Artículo de revisión, Síndrome genitourinario de la menopausia

Revisión

LUIS CLAUDIO ERICK HERNÁNDEZ ANGELES*, CAMIL CASTELO-BRANCO**

Resumen

El término atrofia vulvogenital o vaginitis atrófica ha sido considerado por muchos inexacto para describir los síntomas asociados a la menopausia, como cambios en la vagina, la vulva y el tracto urinario inferior, asociados a la deficiencia de estrógenos. La palabra atrofia tiene connotaciones negativas en las mujeres de edad mediana. En el 2014 la International Society for the Study of Women‘s Sexual Health (ISSWSH) y la North American Menopause Society (NAMS) formalmente aprobaron la nueva terminología –Síndrome Genitourinario de la Menopausia– y la definieron como un conjunto de síntomas y signos asociados a la disminución de estrógenos y otros esteroides sexuales que involucran cambios en los labios mayores y menores, el clítoris, el vestíbulo, el introito, la vagina, la uretra y la vejiga. En el presente trabajo hicimos una revisión de la bibliografía que brinda conceptos actuales relacionados a la evolución, los factores de riesgo y los métodos diagnósticos, así como diferentes opciones de tratamiento.

Palabras clave: Síndrome genitourinario de la menopausia, vaginitis atrófica, menopausia, atrofia vulvovaginal.

Abstract

The terms vulvovaginal atrophy and atrophic vaginitis have been considered by many to be inexact for describing the range of menopausal symtoms associated with physical changes of the vagina, vulva and lower urinary tract associated with estrogen deficiency. Furthemore, the word atrophy, has negative connotations for midlife women. In 2014 the Board of Directors of the International Society for the Study of Women’s Sexual Health (ISSWSH) and the Board of The North American Menopause Society (NAMS) formally endorsed the new terminology –genitourinary syndrome of menopause – and is defined as a collection of symptoms and signs associated with a decrease in estrogen and other sex steroids involving changes to the labia major/minoría, clítoris, vestibule/introitus, vagina, urethra and bladder. In this work we made a bibliographic review that brings up concepts related to its evolution, risk factors, diagnostic methods and different treatment options.

Keywords: Genitourinary Syndrome of Menopause, Atrophic vaginitis, Menopause, Vulvovaginal atrophy.

Introducción

Debido a la privación estrogénica, la menopausia conlleva la aparición de una serie de síntomas, como alteraciones menstruales, sofocos, sudoración nocturna, insomnio y síntomas urogenitales. Estos últimos los sufren más del 50% de las mujeres posmenopáusicas, aunque también pueden aparecer en mujeres de cualquier edad con una deficiencia transitoria o definitiva de la función ovárica y, de forma fisiológica, durante el posparto o la lactancia; asimismo, pueden afectar a mujeres con antecedente de ooforectomía quirúrgica o en tratamiento con fármacos de efecto antiestrogénico indicados por la presencia de miomas, endometriosis o cáncer de mama.

La Sociedad Internacional para el Estudio de la Salud Sexual de la Mujer (ISSWSH) y la Sociedad Norteamericana de Menopausia (NAMS) definieron en 2014 el término Síndrome Genitourinario de la Menopausia (SGM) como un conjunto de signos y síntomas asociados a la disminución de estrógenos y otros esteroides sexuales que conlleva cambios en labios mayores/menores, clítoris, vestíbulo/ introito, vagina, uretra y vejiga e incluye la aparición de sequedad vaginal, sensación de quemazón e irritación, falta de lubricación, incomodidad, y síntomas urinarios como urgencia, disuria e infecciones urinarias recurrentes1.

La vaginitis atrófica se define como un adelgazamiento y una pérdida de elasticidad del epitelio vaginal que puede causar prurito, sequedad, sangrado, leucorrea, dispareunia y signos inflamatorios. Los cambios del epitelio atrófico predisponen a sufrir infecciones vaginales que exacerban la sintomatología, y contribuyen a la disfunción sexual, afectando así de forma negativa a la calidad de vida. La dispareunia disminuye el deseo sexual, la frecuencia coital y, consecuentemente, la lubricación vaginal.

Los síntomas vasomotores mejoran con el tiempo, pero los síntomas urogenitales tienden a empeorar por la deficiencia continuada de estrógenos. La vagina, la vulva, la uretra y el trígono tienen receptores estrogénicos, por lo que la terapia de sustitución hormonal es el tratamiento de elección. Sin embargo, a pesar de la elevada prevalencia de la  atrofia genitourinaria entre las mujeres, solo una cuarta parte de ellas consultan en busca de atención médica. Influencias culturales, religiosas y sociales modulan estos porcentajes, así como la creencia de que estos síntomas son los esperables y normales en esta etapa de la vida2.

