En algunos casos las terapias estrogénicas están contraindicadas o se consideran de riesgo a largo plazo. Además, algunas mujeres no quieren recurrir a tratamientos hormonales. En estas situaciones, existen lubricantes y cremas hidrantantes vaginales para combatir la sequedad vaginal y los síntomas de atrofia genital23.
La Sociedad Norteamericana de Menopausia así como la Sociedad Española de Menopausia24 recomienda el uso de lubricantes y cremas hidratantes vaginales de forma regular como tratamiento para las mujeres que refieren sintomatología leve. Estos productos mejoran el coito y mantienen las secreciones vaginales disminuyendo la sequedad vaginal, aunque no revierten los cambios anatómicos en la mucosa25.
Los geles vaginales policarbofílicos crean una capa húmeda sobre el tejido vaginal. Hay un producto en forma de gel que contiene ácido hialurónico, liposomas de agua, fitoestrógenos derivados del Humus lupulus y vitamina E, cuya eficacia está sustentada por dos estudios clínicos. Administrado dos veces por semana, ha demostrado utilidad para el tratamiento de la atrofia vaginal en mujeres menopáusicas, además de mejorar la sequedad y restablecer el pH vaginal; en comparación con los estrógenos, no parece modificar la morfología vaginal.
Los liposomas son pequeñas microesferas recubiertas de una capa lipídica que almacenan agua en su interior para luego liberarla lentamente. De este modo garantizan la hidratación vaginal durante un periodo prolongado. Los liposomas pueden atravesar las membranas celulares, lo que les permite hidratar las capas más profundas del tejido vaginal.
El ácido hialurónico26 también aporta hidratación. Es capaz de acumular 1.000 veces su peso en agua y posteriormente liberarla.
Forma una película líquida que tiene como propiedades la protección, lubricación y regeneración tisular. La película protege el epitelio vaginal, pues permite la disminución de la irritación cutánea, mejora la lubricación y favorece la cicatrización. Los componentes vegetales naturales del extracto de lúpulo refuerzan la acción del ácido hialurónico al estabilizar y proteger la mucosa vaginal. También favorecen la regeneración del epitelio vaginal durante los síntomas de la menopausia.
La vitamina E es un antioxidante que protege las membranas celulares frente a los radicales libres nocivos derivados del tabaquismo, el estrés y el ejercicio físico intenso, entre otros7.
Otra opción es la administración de probióticos con lactobacilos como adyuvantes en el tratamiento de infección urogenital recurrente24, sea en forma de una cápsula de gel que se introduce en la vagina o en forma de pesario que contiene lactobacilos en forma sólida7.
Estos productos se consideran alternativas seguras y efectivas para el tratamiento de la atrofia genital en mujeres posmenopáusicas, sobre todo cuando la terapia hormonal está contraindicada6. La vaselina no es una buena opción para las vaginitis atróficas y se desaconseja cuando se usan preservativos, pues es incompatible con el látex26.
Fitoterapia
Aunque se han propuesto diversas terapias alternativas para el tratamiento de la atrofia, ninguna de ellas ha demostrado eficacia en ensayos aleatorizados y comparativos con placebo26.
Ni una dieta rica en soja ni la administración de genisteína oral (54 mg/día) han demostrado diferencias respecto a placebo en el estudio citológico27. Solo la administración de isoflavona gel ha demostrado aumentos en la capa superficial e intermedia del epitelio vaginal después de 12 semanas de tratamiento22. Otros productos de fitoterapia destinados al tratamiento de la vaginitis atrófica incluyen la brionia, el licopodio y la belladona. La infusión de ortiga (250 mL/día) rehidrata los tejidos vaginales y las raíces de Symphytum mejoran la lubricación en el momento del coito. Por su parte, la raíz de Angelica sinensis parece que mejora el grosor de la pared vaginal y la lubricación. Finalmente, otros productos naturales usados para este fin son la tintura de palma, la Dioscorea villosa, la camomila, la flor de caléndula y el té verde.
Otros tratamientos y novedades terapéuticas
La vitamina D promueve la diferenciación de los queratinocitos y también modula su proliferación en la epidermis. La vitamina E (en dosis de 100-600 UI diarias orales o mediante su administración tópica) alivia la sequedad y la irritación vaginal. La vitamina A también ha sido utilizada en pacientes menopáusicas con atrofia vaginal.
La diferenciación del epitelio escamoso es un proceso complejo, y cada paso se caracteriza por la expresión de genes específicos que incluyen diversas proteínas y las queratinas. Las cornifinas son una familia de precursores de las queratinas, y diversos estudios preliminares indican que los niveles de expresión de cornifinas cambian en estadios avanzados de malignidad del epitelio cervical. Así, las cornifinas podrían ser un buen marcador del estadio de malignidad en el tracto genital femenino28.
Una nueva posibilidad en el tratamiento de la atrofia vaginal consiste en la microablación fraccionada con láser CO2; se ha utilizado en regiones del cuerpo para producir nuevo colágeno y fibras elásticas y se ha documentado ex vivo el aumento de la vascularización posterior a la aplicación laser. Aunque los resultados actuales son prometedores, el mecanismo aún no está completamente claro2
La actividad sexual, incluida la masturbación, ayuda a mantener un epitelio vaginal sano, ya que preserva la elasticidad vaginal e impide la estenosis del introito. El beneficio de las relaciones sexuales no parece estar relacionado con los niveles de estrógenos, sino con los niveles de andrógenos y gonadotropinas, que mantendrían el epitelio vaginal en ausencia de los primeros. Sin embargo, el mecanismo de acción de estos factores no ha sido claramente establecido en algunos estudios observacionales30.
Conclusiones
- La utilización de estrógenos vaginales constituye el tratamiento de primera elección para la atrofia genital. La administración de una dosis baja de estrógenos en forma de anillos, comprimidos o cremas es igualmente efectiva para la sintomatología genitourinaria. Los niveles de evidencia de las distintas alternativas terapéuticas se recogen en la tabla 6.
Tabla 6. Niveles de evidencia de las distintas opciones de tratamiento de la atrofia vulvo-vaginal.
- Los síntomas urológicos no solo son debidos a la privación estrogénica, y aunque mejoran con los estrógenos tópicos, pueden ser menos resolutivos.
- Los niveles plasmáticos resultantes de la terapia local dependen de la dosis administrada; las dosis bajas no se asocian a efectos adversos sistémicos como el engrosamiento endometrial, por lo que no se recomienda el tratamiento concomitante con progestágenos.
- Actualmente, no existe evidencia sobre la seguridad de los tratamientos hormonales para combatir la atrofia genital en mujeres con antecedentes de cáncer de mama, aunque los tratamientos tópicos con una dosis ultrabaja de estrógenos parecen prometedores.
- Se debe garantizar una normativa que regule los criterios de tratamiento farmacológico y no farmacológico de la atrofia genital, así como las medidas que son clínicamente relevantes. El tratamiento debe ser individualizado, y los clínicos han de estar familiarizados con los trastornos de las mujeres posmenopáusicas y los tratamientos disponibles, incluida la salud sexual.
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