Terapia hormonal sistémica y local 

La terapia estrogénica es la más efectiva para las mujeres que presentan sintomatología moderada- severa derivada de la atrofia vaginal. Hasta la década de los noventa la terapia hormonal sustitutiva era de elección para el tratamiento de la atrofia genital, pero más tarde sus indicaciones quedaron limitadas a la sintomatología climatérica severa, debido a sus posibles efectos secundarios9.

Los estrógenos revierten los cambios anatómicos propios de la atrofia, disminuyen el pH y la sequedad vaginal, revascularizan el epitelio, e incrementan las secreciones vaginales y el número de células superficiales en la citología. Así, restauran la flora vaginal normal y reducen la frecuencia de las infecciones vaginales y del tracto urinario10.

Existen diversas vías de administración de terapia estrogénica, tanto sistémicas (vía oral, transdérmica en forma de parches o geles, implantes cutáneos) como locales (óvulos, supositorios, cremas, anillos)17. Diversas revisiones muestran que todas las rutas son igualmente efectivas para el tratamiento de la atrofia vaginal, dependiendo la elección de una u otra vía de las preferencias y el perfil de la paciente11.

La dosis y la duración del tratamiento deben ser una decisión individualizada en función de la sintomatología. La bibliografía indica que las dosis bajas o incluso ultrabajas de terapia hormonal sustitutiva garantizan la eficacia terapéutica minimizando los efectos adversos. Se acepta que una dosis baja es menos de 50 mcg por aplicación vía vaginal24. Se recomienda usar la mínima dosis efectiva, que logre el máximo efecto terapéutico con el mínimo número de efectos secundarios (tabla 5).

Tabla 5. Dosis de preparados estrogénicos de la terapia hormonal sustitutiva

Con la administración local de estrógenos, el grado de absorción sistémico es inicialmente bajo debido al epitelio atrófico, pero se incrementa al aumentar la vascularización por el efecto estrogénico. Las dosis bajas de estrógenos se asocian a un menor grado de efectos sistémicos, como tensión mamaria, spotting (oligometrorragia) o estimulación del endometrio. Sin embargo, las bajas dosis de estrógenos locales recomendadas para el tratamiento de la atrofia vaginal no alcanzan valores suficientes para paliar la sintomatología vasomotora o prevenir la pérdida de masa ósea posmenopáusica2. La combinación del tratamiento hormonal oral con el local puede ser útil en algunos casos. Por ejemplo, las mujeres en tratamiento con dosis ultrabajas de estrógenos  (parche de 14 μg o 0,5 mg de estradiol oral) para los síntomas vasomotores pueden experimentar síntomas de atrofia vaginal; en estas pacientes deberían pautarse estrógenos locales adicionales.

Como se ha señalado, existen múltiples preparados de estrógenos en el mercado. Un metaanálisis que estudió la eficacia de la vía oral y la vaginal concluyó que todas las presentaciones son igualmente efectivas para paliar la sintomatología de la vaginitis atrófica12.

El gel transdérmico de estradiol, que supone un aporte de 0,125 mg de estradiol diario con una dosis de 0,87 g/día, es un ejemplo de dosis ultrabaja: es la mínima dosis efectiva para el tratamiento de los síntomas vasomotores y la atrofia vulvovaginal en las mujeres posmenopáusicas13.

Los parches transdérmicos consiguen una absorción de hormonas (estrógenos y/o progesterona) estable y prolongada; estas están contenidas en un adhesivo con una capa sensible a la presión14. Un parche de 14 μg/día tiene un efecto sobre el pH vaginal y los índices de maduración similar al del anillo vaginal de 7,5 μg/día. Tras 2 años de tratamiento con 14 μg/día de estradiol (sin oposición con progestágenos o placebo), las tasas de hiperplasia o proliferación endometrial y de sangrados vaginales irregulares fueron similares15.

Speroff16 observó que el anillo de estrógenos mejoraba la sequedad vaginal y la dispareunia, así como la disfunción sexual evaluada mediante el Greene Climacteric Questionnaire. Los anillos vaginales de estrógenos comercializados en Estados Unidos para tratar los síntomas climatéricos (tanto locales como sistémicos) proporcionan unos niveles plasmáticos de estrógenos de 40,6 pg/mL para la dosis de 0,05 mg y de 76 pg/mL para la de 0,1 mg.