La terapia hormonal disminuye el pH vaginal, aumenta la revascularización del epitelio vaginal e incrementa el número de células superficiales, revirtiendo la atrofia. Aunque su eficacia ha sido demostrada, la terapia hormonal sustitutiva está contraindicada en algunas pacientes y no es aceptada por otras. Existen diversas alternativas, como tratamientos homeopáticos, fitoterapia, lubricantes o hidratantes vaginales, que pueden contribuir a mejorar los síntomas.

Etiología y factores de riesgo 

El estradiol es el estrógeno circulante predominante en mujeres premenopáusicas, y es producido por los folículos ováricos a partir de la aromatización de la androstendiona a estrona, y posteriormente, de la conversión de esta en estradiol. La concentración de estradiol se sitúa en los 40-60 pg/mL al inicio de la fase folicular, alcanza picos de 200-600 pg/mL durante la ovulación y decae hasta 100 pg/mL durante el inicio de la fase lútea, alcanza un nuevo pico de 200 pg/mL en la fase lútea media y decrece de nuevo hasta 30-50 pg/mL antes de la menstruación. Durante la menopausia, existe una reducción drástica de la producción de estrógenos, cuya concentración disminuye hasta un 95%2.

Existen receptores estrogénicos en la vulva, la vagina y los músculos del suelo pélvico3. El número de receptores estrogénicos en la mucosa vaginal disminuye después de la menopausia; sin embargo, estos receptores nunca desaparecen y, en respuesta a los estrógenos exógenos, su número retorna a concentraciones normales4.

Entre sus múltiples efectos, los estrógenos que actúan sobre los receptores en la vulva y la vagina mantienen el colágeno del epitelio, conservando su grosor y elasticidad; a su vez, mantienen los mucopolisacáridos y el ácido hialurónico, que son responsables de la superficie epitelial; por último, mantienen el flujo sanguíneo vaginal óptimo. La disminución de estrógenos debilita las tight junctions (uniones oclusivas) intercelulares del epitelio vaginal y cervical, e incrementa la resistencia del espacio lateral intercelular. Esto explicaría el descenso de la permeabilidad, que ocasiona una disminución de la lubricación del tracto genital inferior en mujeres posmenopáusicas. Las secreciones vaginales se reducen desde 4 g/4 h a 1,7 g/4 h5.

Por todo ello en la vaginitis atrófica el epiteliose vuelve seco y poco elástico causando inflamación, sangrado, prurito y dispareunia; el canal vaginal se estrecha y se hace poco distensible; la piel de la vulva se adelgaza, los labios menores se fusionan, y el clítoris, el útero y los ovarios reducen su tamaño (fotografías 1 y 2).

Fotografía 1. Imagen que muestra atrofia vulvogenital, sequedad, palidez y brillo.

Fotografía 2. Imagen que muestra atrofia vulvogenital, sequedad, palidez y brillo.

La menopausia es la causa principal de vaginitis atrófica. Cualquier condición que provoque un estado hipoestrogénico puede ocasionar atrofia vaginal. Algunos ejemplos serían la ooforectomía bilateral; el fallo ovárico prematuro; la quimioterapia, la radioterapia o la embolización de arterias uterinas (que pueden producir fallo ovárico, temporal o permanente); el uso de medicación con efecto antiestrogénico como tamoxifeno, danazol, medroxiprogesterona, leuprolida o nafarelina; la reducción de la producción estrogénica en el posparto y durante la lactancia, y la hiperprolactinemia de causa hipotalámica-hipofisaria, con una disminución secundaria de la producción de estrógenos ováricos6.

Como factores moduladores, figuran el hábito tabáquico, la nuliparidad vaginal, la cirugía vaginal previa y el cese de la actividad coital, ya que la actividad sexual ayuda a preservar el epitelio vaginal y previene la contractura y la rigidez.

* Hospital Ginecoobstetricia Número 4 «Luis Castelazo Ayala». Instituto Mexicano del Seguro Social. México DF. Hospital Ginecoobstetricia
Número 4 «Luis Castelazo Ayala». Instituto Mexicano del Seguro Social. México DF. Correo electrónico: luisclaudioer@hotmail.com
** Institut Clínic of Gynecology, Obstetrics and Neonatology, Hospital Clínic-Institut d´Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer
(IDIBAPS), Faculty of Medicine-University of Barcelona, Barcelona, Spain.