Artículo de investigación, Terapia hormonal y no hormonal en la vaginitis atrófica posmenopáusica

Cura y satisfacción a mediano y a largo plazo de los síntomas 

FRANKLIN J. ESPITIA DE LA HOZ*; HOOVER OROZCO GALLEGO**; LINA MARÍA ECHEVERRI OCAMPO***

Resumen 

Objetivos: Evaluar la mejoría de la vaginitis atrófica a mediano plazo en las pacientes sometidas a tratamiento médico con lubricante (K-Y Gel ®) y comparar esta terapia con estriol, estrógenos conjugados equinos y ácido hialurónico.

Método: Evaluación prospectiva de 216 pacientes con vaginitis atrófica sometidas a alguna de las terapias señaladas entre julio de 2013 y junio de 2015 en la clínica La Sagrada Familia de Armenia, Quindío, Colombia, Suramérica. Se formuló lubricante en 60, estriol en 54, estrógenos equinos conjugados (EEC) en 54 y ácido hialurónico en 48 pacientes. Las pacientes fueron evaluadas en el seguimiento por el mismo especialista.

Resultados: El seguimiento promedio para el lubricante fue 10,5, estriol 12,9, estrógenos equinos conjugados 11,7 y ácido hialurónico 8,7 meses. La mejoría total o parcial fue de 87% para el lubricante, estriol 75%, estrógenos conjugados equinos 63% y ácido hialurónico 72%.

La mejoría a 18 meses para el lubricante fue de 81%, estriol 78%, estrógenos equinos conjugados 54% y ácido hialurónico 48%. Las pacientes que se formularon con solo el lubricante mantienen la mejoría en un 96%, significativamente mejor al 75,9% de las que se sometieron a otra terapia.

Conclusiones: La terapia con el lubricante tiene excelentes resultados sobre la vaginitis atrófica a mediano plazo; esta mejoría se logra y mantiene con más frecuencia, cuando se practica actividad sexual. Los síntomas urogenitales ceden en un porcentaje importante de pacientes, independiente de la terapia utilizada; aunque esto es mucho más significativo con la hormonoterapia.

Palabras clave: atrofia vulvovaginal, menopausia, sequedad vaginal, estrógeno vaginal, dispareunia.

Summary 

Objectives: To evaluate the improvement of medium-term atrophic vaginitis in patients undergoing medical treatment with lubricant and compare this therapy with estriol, conjugated equine estrogen and hyaluronic acid.

Method: Prospective evaluation of 216 patients with atrophic vaginitis subject to any of the aforementioned therapies between July 2013 and June 2015 in the Clínica La Sagrada Familiain Armenia, Quindío, Colombia, South America. Estriol was given to 54 patients, conjugatedequine estrogens (CEE) at 54, hyaluronic acid to 48 and lubricant was formulated in 60 patients’ respectivelly. Patients were assessed at follow-up by the same specialist.

Results: The mean follow-up to the lubricant was 10.5, estriol 12.9, conjugated equine estrogen and hyaluronic acid 11.7 8.7 months respectivelly. The total or partial improvementwas for the lubricant 87%, estriol 75%, conjugated equine estrogens and hyaluronic acid 63% and 72%. The improvement at 18 months for the lubricant was 81%, estriol 78%, conjugated equine estrogen 54% and 48%. Patients that were formulated with only the lubricant maintain improvement by 96%, significantly better than 75.9% of those on other therapy.

Conclusions: Therapy with the lubricant has excellent results on atrophic vaginitis in the medium term; this improvement is achieved and maintained more often when sexual activity is practiced. Urogenital symptoms subside a major, independent of the therapy used, and percentage of patients being much more significant with the hormone.

Key words: Vulvovaginal atrophy. Menopause. Vaginal dryness. Vaginal estrogen. Dyspareunia.

Introducción 

Las molestias en la vulva y la vagina (labios externos, introito y demás) son comunes en las mujeres de todas las edades; sin embargo, se incrementan con la menopausia. La disminución en la producción de estrógenos después de la menopausia se asocia frecuentemente con atrofia vaginal1,2. Dicha disminución lleva a la sequedad vaginal (27% a 55%) –a menudo el primer síntoma reportado–3, enrojecimiento e irritación vaginal (50%), prurito, ardor, flujo vaginal, dolor y dispareunia (32 % a 41%)4,5; con el tiempo, puede encogerse y estrecharse la apertura de la cavidad vaginal y la vagina misma; también pueden presentarse síntomas urinarios (urgencia urinaria, nicturia y disuria)6,7.

Esta conjugación de síntomas puede afectar negativamente tanto la función sexual8 como la calidad de vida de la mujer, en general9,10. Todos estos cambios anatómicos y fisiológicos surgen de un estado hipoestrogénico que caracteriza esta época de la mujer; e incluyen la disminución de la vascularización vaginal, lubricación vaginal reducida, y adelgazamiento del epitelio vaginal, junto con proliferación de tejido conectivo, la fragmentación de la elastina y la hialinización del colágeno11.

