Actualidad Inmediata, Recomendaciones para el cuidado clínico de la mujer de mediana edad

North American Menopause Society. Parte II/III 

TEMAS CLÍNICOS

Disminución de la fertilidad

Puntos clave 

  1. La fertilidad disminuye con la edad, especialmente después de los 35 años de edad, o aproximadamente 15 años antes de la menopausia. Se han confirmado disminuciones relacionadas con la edad en estudios epidemiológicos, así como por la observación de disminución de las tasas de embarazo con la edad avanzada en los ciclos de inseminación artificial y de fecundación in vitro (FIV).
  1. La edad materna avanzada (más de 35 años) se asocia con aumento de los riesgos de aborto involuntario espontáneo (50% en 45 años de edad), anomalías cromosómicas en el feto, y otras complicaciones del embarazo incluyendo trabajo de parto prematura, mortalidad fetal y la necesidad de cesárea.
  1. La reserva ovárica disminuida se asocia con disminución de la calidad de los ovocitos, la cantidad de ovocitos y su capacidad para concebir. No hay prueba ideal única para la evaluación de la reserva ovárica. Solo hay varias opciones que incluyen mediciones de los niveles de FSH y estradiol en el día 3 del ciclo, la prueba de citrato de clomifeno, el recuento de folículos antrales por ecografía transvaginal, y los niveles de HAM.
  1. Cambios anatómicos relacionados con la edad tales como fibromas, enfermedad de las trompas, o endometriosis pueden contribuir a la disminución de la fertilidad con la edad avanzada.
  1. Para las mujeres con infertilidad debido a edad reproductiva avanzada, la hiperestimulación ovárica controlada con inseminación intrauterina y la fecundación in vitro pueden aumentar la probabilidad del embarazo. Para las mujeres con una disminución significativa de la reserva ovárica, FIV con donación de ovocitos y adopción son opciones para la construcción de la familia. Gestantes subrogadas pueden tenerse en cuenta en las mujeres en alto riesgo de resultados adversos durante el embarazo.
  1. El éxito del tratamiento de la infertilidad depende de la edad de la mujer, la reserva ovárica, la salud general, las indicaciones para el tratamiento y la modalidad de tratamiento utilizado, con tasas de éxito que disminuyen al aumentar la edad. 

Recomendaciones para la atención clínica 

  1. Las mujeres deben ser aconsejadas sobre el aumento del riesgo de infertilidad y resultados adversos del embarazo con el avance la edad. (Nivel II).
  1. El tratamiento de fertilidad de mujeres con sus propios ovocitos en general no se recomienda después de los 43 años a causa de la probabilidad extremadamente baja de un embarazo exitoso. Cualquier tratamiento de fertilidad, incluyendo FIV donantes de ovocitos, no es recomendado después de la edad de 50 años debido a unos mayores riesgos asociados con el embarazo. (Nivel II).
  1. El éxito de la donación de ovocitos de FIV en mujeres de 50 años y hasta principios de los 60 confirma que el embarazo es posible en las mujeres con un útero normal, independientemente de la edad o la ausencia de los ovocitos. (Nivel II).
  1. En las mujeres mayores que se someten a FIV con donación de ovocitos, se debe considerar seriamente la transferencia de un solo embrión por los riesgos asociados con los nacimientos múltiples. (Nivel II).
  1. Las mujeres de edad avanzada que consideren la ovodonación en el FIV deben ser aconsejadas sobre temas de crianza y preocupaciones de salud específicas a su edad y la edad y la salud de sus parejas. (Nivel II).

Sangrado uterino

Puntos clave 

  1. Aproximadamente el 90% de las mujeres experimentan 4 a 8 años de cambios del ciclo menstrual antes de la menopausia natural, que pueden incluir flujo más abundante de mayor duración, dando lugar a anemia, reducción de actividades (incluyendo sexo) y disminución en la calidad de vida.
  1. La perimenopausia temprana se caracteriza por alteraciones en el momento y en la regulación de la ovulación, mientras que a finales de la perimenopausia la característica es la disminución de la ovulación. La anovulación prolongada puede conducira la exposición a los estrógenos sin oposición, aumentando el riesgo de hiperplasia y cáncer de endometrio.
  1. Aproximadamente el 80% de las mujeres tratadas por sangrado menstrual severo no tienen patología anatómica. Además de la anovulación perimenopáusica, el sangrado irregular puede ser causado por anovulación asociada con anormalidades tiroideas, hiperprolactinemia o síndrome de ovario poliquístico. Las causas anatómicas de sangrado anormal uterino (AUB) incluyen pólipos, fibromas, endometritis, hiperplasia endometrial y cáncer.
  1. La evaluación de la UAB puede incluir los siguientes exámenes de laboratorio, que son pruebas basadas en la situación clínica: hemograma completo, prueba de embarazo, perfil de coagulación, panel de infección de transmisión sexual, pruebas de función hepática y niveles de la hormona estimulante de la tiroides, prolactina, hormona folículo-estimulante, estradiol, progesterona, testosterona, y sulfato de dehidroepiandrosterona. Dichos procedimientos pueden incluir la citología cervical, la ecografía transvaginal, sonohisterografía con infusión salina, histeroscopia oficinal, toma de muestras de endometrio de la oficina y dilatación y curetaje.
  1. El tratamiento médico es el menos invasivo y menos costoso para controlar el sangrado uterino abundante y/o irregular, aunque los efectos adversos y la pobre adherencia pueden limitar el éxito. Agentes no hormonales utilizados para manejar AUB incluyen antiinflamatorio no esteroideo, ácido tranexámico y desmopresina para las mujeres con un trastorno hemorrágico subyacente.
  1. Opciones hormonales para el manejo de AUB incluyen dosis bajas De anticonceptivos orales, progestágenos orales cíclicos, inyecciones de medroxiprogesterona de depósito, el sistema intrauterino de liberación de levonorgestrel y hormona liberadora de gonadotropina (GnRH). El uso de agonistas de la GnRH es limitado por su costo y porque ocasiona sofocos y pérdida de hueso. Anticonceptivos que contienen estrógenos en general no deben ser utilizados en mujeres con edades mayores de 35 años que fuman o en mujeres perimenopáusicas en mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.
  1. Las opciones quirúrgicas para el manejo de AUB incluyen técnicas de ablación, polipectomía, miomectomía e histerectomía. Aunque la ablación endometrial representa una intervención relativamente eficaz y segura, las mujeres deben ser informadas de que estos procedimientos pueden impedir el diagnóstico de cáncer de endometrio en el futuro debido a sangrado reducido, un signo temprano de cáncer, y la dificultad de tomar muestras del endometrio. Enfoques quirúrgicos mínimamente invasivos, entre ellos la histeroscopia y la laparoscopia, son a menudo una opción. 

Recomendaciones para cuidado clínico

  1. El embarazo debe ser excluido de cualquier actividad sexual en mujeres en edad reproductiva que se presentan con AUB. (Nivel I).
  1. Las mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas con AUB y sangrado requieren una amplia evaluación. (Nivel I).
  1. Una vez que la patología se ha excluido, el manejo de AUB puede ser médico (hormonal y/o no hormonal), y el manejo quirúrgico debe individualizarse en preferencias personales, la necesidad de anticoncepción, el estado de la menopausia, los problemas médicos subyacentes, y el grado de sangrado y su impacto en la salud de la mujer y en su calidad de vida. (Nivel II).

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