes preocupaciones acerca de la seguridad cardiovascular han limitado su uso, y se ha dejado para casos severos de osteoporosis en pacientes con bajo riesgo de enfermedades cardiovasculares25. <2->

Denosumab 

El denosumab es un anticuerpo monoclonal humano que actúa sobre el ligando de receptor activador para el factor nuclear kappa B (RANKL). A la dosis de 60 mg subcutáneo cada 6 meses, disminuye significativamente el riesgo de fractu- ras vertebrales, no vertebrales y de cadera26. <1++> En general, el denosumab es seguro y bien tolerado.

Mensajes clave 

• La osteoporosis es una enfermedad esquelética sistémica caracterizada por una disminución de la resistencia del hueso, lo que conlleva a un riesgo de sufrir fracturas al caer incluso con el peso propio del individuo.
• La osteoporosis es definida a través de la DEXA como un T-score de < – 2,5 o la presencia de fracturas por fragilidad.
• Se puede estimar la probabilidad de fracturas a 10 años usando un modelo que integra varios factores de riesgo para fracturas como el algoritmo FRAX®. [A]
• Los umbrales para decidir realizar terapia o no, se basan en el riesgo de fracturas a 10 años pero deberán ser específicos para cada país.
• Como alternativa se puede ofrecer tratamiento a todas las pacientes con fracturas por fragilidad o un T-score de < – 2,5 (osteoporosis) o un T-score < -1,0 > -2,5 (osteopenia) con factores de riesgo adicionales. [A]
• Una adecuada evaluación de las fracturas y causas secundarias de osteoporosis debe preceder a las decisiones terapéuticas.
• Los cambios en el estilo de vida deben ser parte de la estrategia de tratamiento. [A]
• La selección de la terapia farmacológica debe estar basada en un balance entre la efectividad, los riesgos y los costos.
• La THM es la terapia más apropiada para la prevención de fracturas en la menopausia temprana. [A]

Piel, cartílago y tejido conectivo 

El efecto de los estrógenos sobre el hueso es bien conocido; no así aquellos sobre la piel, el cartílago y el tejido conectivo.

Cartílago 

Aunque no se ha encontrado una clara asociación entre el tiempo de la exposición a estrógenos y el riesgo de artrosis <2+>, el dolor músculoarticular es uno de los síntomas más comúnmente experimentados por las mujeres menopáusicas1. <1+> Los discos intervertebrales se adelgazan después de la menopausia y las mujeres muestran un importante aumento en la prevalencia e incidencia de artrosis, en comparación con los hombres. Además, la artrosis femenina es más probable que sea progresiva y sintomática. <2+>

Se han identificado receptores de estrógenos (REá y REâ) en los condrocitos, y estudios recientes también han demostrado su presencia en los sinoviocitos. Varios estudios en animales y preclínicos han demostrado los efectos protectores de los estrógenos sobre el cartílago2. La degradación del cartílago es menor en mujeres que están recibiendo tratamiento con el SERM levormeloxifeno o la THM3. El estudio WHI comunicó una reducción del 45% en las tasa de cirugía articular en aquellas mujeres que tomaron THM en comparación con el placebo4. <1+>

Piel 

Se han detectado receptores de estrógenos en muchos elementos propios de la piel, como los queratinocitos, melanocitos, fibroblastos, folículos capilares y glándulas sebáceas, de tal manera que la disminución de estrógenos en la menopausia tendrá efectos importantes sobre la salud de la piel. Los estudios han mostrado que después de la menopausia, la piel se adelgaza y pierde elasticidad. El tratamiento con estrógenos mejora la textura de la piel, la capacidad de retención de agua, el contenido de colágeno de la dermis y la elasticidad6. <1+>

Ligamentos y tendones 

Aún no está claro el efecto de los estrógenos sobre la función y salud de los ligamentos y tendones. Las mujeres que están bajo THM muestran menor rigidez del tendón, y tendencia a presentar mayor densidad y tasa de recambio de las fibras de colágeno7. <1+>

Mensajes clave 

• Los estrógenos tienen efecto sobre el tejido conectivo de todo el cuerpo. [A]
• El marcado predominio de la artrosis poliarticular en las mujeres, y especialmente después de la menopausia, sugiere que los esteroides sexuales femeninos son importantes para la homeostasis del cartílago. [B]
• La degradación del cartílago y la necesidad de cirugía para reemplazos articulares es menor en usuarias de THM. [A]
• La menopausia se asocia con un importante número de cambios en la salud de la piel que podrían reducirse con el uso de THM o terapia tópica con estrógenos. [A]