La disposición de menos células epiteliales vaginales para ser exfoliadas, aunada a un contenido inferior de glucógeno, conduce a una disminución de la hidrólisis en glucosa y a posteriormente a la menor conversión en ácido láctico por los lactobacilos; en consecuencia, hay un aumento en el pH vaginal y pérdida de los lactobacilos, lo que lleva a la colonización de patógenos oportunistas12-14.

El diagnóstico de la vaginitis atrófica se realiza a través de síntomas informados por las pacientes y se confirma por el examen  ginecológico. El clínico debe ser consciente de los signos visibles y de los síntomas reportados1.

El examen ginecológico revela el vello vulvar escaso, la disminución de la grasa subcutánea en el monte de Venus, los labios reducidos de volumen, el clítoris retraído, y la lubricación vaginal inadecuada o ausente con un introito seco, brillante y pálido11,15. El nivel de células parabasales se utiliza para definir el índice de maduración vaginal (IMV), que es la relación proporcional entre las células parabasales, intermedias y superficiales en el epitelio escamoso vaginal16; se puede utilizar como un indicador del grado de atrofia vaginal.

Un IMV de = 49 sugiere poco o ningún efecto estrogénico, 50-64 indica un efecto estrogénico moderado y 65-100 es compatible con un efecto estrogénico dominante11.

La vaginitis atrófica es crónica, progresiva y. a diferencia de los síntomas vasomotores, no se resolverá con el tiempo y sin tratamiento, por lo que con frecuencia requiere tratamiento17,18, ya que sus síntomas suelen ser más severos y molestos. La vaginitis atrófica, consecuencia del déficit estrogénico, dificulta el coito al disminuir la lubricación19, lo cual no facilita la sexualidad penetrativa, puesto que hay una disminución del flujo sanguíneo, disminución de la percepción sensorial periférica y como consecuencia se desencadena una dificultad en la capacidad de respuesta al estímulo sexual que lleva a la anorgasmia y la dispareunia.

En el tratamiento de la vaginitis atrófica se han incluido diferentes estrategias, clasificadas en no farmacológicas y farmacológicas; estas últimas se han dividido en no hormonales u hormonales. El estímulo de hábitos de vida saludables, abandonar el tabaquismo, moderar la ingesta de alcohol, evitar el sedentarismo, prevenir la obesidad mediante la práctica de ejercicio físico diario y procurar llevar una vida sexual activa, son las estrategias no farmacológicas recomendadas20-; la masturbación también ha demostrado que aumenta el flujo sanguíneo genital en mujeres menopáusicas, lo que puede ayudar a mantener la salud urogenital23.

Las estrategias farmacológicas no hormonales son los lubricantes e hidratantes vaginales, isoflavonas, vitaminas D y E, y otros diversos tratamientos alternativos complementarios homeopáticos24. Los lubricantes vaginales son eficaces para el alivio de la sequedad e irritación vaginal a corto plazo, pero deben aplicarse con frecuencia a fin de proporcionar un alivio permanente, y además requieren de una nueva aplicación antes del coito para disminuir lairritación durante la actividad sexual15. Los hidratantes vaginales proporcionan alivio a largo plazo de la sequedad vaginal25,26. Las isoflavonas locales producen cambios madurativos en la citología, generando un efecto beneficioso sobre la hidratación vaginal, recuperación del pH y mejoría de la elasticidad y el volumen del fluido vaginal27. A la vitamina D se la ha implicado en la regulación del crecimiento y diferenciación del epitelio escamoso poliestratificado de la vagina28; y se da un aumento en la lubricación vaginal con la Vitamina E29. Los beneficios del ácido hialurónico incluyen la restauración de la superficie de la mucosa vaginal, la adecuada hidratación y la protección contra el ambiente externo, así como la disminución en el envejecimiento fisiológico de los tejidos vulvares y vaginales30-.

La terapia estrogénica ha demostrado ser el tratamiento más efectivo33-35, y su uso tópico local es preferible a los medicamentos sistémicos cuando los síntomas vaginales son la única queja36,37; la elección de la terapia dependerá de la gravedad de los síntomas, la eficacia y seguridad del tratamiento para cada paciente, así como de sus preferencias38.

El uso del láser vaginal de CO2 fraccional ha demostrado que proporciona seguros y eficaces resultados de remodelación tisular en la vaginitis atrófica39,40.

Objetivos del estudio: Evaluar la mejoría de la vaginitis atrófica a mediano plazo en las pacientes sometidas a tratamiento médico con lubricante y comparar esta terapia con estriol, estrógenos conjugados equinos y ácido hialurónico.

* MD. Ginecología y Obstetricia. Universidad Militar Nueva Granada. Uroginecología, Vulvovaginoplastia y rejuvenecimiento vaginal con láser. Hospital San José/FUCS/Unicamp Brasil. Correo electrónico: espitiafranklin@hotmail.com
** Licenciatura en Física y Matemáticas, Maestría en Física, Universidad Tecnológica de Pereira (UTP)
*** Médico y cirujano. Universidad del Quindío. Hospitalaria Medicina Materno Fetal, Clínica La Sagrada Familia, Armenia, Quindío, Colombia.