Además existen comprimidos de estrógenos vaginales de diversas dosis, desde 10 hasta 25 μg de estradiol, que se administran diariamente durante 2 semanas y luego 2 veces por semana. Los niveles plasmáticos de estradiol se incrementan ligeramente con este tratamiento, pero sin sobrepasar los niveles normales en la posmenopausia.

Otra opción son las cremas vaginales, que se ponen en la vagina mediante un aplicador. Las dosis recomendadas se sitúan en los 0,3-0,5 g de estrógenos conjugados o estradiol cristalizado (equivalen a 30-50 μg de estradiol), que modifican la citología y no incrementan los estrógenos plasmáticos sustancialmente. La dosis de 2 g, indicada para mujeres con sintomatología severa, sí eleva los niveles plasmáticos de estrógenos, por lo que no se recomienda su uso de forma prolongada. Los hombres expuestos a cremas vaginales de estrógenos durante las relaciones sexuales los absorben, pero no de forma clínicamente significativa13.

Con la administración local de estrógenos en una dosis baja no parece necesaria la administración concomitante de progestágenos para evitar la hiperplasia endometrial.18 Todas las formas de administración local han sido evaluadas midiendo la línea endometrial mediante ecografía14. Un estudio sobre mujeres tratadas con 0,3 mg de estrógenos conjugados locales detectó un caso de hiperplasia endometrial mediante biopsia20, lo que sugiere que hay que ser cautos con la administración de estos tratamientos hormonales. Sin embargo, con preparados de dosis estándar, aunque administrados por vía vaginal (4 g de crema equivalen a 0,625 mg de estrógenos conjugados), los estrógenos plasmáticos se elevan hasta 500 pg/mL, disminuyendo la concentración de gonadotropinas e induciendo una alteración endometrial. En estos casos es necesario añadir progestágenos para prevenir la hiperplasia de endometrio en mujeres no histerectomizadas2.

Promestrieno 

Es un dietil-eter del estradiol que se encuentra disponible como terapia local en Europa; las formulaciones utilizadas con mayor frecuencia son semisólidas (crema y óvulos vaginales). En estudios clínicos no ha mostrado tener efectos estrogénicos sistémicos, es efectivo en el alivio de los síntomas de la atrofia vaginal con mínimos efectos adversos.19 Debido a su escasa absorción vaginal puede ser una opción terapéutica de primera línea en aquellas pacientes que no necesitan los efectos sistémicos de los estrógenos, particularmente en aquellas que tienen cáncer sintomático24.

Tibolona 

Es un esteroide sintético con propiedades estrogénicas, progestagénicas y androgénicas. Sus efectos se deben a la actividad de sus metabolitos en varios tejidos. Tiene un mecanismo de acción tejido-específico: en el hueso y en la mucosa vaginal produce un efecto estrogénico y en el tejido endometrial funciona como un progestágeno, sin efecto estrogénico, mientras que en el sistema nervioso central y en el hígado funciona como andrógeno. En la mama, inhibe la conversión de sulfato de estrona a estradiol.

La tibolona reduce de forma significativa los síntomas vasomotores y la atrofia genital. Sus propiedades estrógeno-androgénicas proporcionan una mejora en la función sexual de las mujeres posmenopáusicas, y se ha observado un aumento del flujo sanguíneo vaginal en la respuesta a fantasías eróticas, lo que sugiere un doble mecanismo de acción en la respuesta sexual femenina. La bibliografía revela que, en comparación con placebo, la tibolona produce una reducción significativa de los síntomas urinarios como la nicturia y la urgencia miccional20.

Ospemifeno 

Es un modulador selectivo del receptor de estrógenos (MSRE) aprobado en el 2013 por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de la dispareunia moderada a severa causada por la atrofia vulvovaginal. Sus efectos se deben a la unión del receptor de estrógenos. Evaluaciones histológicas revelan aumento del grosor, mucificación y vacuolización del epitelio vaginal; se ha observado cambios en el endometrio (entre 0,4 y 0,7 mm a las doce semanas) y no se ha reportado hiperplasia, cáncer de endometrio o cambios en la cavidad uterina. Además los datos disponibles sugieren efectos de quimioprevención en el cáncer de mama así como reducción en el recambio óseo. Los efectos adversos son bochornos (7,5 vs. 2,5%), espasmos musculares (3,2 vs. 0,9%) y riesgo potencial de eventos trombóticos21,22.